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　　9.肺實(shí)變、肺氣腫、胸腔積液及氣胸的典型體征

　　(1)肺實(shí)變的典型體征：

　�、僖曉\：兩側(cè)胸廓對稱，患側(cè)呼吸動(dòng)度可局限性減弱或消失。

　�、谟|診：氣管居中，患側(cè)語音震顫增強(qiáng)。

　　③叩診：患側(cè)呈實(shí)音。

　�、苈犜\：患側(cè)肺泡呼吸音消失，可聽到病理性支氣管呼吸音，支氣管語音增強(qiáng)。

　　(2)肺氣腫的典型體征：

　　①視診：胸廓呈桶狀，兩側(cè)呼吸動(dòng)度減弱。

　�、谟|診：氣管居中，語音震顫減弱。

　　③叩診：兩肺呈過清音，嚴(yán)重的肺氣腫病人心界可以叩不出;肺下界下降，肺下界移動(dòng)度減小。

　　④聽診兩肺肺泡呼吸音消失減弱，呼氣延長，支氣管語音減弱，心音較遙遠(yuǎn)。

　　(3)胸腔積液的典型體征：

　�、僖曉\：患側(cè)胸廓飽滿，呼吸動(dòng)度減弱或消失。左側(cè)胸腔積液時(shí)心尖搏動(dòng)可向右側(cè)移位。

　�、谟|診：氣管移向?qū)?cè)，患側(cè)語音震顫減弱或消失。

　　③叩診：患側(cè)叩診呈濁音或?qū)嵰簟?/P>

　�、苈犜\：患側(cè)呼吸音消失，支氣管語音減弱或消失，液面以上部分可聽到病理性支氣管呼吸音。

　　(4)氣胸(執(zhí)業(yè)2000/2001/2003，助理2000)的典型體征：

　�、僖曉\：患側(cè)胸廓飽滿，肋間隙增寬，呼吸動(dòng)度減弱或消失。

　�、谟|診：氣管移向?qū)?cè)，患側(cè)語音震顫減弱或消失。

　　③叩診：患側(cè)呈鼓音。左側(cè)氣胸時(shí)，心界叩不出;右側(cè)氣胸時(shí)肝濁音界下移。

　�、苈犜\：患側(cè)呼吸音消失。

　　心臟、血管檢查

　　1.心前區(qū)隆起的臨床意義 見于先天性心臟病、慢性風(fēng)濕性心臟病伴右心室增大，兒童期心包炎。

　　2.正常心尖搏動(dòng)的位置、范圍、強(qiáng)弱及其改變的臨床意義 正常人心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第5肋間隙鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.5～1.0 cm處，其搏動(dòng)范圍的直徑為2.0～2.5 cm。

　　(1)心尖搏動(dòng)的位置變化：

　�、傩呐K疾�。鹤笮氖以龃髸r(shí)，心尖搏動(dòng)向左下移位(助理2005);右心室增大時(shí)，心尖搏動(dòng)向左移位。

　�、谛夭考膊。悍材苁箍v隔及氣管移位的胸部疾病，均可使心臟及心尖搏動(dòng)移位。如右側(cè)胸腔積液或氣胸時(shí)，心尖搏動(dòng)推向健側(cè)(左側(cè));肺不張時(shí)，心尖搏動(dòng)拉向患側(cè)。

　�、鄹共考膊。焊箖�(nèi)壓增高影響膈肌位置的疾病，可使心尖搏動(dòng)的位置上移。

　　(2)心尖搏動(dòng)的強(qiáng)弱、范圍及性質(zhì)改變：心室肥大時(shí)心尖搏動(dòng)加強(qiáng)，范圍亦較大。如左心室肥大時(shí)，心尖搏動(dòng)有力，呈“抬舉性”。心包積液、左側(cè)胸腔積液或左肺氣腫(助理2000)時(shí)，心尖搏動(dòng)可減弱或消失，粘連性心包炎(助理2006)可見負(fù)性心尖搏動(dòng)。甲狀腺功能亢進(jìn)及發(fā)熱時(shí)，心尖搏動(dòng)增強(qiáng)。

　　3.心臟觸診時(shí)震顫、心包摩擦感的檢查方法及臨床意義

　　(1)震顫：多見于先天性心臟病、心瓣膜狹窄時(shí)，尤其二尖瓣狹窄(助理2003)時(shí)心尖部出現(xiàn)舒張期震顫，主動(dòng)脈瓣狹窄出現(xiàn)胸骨右緣第2肋間收縮期震顫(助理2001/2003)，室間隔缺損在胸骨左緣第3、4肋間可觸及收縮期震顫。

　　(2)心包摩擦感：通常在胸骨左緣第4肋間處較易觸及。心包摩擦感在心臟的收縮期及舒張期均可觸及，一般在收縮期較為明顯，坐位時(shí)胸前傾或深呼氣之末更易觸及。如心包膜腔內(nèi)有較多滲出液時(shí)，則摩擦感消失。

　　4.心臟叩診法、正常心臟濁音界及異常改變的臨床意義

　　(1)心臟叩診法：叩診用間接叩診法，沿肋間從外到內(nèi)、自上而下地按序進(jìn)行;叩診用力要均勻，應(yīng)盡可能地輕叩;貼在胸壁上的手指與所測定的心臟邊緣要平行。

　　(2)正常心臟濁音界(相對濁音界)：正常心臟濁音界的右界幾乎與胸骨右緣相合，但在第4肋間處可在胸骨右緣稍外方。

　　(3)心臟濁音界的改變及其臨床意義：

　�、傩呐K本身因素：

　　左心室增大，心臟濁音界向左向下擴(kuò)大，心腰部相對內(nèi)凹，使心臟的濁音界成為靴形，稱主動(dòng)脈型心臟。常見于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、高血壓等。

　　右心室增大，心臟濁音界向左右兩側(cè)增大。

　　左心房增大及肺動(dòng)脈段擴(kuò)大，心腰部濁音向左擴(kuò)大。此時(shí)心臟濁音界的外形似梨形，稱二尖瓣型心臟，見于二尖瓣狹窄。

　　右心房增大時(shí)，心臟的濁音界向右增大。

　　左、右心室增大心界向兩側(cè)擴(kuò)大，且左界向左下增大。見于全心功能不全，如擴(kuò)張型心肌病、缺血性心肌病等全心擴(kuò)大時(shí)。

　　心包積液全心增大時(shí)，心界向兩側(cè)擴(kuò)大，見于全心功能不全、克山病或心包積液等。心包積液時(shí)心臟呈三角(燒瓶)形，心濁音界隨體位而改變，立位或坐位時(shí)下部濁音界較臥位時(shí)增寬。

　�、谛耐庖蛩兀捍罅啃厍环e液和氣胸時(shí)，心界在患側(cè)叩不出，在健側(cè)移向外側(cè);肺氣腫時(shí)，可使心臟濁音區(qū)變小(執(zhí)業(yè)2000/2001/2004，助理2000/2002)或叩不出;腹腔的大量積液、巨大腫瘤、妊娠末期等，均可使膈肌上升致心臟呈橫位，心臟的左右界均增大。

　　5.心臟瓣膜聽診區(qū) 常用的心臟聽診區(qū)有下列5個(gè)。

　�、俣獍陞^(qū)：正常在心尖部(助理2006)。心臟增大時(shí)，心尖向左或向左下移位，此時(shí)可選擇心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)為二尖瓣聽診區(qū)。

　�、谥鲃�(dòng)脈瓣區(qū)：在胸骨右緣第2肋間隙。

　�、壑鲃�(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)：在胸骨左緣第3、4肋間隙(助理2006)。

　�、芊蝿�(dòng)脈瓣區(qū)：在胸骨左緣第2肋間隙(助理2006)。

　�、萑獍陞^(qū)：在胸骨體下端近劍突、稍偏右或稍偏左處。

　　6.正常心率、心律及其異常改變的臨床意義

　　(1)心率：正常人的心率為60～100次/分。

　　(2)心律：由于某些生理或病理因素的影響，心律可發(fā)生變化，出現(xiàn)各種心律失常。

　�、俑]性心律不齊：多數(shù)與呼吸運(yùn)動(dòng)有關(guān)，吸氣時(shí)加快，呼氣時(shí)減慢，深呼吸時(shí)竇性心律不齊更加明顯。它是一種生理現(xiàn)象，常見于健康青年及兒童。

　　②過早搏動(dòng)：簡稱早搏(亦稱期前收縮)，是在原來心律的基礎(chǔ)上突然提前出現(xiàn)的心臟收縮。

　　③心房顫動(dòng)：臨床特點(diǎn)是心律完全不規(guī)則，心率快慢不等;心音強(qiáng)弱絕對不一致;脈搏短絀(脈率少于心率)。常見于器質(zhì)性二尖瓣狹窄、冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病、高血壓性心臟病、洋地黃中毒等。

　　7.正常心音的產(chǎn)生機(jī)制、聽診特點(diǎn)及其異常改變的臨床意義

　　(1)心音的產(chǎn)生機(jī)制及聽診特點(diǎn)：正確區(qū)別S1和S2是心臟聽診最重要的一環(huán)。只有先確定S1、S2，才能正確地判定心室的收縮期和舒張期，進(jìn)而確定異常心音或雜音是在收縮期抑或舒張期。通�？筛鶕�(jù)以下幾點(diǎn)來區(qū)別見表10-2。

　　表10-2　第一心音與第二心音的區(qū)別

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