備戰(zhàn)2009年醫(yī)師考試：臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試99題答案

　　第63題

　　試題答案：D

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)4：化膿性關(guān)節(jié)炎;

　　化膿性關(guān)節(jié)炎為關(guān)節(jié)內(nèi)化膿性感染，多見(jiàn)于兒童，好發(fā)與髖、膝關(guān)節(jié)。其病理過(guò)程可分為：漿液性滲出期;漿液纖維素性滲出期;膿性滲出期。

　　1.診斷

　　化膿性關(guān)節(jié)炎根據(jù)全身與局部癥狀和體征，一般不難診斷X線表現(xiàn)出現(xiàn)較遲，不能作為診斷依據(jù)。根據(jù)穿刺和關(guān)節(jié)液檢查對(duì)早期診斷很有價(jià)值，應(yīng)作白細(xì)胞計(jì)數(shù)、分類、涂片染色找病菌。化膿性關(guān)節(jié)炎通常需與關(guān)節(jié)結(jié)核、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)等作鑒別診斷。

　　2.治療

　　(1)早期足量全身使用抗生素：原則同急性骨髓炎。

　　(2)關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射抗生素：每天作一次關(guān)節(jié)穿刺，抽出關(guān)節(jié)液后，注入抗生素。如果抽出液逐漸變清，而局部癥狀和體征緩解，說(shuō)明治療有效，可繼續(xù)使用，直至關(guān)節(jié)積液消失，體溫正常。如果抽出液變得更為混濁，甚至成為膿性，應(yīng)采用灌洗療法或切開(kāi)引流。

　　(3)關(guān)節(jié)腔灌洗：適用與表淺的大關(guān)節(jié)。如膝關(guān)節(jié)，先在膝關(guān)節(jié)兩側(cè)穿刺，經(jīng)穿刺套管放入兩根管子，一根為灌注管，另一根為引流管。

　　(4)關(guān)節(jié)切開(kāi)引流：適用較深的大關(guān)節(jié)，穿刺插管難以成功的部位，如髖關(guān)節(jié)，應(yīng)該及時(shí)切開(kāi)引流術(shù)。

　　(5)功能鍛煉：為防止關(guān)節(jié)內(nèi)粘連，盡可能保留關(guān)節(jié)功能，可作持續(xù)關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)(CPM)，一般在3周后即鼓勵(lì)病人作主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，如缺乏持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)裝置，可將患肢用皮牽引或石膏固定，以防止或糾正關(guān)節(jié)攣縮。

　　(6)擇期手術(shù)矯形：晚期病例例如關(guān)節(jié)強(qiáng)直于非功能位或陳舊性病理性脫位者，可行手術(shù)矯形。

　　第64題

　　試題答案：D

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)3：骨巨細(xì)胞瘤的病理、臨床表現(xiàn)及X線特征;

　　骨巨細(xì)胞瘤是起源與松質(zhì)骨的溶骨性腫瘤，屬淺在惡性，有時(shí)可能為明顯惡性，多見(jiàn)于年輕成人。骨巨細(xì)胞瘤的主要細(xì)胞為多核巨細(xì)胞(破骨細(xì)胞)和基質(zhì)細(xì)胞。其病理上可分為三級(jí)。Ⅰ級(jí)：基質(zhì)細(xì)胞正常，有大量多核巨細(xì)胞;Ⅱ級(jí)：基質(zhì)細(xì)胞較多，多核巨細(xì)胞數(shù)量減少，有向惡性轉(zhuǎn)化趨勢(shì);Ⅲ級(jí)：以基質(zhì)細(xì)胞為主，多核巨細(xì)胞數(shù)量很少，并有明顯肉瘤證據(jù)。臨床表現(xiàn)為局部疼痛，其嚴(yán)重性與腫瘤的生長(zhǎng)速度有關(guān)，若侵及關(guān)節(jié)軟骨，可影響關(guān)節(jié)功能。X線表現(xiàn)可有不同的形態(tài)，主要表現(xiàn)為病灶在骨端，局部有骨破壞，骨端膨脹，呈肥皂泡樣改變;如骨皮質(zhì)破壞，可侵入軟組織。

　　第65題

　　試題答案：B

　　試題解析：

　　CT是顱腦外傷后的首選檢查方法，MRI檢查對(duì)于急性外傷的診斷不如CT.

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)2：小腦幕切跡疝;

　　1.解剖學(xué)基礎(chǔ)

　　當(dāng)由于某種或某些原因?qū)е乱粋?cè)幕上腔壓力超過(guò)幕下腔壓力達(dá)到一定程度時(shí)，顳葉內(nèi)側(cè)面海馬和鉤回在壓力差的驅(qū)使下嵌入到中腦和小腦幕切跡之間的間隙內(nèi)，壓迫切跡內(nèi)的中腦、動(dòng)眼神經(jīng)、大腦后動(dòng)脈和中腦導(dǎo)師水管，由此產(chǎn)生一系列臨床癥狀、體征和后果，稱之為小腦幕切跡疝，或顳葉鉤回疝。大腦腳下位于中腦腹側(cè)面，主要由錐體束組成。此束由大腦中央前回的大椎體細(xì)胞發(fā)出纖維經(jīng)內(nèi)囊下行至腦干的腹側(cè)，大部分纖維在延髓的錐體交叉至對(duì)側(cè)，支配對(duì)側(cè)的肢體隨意運(yùn)動(dòng)。動(dòng)眼神經(jīng)支配眼內(nèi)肌(瞳孔括約肌司瞳孔收縮)和眼外肌(除外直肌和上斜肌以外的所有眼外肌)，故小腦幕切跡疝發(fā)生后，壓迫同側(cè)大腦腳和動(dòng)眼神經(jīng)，造成同側(cè)瞳孔散大、對(duì)側(cè)肢體上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓癥狀和全征。中腦急性受壓，發(fā)生變形、水腫、缺血，甚至出血，腦干內(nèi)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)受損，產(chǎn)生不同程度的意識(shí)障礙。中腦導(dǎo)師水管受壓，發(fā)生急性腦積水。大腦后動(dòng)脈狹窄，其供血區(qū)域發(fā)生梗死。

　　2.臨床表現(xiàn)

　　小腦幕切跡疝的臨床表現(xiàn)包括在顱內(nèi)壓增高的背景下出現(xiàn)進(jìn)行性意識(shí)障礙、一側(cè)瞳孔先是刺激性縮小，旋即散大，對(duì)光反應(yīng)由遲鈍到消失。對(duì)側(cè)錐體束征陽(yáng)性：對(duì)側(cè)肢體偏癱，淺反射(腹壁反射、提睪反射)減弱或消失，深反射(膝腱反射)亢進(jìn)，病理反射出現(xiàn)(Babinski等反射)。

　　(1)顱內(nèi)壓增高：劇烈頭痛、頻繁嘔吐。

　　(2)意識(shí)障礙：顱內(nèi)壓增高失代償以后，病人意識(shí)進(jìn)行性，安靜轉(zhuǎn)為煩躁不安，進(jìn)而轉(zhuǎn)為嗑睡、淺昏迷，晚期出現(xiàn)深昏迷。

　　(3)瞳孔改變：瞳孔兩側(cè)不等大�；紓�(cè)先是對(duì)光反應(yīng)遲鈍，一過(guò)性縮小(最初動(dòng)眼神經(jīng)受到刺激)，旋即麻痹而表現(xiàn)為對(duì)光反應(yīng)消失，瞳孔散大，此外，還有患側(cè)上瞼下垂、眼球外斜。如腦疝繼續(xù)發(fā)展，最終雙側(cè)瞳孔散

　　大，對(duì)光反應(yīng)消失。

　　(4)肢體運(yùn)動(dòng)障礙：多數(shù)發(fā)生在對(duì)側(cè)。肢體自主活動(dòng)減少或消失，出現(xiàn)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓的體征：對(duì)側(cè)肌力減退