參考答案

　　一、A1型題

　　1、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 亞急性感染性心內(nèi)膜炎多發(fā)生于風(fēng)濕性心瓣膜病，如二尖瓣與主動脈瓣關(guān)閉不全，及某些先天性心臟病，如室間隔缺損，動脈導(dǎo)管未閉與二葉主動脈瓣等器質(zhì)性心臟病。個別亦有發(fā)生于原無心臟病的基礎(chǔ)上，本病病原多為條件性致病菌，如草綠色鏈球菌、白色葡萄球菌、產(chǎn)鹼桿菌和腸球菌等。少數(shù)為霉菌感染，其中以念珠菌為多。感染途徑：草綠色鏈球菌感染常與口腔手術(shù)有關(guān)，腸球菌常發(fā)生于泌尿道手術(shù)或流產(chǎn)分娩后，葡萄球菌，革蘭氏陰性桿菌、霉菌感染常發(fā)生于心內(nèi)手術(shù)后。

　　2、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎：以心房內(nèi)膜和心瓣膜最常受累，膠原纖維發(fā)生纖維素樣壞死，嚴重病例可有Aschoff小體形成。心瓣膜關(guān)閉緣可見單行贅生物，直徑1~2mm，此為疣狀心內(nèi)膜炎。

　　3、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 風(fēng)濕性心肌炎主要累及心肌間質(zhì)結(jié)締組織。心肌小動脈近旁的結(jié)締組織發(fā)生纖維素樣壞死，繼而形成Aschoff小體。小體呈彌漫性或局限性分布，大小不一，多呈梭形，最常見于左心室后壁、室間隔、左心房及左心耳等處。后期，小體發(fā)生纖維化，形成梭形小瘢痕。

　　有時在兒童，滲出性病變特別明顯，心肌間質(zhì)發(fā)生明顯水腫及彌漫性炎性細胞浸潤。嚴重者常引起心功能不全。

　　風(fēng)濕性心肌炎常可影響心肌收縮力，臨床上表現(xiàn)為心搏加快，第一心間低鈍，嚴重者可導(dǎo)致心功能不全。心電圖常見P-R間期延長，可能是由于病變波及房室結(jié)或迷走神經(jīng)興奮所致。

　　4、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 風(fēng)濕病可以引起瓣膜，心肌，大血管等多處病變，而且急性風(fēng)濕病最常見致死原因是風(fēng)濕性心肌炎，因此危害最大的是心臟。

　　5、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 亞急性感染性心內(nèi)膜炎由致病力弱的細菌引起，其致病菌最常見為草綠色鏈球菌(約占75%);其次為牛鏈球菌;根據(jù)此點，可選擇本題的答案為C，

　　6、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄時，左房壓力明顯升高，肺靜脈和肺毛細血管壓力相繼升高，導(dǎo)致肺順應(yīng)性下降(臨床上出現(xiàn)勞力性呼吸困難，此時稱左房失代償期)。若壓力上升過快過高，血漿和血細胞進入肺泡，臨床將發(fā)生急性肺水腫，出現(xiàn)急性左房衰竭征象。嚴重的肺動脈高壓，使右心室肥厚擴張，最終導(dǎo)致右室衰竭(稱為右心室受累期)。單純的二尖瓣狹窄不累及左心室。

　　但臨床上風(fēng)濕性心臟病除二尖瓣狹窄外，還常累及主動脈瓣病變，導(dǎo)致主動脈瓣關(guān)閉不全，左心室后負荷增大，日久則失代償，出現(xiàn)全心功能不全。

　　在風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄早期時，左心室容量是正�；蚩s小的，故本題選A無疑議。

　　7、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎可累及心瓣膜，瓣膜上贅生物機化，可使瓣膜增厚、短縮、卷曲，瓣葉粘連，但不會發(fā)生斷裂和穿孔。

　　E可以見于感染性心內(nèi)膜炎

　　8、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 二尖瓣狹窄:心尖搏動正�；虿幻黠@;心尖區(qū)S1亢進，是隔膜型二尖瓣狹窄的特征，若瓣膜增厚粘連嚴重、發(fā)生纖維化和鈣鹽沉積時，則瓣膜僵硬，活動能力減弱，S1減弱甚或至消失;二尖瓣開瓣音，是二尖瓣狹窄聽診的特征性改變，在心尖區(qū)和胸骨左緣3、4肋間最易聽到，當(dāng)二尖瓣葉纖維化或鈣質(zhì)沉積，彈性減弱或消失時，二尖瓣開瓣音消失;心尖區(qū)舒張中晚期低調(diào)、隆隆樣、呈遞減-遞增型的舒張期雜音，常伴有舒張期震顫，是二尖瓣狹窄最典型的體征。一般是狹窄越重，雜音時限越長，但嚴重狹窄時卻聽不到舒張期雜音，稱“啞性二尖瓣狹窄”，是由于通過狹窄瓣口血流量很少所致。

　　慢性主動脈瓣關(guān)閉不全:心尖搏動：彌散且呈高動力，向左下移位。

　　心音：S1減弱，系由于收縮期前二尖瓣部分關(guān)閉引起。S2主動脈瓣成分減弱或缺如，或表現(xiàn)為單心音，變狹，逆分裂。A2輕或消失。心底部�？陕劶笆湛s期噴射音，可能與心輸出量增加引起心主動脈突然擴張有關(guān)。心尖區(qū)可聞及S3奔馬律，與左室舒張末期容量增加有關(guān)。

　　心臟雜音：為與S2同時開始的高調(diào)哈氣性遞減型全舒張期雜音，坐位前傾和深呼吸時易聽及;輕度返流時，雜音可限局在舒張早期，呈典型的高音調(diào)和吹哨音;嚴重主動脈瓣返流時，雜音為全舒張期，性質(zhì)粗糙。當(dāng)呈現(xiàn)樂音(鴿叫聲)雜音時，提示主動脈穿孔和外翻。由原發(fā)性瓣膜病變所致者，雜間最易在胸骨左緣第3、4肋間聽到，若反流系升主動脈擴張所致者，雜音最易沿胸骨右緣聞及。在心底部常可聞及主動脈瓣收縮期噴射性雜音，粗糙，為1/6-4/6級，向頸部傳導(dǎo)，常伴有震顫。嚴重主動脈瓣返流者，在心尖區(qū)可聞及舒張中和(或)晚期隆隆樣雜音(Austin-Flint雜音)。有認為系嚴重主動脈瓣關(guān)閉不全引起左心室舒張期壓力快速增高，使二尖瓣口變窄，當(dāng)血流快速前向流過二尖瓣口時產(chǎn)生。

　　9、

　　【正確答案】 D

　　10、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 馬氏斑(McCallum)--當(dāng)風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎病變累及左心房后壁的心內(nèi)膜時，可引起內(nèi)膜灶性增厚，粗糙，皺縮。形成如左房的McCallum斑。

　　11、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 Aschoff小體體積頗小，一般顯微鏡下才能看見，多發(fā)生于心肌間質(zhì)、心內(nèi)膜下和皮下結(jié)締組織;心外膜、關(guān)節(jié)和血管等處少見。在心肌間質(zhì)內(nèi)者多位于小血管旁，略帶圓形或梭形，其中心部為纖維素樣壞死灶，周圍有各種細胞成分：①風(fēng)濕細胞：胞漿豐富，嗜堿性，核大，呈卵圓形、空泡狀。染色質(zhì)集中于核的中央，核的橫切面狀似梟眼;縱切面上，染色質(zhì)狀如毛蟲。②Aschoff巨細胞(Aschoffgiantcell)：含有1～4個泡狀的核，與Anitschkow細胞相似，胞漿嗜堿性。以上兩種細胞的來源尚有爭論，但現(xiàn)代標記技術(shù)證明其為巨噬細胞源性。③小體內(nèi)還有少量淋巴細胞(主要為T細胞)和個別中性粒細胞。此期經(jīng)過約2～3個月。

　　12、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 阿少夫小體：纖維素樣壞死，成團的風(fēng)濕細胞及伴隨的淋巴細胞、漿細胞等共同構(gòu)成了特征性肉芽腫即風(fēng)濕小體或阿少夫小體(Aschoffbody)，它可小到由數(shù)個細胞組成大到近1cm，以致眼觀可見。呈球形、橢圓形或梭形。典型的風(fēng)濕小體是風(fēng)濕病的特征性病變，并提示有風(fēng)濕活動。此期約2~3個月。

　　13、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 最常受累的是二尖瓣，其次是二尖瓣和主動脈瓣同時受累，三尖瓣和肺動脈瓣極少受累。

　　14、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 心室游離壁破裂，是心臟破裂最常見的一種，90%以上均發(fā)生于左室，常發(fā)位置是左心室前壁或側(cè)壁近心尖處

　　15、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 貧血性梗死，發(fā)生于組織結(jié)構(gòu)較致密側(cè)支循環(huán)不充分的實質(zhì)器官，如脾、腎、心肌和腦組織。當(dāng)梗死灶形成時，病灶邊緣側(cè)支血管內(nèi)血液進入壞死組織較少，梗死灶呈灰白色，故稱為貧血性梗死(又稱為白色梗死)。發(fā)生于脾、腎梗死灶呈錐形，尖端向血管阻塞的部位，底部靠臟器表面，漿膜面常有少量纖維素性滲出物被覆。心肌梗死灶呈不規(guī)則地圖狀。梗死的早期，梗死灶與正常組織交界處因炎癥反應(yīng)常見一充血出血帶，數(shù)日后因紅細胞被巨噬細胞吞噬后轉(zhuǎn)變?yōu)楹F血黃素而變成黃褐色。晚期病灶表面下陷，質(zhì)地變堅實，黃褐色出血帶消失，由肉芽組織和疤痕組織取代。鏡下呈缺血性凝固性壞死改變，早期梗死灶內(nèi)尚可見核固縮、核碎裂和核溶解等改變，細胞漿呈均勻一致的紅色，組織結(jié)構(gòu)輪廓保存(如腎梗死)。晚期病灶呈紅染的均質(zhì)性結(jié)構(gòu)，邊緣有肉芽組織和疤痕組織形成。此外，腦梗死一般為貧血性梗死，壞死組織常變軟液化，無結(jié)構(gòu)。

　　16、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 病變早期，中膜的平滑肌細胞增生并遷入內(nèi)膜，亦可吞噬脂質(zhì)形成平滑肌細胞源性和肌源性泡沫細胞。脂紋是動脈粥樣硬化的早期病變，光鏡下可見大量泡沫細胞聚集。所以A是正確的，BCD都不是早期病變了.

　　17、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 教材中描述到：動脈粥樣硬化的病變多見于主動脈后壁及其分支開口處，以腹主動脈最為嚴重，依次為胸主動脈、主動脈弓、升主動脈。

　　冠狀動脈性粥樣硬化癥是冠狀動脈最常見的疾病。

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