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2014中西醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師內(nèi)科學精講:消化性潰瘍

來源:考試吧 2013-11-22 18:07:05 考試吧:中國教育培訓第一門戶 模擬考場
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  消化性潰瘍

  西 醫(yī):

  一、西醫(yī)病因病理、發(fā)病機制

  (一)病因與發(fā)病機制

  1. HP 目前認為HP感染是消化性潰瘍的主要病因。

  2.非甾體類抗炎藥

  3.胃酸與胃蛋白酶 胃酸/胃蛋白酶的侵襲是潰瘍形成的直接原因。

  4.遺傳因素 消化性潰瘍存在家族聚集現(xiàn)象。

  5.胃、十二指腸運動異常: DU患者胃排空加快,而部分GU存在胃排空延緩和膽汁反流。

  6.精神因素

  7.其他因素 吸煙、長期飲用烈酒、濃茶、咖啡也可能促進潰瘍發(fā)生。

  (二)病理:活動期潰瘍

  二、臨床表現(xiàn)

  多數(shù)消化性潰瘍以上腹疼痛為主要表現(xiàn),有以下特點:慢性病程,反復發(fā)作,呈周期性、節(jié)律性。

  1.癥狀 上腹疼痛為主要癥狀,多位于中上腹。節(jié)律性疼痛是消化性潰瘍的特征之一。

  大多數(shù)DU(十二指腸潰瘍)患者好發(fā)于兩餐之間,持續(xù)不減,直至下次進食后緩解,有午夜痛;GU(胃潰瘍)常在餐后1小時內(nèi)發(fā)生疼痛。部分以出血、穿孔等并發(fā)癥為首發(fā)癥狀。

  2.體征 缺乏特異性體征。在潰瘍活動期,可有上腹部局限性壓痛。

  3.并發(fā)癥

  (1)上消化道出血10%~20%消化性潰瘍以出血為首發(fā)癥狀。

  (2)穿孔

  (3)幽門梗阻:臨床表現(xiàn)為上腹飽脹不適,餐后明顯,嘔吐胃內(nèi)容物,量多。上腹部空腹振水音和胃蠕動波是幽門梗阻的典型體征。

  (4)癌變:少數(shù)GU發(fā)生癌變,DU一般不發(fā)生。

  三、實驗室及其他檢查

  1.HP檢查 檢測方法主要包括13C呼氣試驗。

  2.X線鋇餐檢查龕影是消化性潰瘍的直接征象,是診斷的可靠依據(jù)。

  3.內(nèi)鏡檢查是消化性潰瘍最直接的診斷方法。

  四、診斷與鑒別診斷

  (一)診斷

  1.診斷要點 ①癥狀:長期反復發(fā)生的周期性、節(jié)律性、慢性上腹部疼痛,應用制酸藥物可緩解;

 、隗w征:上腹部可有局限性深壓痛;

 、蹤z查:X線鋇餐造影見潰瘍龕影;內(nèi)鏡檢查可見到活動期潰瘍。

  2.特殊類型的消化性潰瘍

  (1)復合性潰瘍

  (2)幽門管潰瘍

  (3)球后潰瘍

  (二)鑒別診斷

  1.胃癌:胃癌多為持續(xù)疼痛,制酸藥效果不佳,大便隱血試驗持續(xù)陽性。X線、內(nèi)鏡和病理組織學檢查對鑒別兩者意義大。

  2.胃泌素瘤 亦稱Zollinger-Ellison綜合征。其特點為多發(fā)性潰瘍,并發(fā)癥多,血清胃泌素常大于500pg/ml,超聲、CT等檢查有助于病位診斷。

  3.功能性消化不良 上腹飽脹、噯氣、反酸和食欲減退等癥狀與潰瘍相似。但本病多發(fā)于年輕女性,X線和胃鏡檢查正;蛑挥休p度胃炎,胃排空試驗可見胃蠕動下降。

  4.慢性膽囊炎和膽石癥 疼痛位于右上腹,多在進食油膩后加重,并放射至背部,可伴發(fā)熱、黃疸,墨菲征陽性。膽囊B超和逆行膽道造影有助于鑒別。

  五、西醫(yī)治療

  1.一般治療

  2.根除Hp:推薦方案有三聯(lián)療法和四聯(lián)療法。三聯(lián)療法一般為質(zhì)子泵抑制劑或鉍劑,加上抗生素如克拉霉素、阿莫西林/甲硝唑(或替硝唑)中的任何兩種。四聯(lián)療法則為質(zhì)子泵抑制與鉍劑合用,再加上任何兩種抗生素。

  3.抗酸藥物治療 抗酸藥物包括堿性抗酸藥、H2受體拮抗劑、質(zhì)子泵抑制劑。

  4.保護胃黏膜 藥物有硫糖鋁、膠體次枸櫞酸鉍和前列腺素類藥物。

  5.非甾體類抗炎藥相關潰瘍的治療 首先應暫停或減少非甾體類抗炎藥的劑量,然后按上述方案治療。若病情需要繼續(xù)服用非甾體類抗炎藥,可合用質(zhì)子泵抑制劑或米索前列醇。

  6.外科治療 當出現(xiàn)下列情形之一時應考慮手術治療:①大出血經(jīng)內(nèi)科緊急處理無效;②急性穿孔;③器質(zhì)性幽門梗阻;④GU懷疑有癌變。

  中 醫(yī):

  本病歸屬于中醫(yī)學“胃脘痛”、“反酸”等范疇。

  一、中醫(yī)病因病機

  中醫(yī)認為本病多與脾胃虛弱、飲食不節(jié)、情志所傷等相關。

  病變部位主要在胃,與肝脾關系密切,病性總屬本虛標實。

  二、中醫(yī)辨證論治

  虛證

  1.脾胃虛寒證

  證候:胃痛隱隱,喜溫喜按,畏寒肢冷,泛吐清水,腹脹便溏,舌淡胖,邊有齒痕,苔白,脈遲緩。

  治法:溫中散寒,健脾和胃。

  方藥:黃芪建中湯加減。

  2.胃陰不足證

  證候:胃脘隱痛,似饑而不欲食,口干而不欲飲,納差,干嘔,手足心熱,大便干,舌紅,少津少苔,脈細數(shù)。

  治法:健脾養(yǎng)陰,益胃止痛。

  方藥:一貫煎合芍藥甘草湯加減。

  實證

  3.肝胃不和證

  證候:胃脘脹痛,痛引兩脅,情志不遂而誘發(fā)或加重,噯氣,泛酸,口苦,舌淡紅,苔薄白,脈弦。

  治法:疏肝理氣,健脾和胃。

  方藥:柴胡疏肝散合五磨飲子加減。

  4.肝胃郁熱證

  證候:胃脘灼熱疼痛,胸脅脹滿,泛酸,口苦口干,煩躁易怒,大便秘結,舌紅,苔黃,脈弦數(shù)。

  治法:清胃泄熱,疏肝理氣。

  方藥:化肝煎合左金丸加減。

  5.胃絡瘀阻證

  證候:胃痛如刺,痛處固定,肢冷,汗出,有嘔血或黑便,舌質(zhì)紫暗,或有瘀斑,脈澀。

  治法:活血化瘀,通絡和胃。

  方藥:活絡效靈丹合丹參飲加減

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