2014中西醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師內(nèi)科學(xué)精講：心肌梗死

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　　心肌梗死

　　西 醫(yī)：

　　一、西醫(yī)病因和發(fā)病機(jī)制

　　絕大多數(shù)心肌梗死的病因是冠狀動脈粥樣硬化。

　　二、臨床表現(xiàn)

　　1.誘因 ：寒冷、飽餐、重體力活動、情緒過分激動、血壓劇升或用力大便以及休克、脫水、出血、外科手術(shù)或嚴(yán)重心律失常等為常見誘因。

　　2.癥狀

　　(1)疼痛是最常見的起始癥狀 。典型的疼痛部位和性質(zhì)與心絞痛相似，但疼痛更劇烈。

　　(2)心律失常 見于75%～95%的患者，以發(fā)病24小時(shí)內(nèi)最多見，可伴心悸、乏力、頭暈、暈厥等癥狀。

　　(3)低血壓和休克 見于20%～30%的患者。

　　(4)心力衰竭 主要是急性左心衰竭 。

　　(5)胃腸道癥狀 常伴有惡心、嘔吐、腸脹氣和消化不良，特別是下后壁梗死者 。重癥者可發(fā)生呃逆。

　　(6)全身癥狀 有發(fā)熱和心動過速等。

　　3.體征 梗死范圍不大、無并發(fā)癥者可無異常體征。部分患者可出現(xiàn)心臟濁音界輕度、中度增大，心尖區(qū)第一心音減弱，第四心音奔馬律，心包摩擦音，心尖區(qū)粗糙的收縮期雜音或伴收縮中晚期喀喇音，以及各種心律失常。

　　4.并發(fā)癥

　　(1)乳頭肌功能不全 總發(fā)生率可高達(dá)50%。

　　(2)心室壁瘤 主要見于左心室，發(fā)生率5%～20%。

　　(3)心肌梗死后綜合征 發(fā)生率約10%。

　　(4)栓塞 發(fā)生率1%～6%，見于起病后1～2周。

　　(5)心臟破裂 少見。

　　三、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查

　　1.心電圖 心肌梗死典型的心電圖有特征性改變，呈動態(tài)演變過程，并有定位意義，有助于估計(jì)病情演變和預(yù)后。

　　S-T段抬高性心肌梗死 的心電圖表現(xiàn)特點(diǎn)為：

　�、賹挾畹腝波(病理性Q波)，一般指Q波時(shí)間大于0.04秒，深度大于同導(dǎo)聯(lián)R波的1/4，在面向心肌壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn);

　�、赟-T段呈弓背向上型抬高，在面向壞死區(qū)周圍心肌損傷區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn);

　�、跿波倒置，在面向損傷區(qū)周圍心肌缺血區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)。

　　2.放射性核素檢查 有助于急性期的定位診斷及慢性期陳舊性心肌梗死的診斷。

　　3.超聲心動圖 有助于了解心室壁的運(yùn)動和左心室功能，協(xié)助診斷室壁瘤和乳頭肌功能失調(diào)等。

　　4.血清心肌壞死標(biāo)志物 常檢測的標(biāo)志物有肌紅蛋白、肌鈣蛋白 、肌酸激酶同工酶、肌酸激酶(CK)、天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、乳酸脫氫酶(LDH)等。

　　四、診斷與鑒別診斷

　　(一)診斷

　　至少具備下列3條標(biāo)準(zhǔn)中的2條：

　　①缺血性胸痛的臨床病史;

　�、谛碾妶D的動態(tài)演變;

　�、垩逍募乃罉�(biāo)志物濃度的動態(tài)改變。

　　(二)鑒別診斷

　　1.心絞痛 見心絞痛。

　　2.急性心包炎 可有較劇烈而持久的心前區(qū)疼痛，但疼痛與發(fā)熱同時(shí)出現(xiàn)，呼吸和咳嗽時(shí)加重 ，早期即有心包摩擦音，摩擦音和疼痛在心包腔出現(xiàn)滲液時(shí)均消失，心電圖廣泛導(dǎo)聯(lián)均有S-T段弓背向下型抬高，T波倒置，無病理性Q波出現(xiàn)。

　　3.急性肺動脈栓塞 可出現(xiàn)胸痛、咯血、呼吸困難和休克。核素肺灌注掃描、肺動脈造影可資鑒別。

　　五、西醫(yī)治療

　　(一)一般治療

　　1.監(jiān)測 持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測。

　　2.臥床休息

　　3.建立靜脈通道

　　4.鎮(zhèn)痛 應(yīng)迅速給予有效鎮(zhèn)痛劑。

　　5.吸氧

　　6.硝酸甘油 只要無禁忌證，通常使用硝酸甘油靜脈滴注24～48小時(shí)，然后改用口服硝酸酯制劑。

　　7.阿司匹林 所有患者只要無禁忌證，均應(yīng)立即口服水溶性阿司匹林或嚼服腸溶阿司匹林150～300mg。

　　8.糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)

　　9.飲食和通便 患者需禁食至胸痛消失，所有患者均應(yīng)使用緩瀉劑。

　　(二)再灌注治療

　　起病3～6小時(shí)內(nèi)，最多在12小時(shí)內(nèi)，使閉塞的冠狀動脈再通 。

　　1.溶栓療法 無禁忌證時(shí)應(yīng)立即(接診患者后30分鐘內(nèi))行本法治療。

　　溶栓藥物：有尿激酶(UK)、鏈激酶(SK)或重組鏈激酶(rSK)、重組組織型纖維蛋白溶酶原激活劑(rt-PA)。

　　2.介入治療(PCI)有條件選擇使用。

　　3.緊急CABG：介入治療失敗或溶栓治療無效，有手術(shù)指征者，宣爭取6～8小時(shí) 內(nèi)拖行CABG。

　　(三)藥物治療

　　1.硝酸酯類： 急性心肌梗死早期，通常給予硝酸甘油靜脈滴注24～48小時(shí)。對伴有再發(fā)性心肌缺血、充血性心力衰竭或需處理的高血壓者更為適宜。

　　2.抗血小板藥 阿司匹林或噻氯匹定。

　　3.抗凝藥 肝素、尿激酶和鏈激酶等。

　　4.β受體阻滯劑和鈣通道阻滯劑 在起病的早期，如無禁忌證應(yīng)盡早使用。

　　5.ACEI類和血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑 有助于改善恢復(fù)期心室的重塑，降低心力衰竭的發(fā)生率，從而降低死亡率。

　　6.極化液療法

　　(四)消除心律失常

　　消除心律失常。

　　(五)治療心力衰竭

　　主要是治療急性左心衰竭。

　　(六)控制休克

　　包括升壓、補(bǔ)充血容量及其他措施如糾正酸中毒、避免腦缺血、保護(hù)腎功能，必要時(shí)應(yīng)用洋地黃制劑等。

　　(七)并發(fā)癥的處理

　　中 醫(yī)：

　　本病與中醫(yī)學(xué)的“真心痛”相類似，可歸屬于“胸痹”、“心痛”、“心悸”、“喘證”、“脫證”等范疇。

　　一、中醫(yī)病因病機(jī)

　　本病與年老體衰、情志內(nèi)傷、飲食不節(jié)、寒邪內(nèi)侵等因素有關(guān)。

　　基本病機(jī)為心脈閉阻不通，心失所養(yǎng) 。病位在心，而與肝、脾、腎 相關(guān)。病性為本虛標(biāo)實(shí) ，本虛是氣虛、陽虛、陰虛，以心氣虛為主;標(biāo)實(shí)為寒凝、氣滯、血瘀、痰阻，以血瘀為主。

　　二、中醫(yī)辨證論治

　　1.氣滯血瘀證

　　證候：胸中痛甚 ，胸悶氣促，脘腹脹滿， 煩躁易怒，心悸不寧，唇甲青暗，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，脈沉弦澀或結(jié)代。

　　治法：活血化瘀，通絡(luò)止痛。

　　方藥：血府逐瘀湯加減。

　　2.寒凝心脈證

　　證候：胸痛徹背，心痛如絞 ，胸悶憋氣，形寒畏冷，四肢不溫，冷汗自出，心悸短氣，舌質(zhì)紫暗 ，苔薄白，脈沉細(xì)或沉緊。

　　治法：散寒宣痹，芳香溫通。

　　方藥：當(dāng)歸四逆湯合蘇合香丸加減。

　　3.痰瘀互結(jié)證

　　證候：胸痛劇烈，如割如刺 ，胸悶如窒，氣短痰多 ，心悸不寧，腹脹納呆，惡心嘔吐，舌苔濁膩，脈滑。

　　治法：豁痰活血，理氣止痛。

　　方藥：瓜蔞薤白半夏湯合桃紅四物湯加減。

　　4.氣虛血瘀證

　　證候：胸悶心痛，動則加重 ，神疲乏力，氣短懶言，心悸自汗，舌體胖大，有齒痕，舌質(zhì)暗淡，苔薄白，脈細(xì)弱無力或結(jié)代。

　　治法：益氣活血，祛瘀止痛。

　　方藥：補(bǔ)陽還五湯加減。

　　5.氣陰兩虛證

　　證候：胸悶心痛 ，心悸不寧，心煩少寐，氣短乏力，自汗盜汗，口干耳鳴，腰膝酸軟，舌紅，苔少或剝脫，脈細(xì)數(shù)或結(jié)代。

　　治法：益氣滋陰，通脈止痛。

　　方藥：生脈散合左歸飲加減。

　　6.陽虛水泛證

　　證候：胸痛胸悶 ，喘促心悸，氣短乏力，畏寒肢冷，腰部、下肢浮腫，面色蒼白，唇甲淡白或青紫，舌淡胖或紫暗，苔水滑，脈沉細(xì)。

　　治法：溫陽利水，通脈止痛。

　　方藥：真武湯合葶藶大棗瀉肺湯加減。

　　7.心陽欲脫證

　　證候：胸悶憋氣，心痛頻發(fā) ，四肢厥逆，大汗淋漓，面色蒼白，口唇發(fā)紺，手足清至節(jié)，虛煩不安，甚至神志淡漠，或突然昏厥，舌質(zhì)青紫，脈微欲絕。

　　治法：回陽救逆，益氣固脫。

　　方藥：參附龍牡湯加減

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