備戰(zhàn)2009年醫(yī)師考試：臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試99題答案

　　第61題

　　試題答案：B

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)9：甲狀腺結(jié)節(jié)的鑒別診斷;

　　1.病史

　　兒童期出現(xiàn)的甲狀腺結(jié)節(jié)50%為惡性;男性，特別是年輕男性的單個(gè)結(jié)節(jié)，也應(yīng)警惕惡性的可能;過去甲狀腺正常，突然發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)，且短期內(nèi)發(fā)展迅速，惡性的可能性大，平時(shí)忽略的乳頭狀囊性腺瘤，由于囊內(nèi)出血，短期內(nèi)瘤體也可迅速增大，但這種病人常有重體力勞動(dòng)或劇烈咳嗽史，且病變局部有脹痛。

　　2.體檢

　　多個(gè)結(jié)節(jié)多為良性病變，單個(gè)孤立結(jié)節(jié)應(yīng)考慮甲狀腺腺瘤或甲狀腺腺癌。腺瘤表面光滑，質(zhì)地較軟，吞咽時(shí)活動(dòng)度大;腺癌表面不光滑，質(zhì)地較硬，吞咽時(shí)活動(dòng)度小或不活動(dòng)，發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)同側(cè)頸部常有腫大淋巴結(jié)。

　　3.放射性核素掃描

　　行放射性131Ⅰ掃描時(shí)，將結(jié)節(jié)的放射性密度與周圍正常甲狀腺組織的放射性密度進(jìn)行比較：密度較正常增高者為熱結(jié)節(jié)，與正常相等者為溫結(jié)節(jié)，較正常減弱者為涼結(jié)節(jié)，完全缺如者為冷結(jié)節(jié)。甲狀腺癌均為冷結(jié)節(jié)，邊緣一般較模糊;結(jié)節(jié)性甲狀腺腫囊性變時(shí)也可表現(xiàn)為冷結(jié)節(jié)，但邊緣多較清晰;甲狀腺腺瘤可表現(xiàn)為溫結(jié)節(jié)、冷結(jié)節(jié)或涼結(jié)節(jié)，邊緣清晰或模糊;熱結(jié)節(jié)多為高功能腺瘤，一般不惡變。

　　4.其他影像學(xué)檢查

　　B超檢查可鑒別結(jié)節(jié)是囊性或?qū)嵭裕瑢?shí)性結(jié)節(jié)并回聲不均勻，邊界不清楚，惡性可能大;CT檢查常用于甲狀腺癌轉(zhuǎn)移灶的發(fā)現(xiàn)、定位，并判斷甲狀腺與周圍組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系。

　　5.細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查

　　甲狀腺癌診斷正確率達(dá)80%以上。

　　第62題

　　試題答案：A

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)1：乳房檢查;

　　1.乳房視診的主要內(nèi)容及意義

　　(1)一般觀察注意雙側(cè)乳房是否對稱，有無局限性隆起，如果存在提示有病變存在;有無局限性凹陷，即酒窩征，如果出現(xiàn)則提示癌腫或脂肪壞死累及Cooper韌帶;有無淺靜脈擴(kuò)張，如果存在是單側(cè)的，多為惡性腫瘤的征象，若為雙側(cè)則多因妊娠、哺乳或頸根部靜脈受壓引起。

　　(2)乳頭：正常乳頭應(yīng)對稱，指向前方并略向下。高低不一，偏向一側(cè)常因癌腫所致。乳頭內(nèi)陷應(yīng)區(qū)分是先天性還是癌腫性。乳頭皸裂可因嬰兒咬破或強(qiáng)力吸吮出現(xiàn)，若同時(shí)合并炎性滲出應(yīng)警惕濕疹樣癌。

　　(3)乳房皮膚：紅、腫、熱、痛多因炎癥引起，大范圍發(fā)紅充血伴水腫應(yīng)警惕炎性乳癌。注意有無桔皮樣變，此為癌腫侵及淺淋巴管堵塞的結(jié)果。

　　2.乳房捫診的方法

　　病人取坐位或臥位，檢查者應(yīng)在病人側(cè)面，手指并攏用掌面捫，可用左手托乳房，右手捫乳房，檢查順序?yàn)槿榉客馍?包括角狀突出)、外下、內(nèi)下、內(nèi)上、中央(乳頭、乳暈)各區(qū)，最后捫查區(qū)域淋巴結(jié)。注意不要用手抓捏乳房。捫診腋窩的正確方法：(以檢查左側(cè)為例)面對病人，將其左上肢放松置于檢查者左前臂上，以右手指掌面輕而穩(wěn)的滑動(dòng)檢查腋頂、胸壁、胸大肌旁。

　　3.腋窩淋巴結(jié)的分組：中央組、胸肌組、肩胛下組和鎖骨下組。

　　4.乳頭溢液的病因

　　(1)血性溢液多見于乳管內(nèi)乳頭狀瘤，少數(shù)見于導(dǎo)管內(nèi)癌;

　　(2)棕褐色溢液多見于有乳管阻塞的乳管內(nèi)乳頭狀瘤或有上皮增生的乳頭狀瘤體形成的乳腺囊性增生病，偶爾見于乳腺癌;

　　(3)黃色或黃綠色溢液常見于乳腺囊性增生病，偶爾見于乳腺癌;

　　(4)漿液性無色溢液可見于乳腺囊性增生病、早期妊娠或正常月經(jīng)期;

　　(5)乳樣溢液多見于停止哺乳后，如合并閉經(jīng)，常提示垂體腺功能亢進(jìn);

　　(6)服用雌激素、避孕藥可導(dǎo)致雙側(cè)乳腺行經(jīng)前漿液性溢液。乳頭溢液應(yīng)常規(guī)涂片行細(xì)胞學(xué)檢查。

　　5.常用的乳房特殊檢查方法

　　(1)乳房X線檢查：①鉬靶X線攝影，便于區(qū)別乳房內(nèi)各種密度的組織，清晰地觀察其形態(tài)和結(jié)構(gòu)。惡性病變在鉬靶X線攝影的表現(xiàn)為不規(guī)則或呈分葉狀塊影，中心區(qū)密度增高邊緣有毛刺狀，鈣化影多細(xì)小而密集，并可見于腫瘤范圍以外的組織中，有時(shí)可見增粗的血管影，周圍組織扭曲變形，鄰近皮膚可有增厚凹陷;②干板靜電攝影，具有“邊緣增強(qiáng)效應(yīng)”而產(chǎn)生明顯浮雕感，影像對比性強(qiáng)。以上兩種方法當(dāng)前廣泛應(yīng)用于普查工作;③導(dǎo)管內(nèi)造影術(shù)，主要用于乳頭溢液的病因和定位檢查。

　　(2)其他物理檢查：①近紅外線掃描;②B超;③液晶溫度乳房圖像;④CT;⑤MRI.

　　(3)活組織病理檢查：為迄今確定腫塊性質(zhì)的最可靠方法，包括腫塊整塊切除送病理和細(xì)針吸取活組織細(xì)胞學(xué)檢查，前者對懷疑乳癌應(yīng)在做根治術(shù)準(zhǔn)備的同時(shí)整塊切除送快速病理。

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)5：乳癌的臨床表現(xiàn);

　　1.最多見于乳房外上象限(45%～50%)，其次是乳頭、乳暈(16%～20%)、內(nèi)上象限(13%～16%)。

　　2.早期表現(xiàn)：患側(cè)乳房發(fā)現(xiàn)無癥狀的單發(fā)腫塊，腫塊質(zhì)硬、不光滑、與周圍組織界限不很清楚、活動(dòng)度小，腋窩無可有散在的小的淋巴結(jié)。

　　3.進(jìn)展期：可出現(xiàn)乳房外形改變，皮膚凹陷(酒窩征)，乳頭內(nèi)陷或偏向癌腫方向，進(jìn)一步加重則會出現(xiàn)局部“桔皮樣”變，癌腫凸出。腋窩淋巴結(jié)腫大，質(zhì)硬、可活動(dòng)，甚至數(shù)目增多、粘連成團(tuán)，與皮膚或深部組織粘連著。

　　4.晚期：癌腫固定，大片皮膚出現(xiàn)堅(jiān)硬結(jié)節(jié)并融合成鎧甲狀，有的破潰形成伴惡臭出血的潰瘍或呈菜花狀翻出�；紓�(cè)上肢水腫、鎖骨上淋巴結(jié)腫大、質(zhì)硬。或出現(xiàn)肺、肝、骨轉(zhuǎn)移癥狀。

　　5.特殊形式乳癌

　　(1)炎性乳癌：多見年輕、妊娠期、哺乳期女性，惡性程度較高，病情進(jìn)展快，整個(gè)乳房增大、紅腫、充血、水腫、發(fā)熱、質(zhì)硬而無明顯腫塊，常累及對側(cè)乳房;

　　(2)濕疹樣癌(Paget病)：惡性程度低，發(fā)展慢。初發(fā)癥狀是乳頭刺癢、灼痛，隨后出現(xiàn)慢性濕疹性病變，乳頭乳暈的皮膚發(fā)紅、糜爛、潮濕，有時(shí)覆蓋著黃褐色的鱗屑樣痂皮病變。繼續(xù)發(fā)展則乳頭內(nèi)陷、破損。