(2)心音的異常改變的臨床意義：

　�、傩囊魪姸鹊母淖儯旱谝恍囊粼鰪姸嘁蛐募∈湛s力增強所致，可見于高熱、甲狀腺功能亢進(jìn)癥及心室肥大時;第一心音減弱主要是由于心肌收縮力減弱所致，見于二尖瓣關(guān)閉不全、心肌梗死等。

　　主動脈瓣區(qū)第二心音增強，是由于主動脈內(nèi)壓力增高所致，可見于高血壓、主動脈硬化者。肺動脈瓣區(qū)第二心音增強，是由于肺動脈高壓所致，可見于二尖瓣狹窄、左心功能不全、肺心病等。主動脈瓣第二心音減弱，可見于主動脈瓣狹窄或關(guān)閉不全。肺動脈瓣區(qū)第二心音減弱，可見于肺動脈瓣狹窄或關(guān)閉不全。

　　②心音性質(zhì)改變：當(dāng)心肌受損時，第一心音可失去原有的特征而與第二心音相似，同時心臟搏動加速，心臟收縮和舒張期的時間也幾乎相等，此時聽診心音酷似鐘擺“滴答”聲，稱為“鐘擺律”。如心率超過120次/min以上，酷似胎兒心音，稱為“胎心律”，多見于心肌炎、急性心肌梗死等。

　　8.奔馬律與開瓣音的特點及臨床意義

　　(1)奔馬律：舒張早期奔馬律臨床意義較大，為心室擴張及心肌高度衰竭(特別是左心室)的表現(xiàn)。多見于高血壓性心臟病、冠狀動脈硬化性心臟病、心肌炎、二尖瓣關(guān)閉不全、大量左向右分流的先天性心臟病等。

　　(2)二尖瓣開瓣音：二尖瓣狹窄時，于第二心音之后出現(xiàn)的一個音調(diào)較高而清脆的附加音，該音一般在胸骨左側(cè)第3、4肋間、心尖或兩者之間最易聽到。它的出現(xiàn)表示二尖瓣狹窄而瓣膜尚具一定的彈性，可作為二尖瓣分離術(shù)適應(yīng)證參考條件之一。

　　9.心臟雜音

　　(1)雜音產(chǎn)生機制是由于血流加速或紊亂，在心腔或大血管內(nèi)形成漩渦，引起心壁或血管壁的震動所致。

　　①血流加速，見于健康人運動后、貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)等。

　�、诎昴た讵M窄，包括器質(zhì)性狹窄和相對性狹窄。

　�、郯昴りP(guān)閉不全致血液反流，包括器質(zhì)性關(guān)閉不全和相對性關(guān)閉不全。

　　④異常通道，心臟內(nèi)或大血管間異常通道，如室間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉等。

　�、菪那粌�(nèi)有漂動物，如心內(nèi)膜炎時心內(nèi)膜上的贅生物或心臟內(nèi)斷裂的腱索，干擾血流并產(chǎn)生漩渦，可以引起雜音。

　　⑥大血管腔瘤樣擴張，血流自正常的血管腔流入擴大的部分時產(chǎn)生湍流場而出現(xiàn)雜音，如動脈瘤。

　　(2)雜音的特征：

　　①雜音最響的部位：一般說來，雜音在某瓣膜聽診區(qū)最響，提示該聽診區(qū)相應(yīng)的瓣膜有病變。

　�、诔霈F(xiàn)的時期：發(fā)生在第一心音與第二心音之間者，稱為收縮期雜音，發(fā)生在第二心音與下一心動周期的第一心音之間者，稱為舒張期雜音。

　�、垭s音的性質(zhì)：一般器質(zhì)性雜音常是粗糙的，而功能性雜音則常為柔和的。

　�、軓姸群托螒B(tài)：一般說來，2級以下柔和的吹風(fēng)樣收縮期雜音多為功能性，3級以上雜音多屬器質(zhì)性，但雜音的強度不一定與病變嚴(yán)重程度成正比。舒張期雜音均為器質(zhì)性雜音。

　　雜音有的開始較強而漸減弱消失，稱為遞減型，如主動脈瓣關(guān)閉不全及二尖瓣關(guān)閉不全;有的開始時較弱而漸增強，稱為遞增型，如二尖瓣狹窄;有的開始較弱并逐漸增強，然后又逐漸減弱消失，稱為遞增遞減型，如主動脈瓣狹窄。

　�、輦鲗�(dǎo)的方向：根據(jù)雜音的最響部位及其傳導(dǎo)方向，可判斷雜音來源及其病理性質(zhì)。

　�、夼c體位的關(guān)系：深呼吸、運動后或采取特殊體位進(jìn)行聽診，可使某些雜音增強，如二尖瓣疾病的雜音于左側(cè)臥位時易聽到;主動脈瓣關(guān)閉不全的舒張期雜音在坐位稍前傾，特別是深呼氣末屏住呼吸時，更易聽到;肺動脈瓣關(guān)閉不全的舒張期雜音，臥位深吸氣時較清楚。

　　(3)各瓣膜區(qū)常見雜音的臨床意義：

　�、偈湛s期雜音：

　　二尖瓣區(qū)：可因器質(zhì)性或功能性或相對性二尖瓣關(guān)閉不全所引起。

　　主動脈瓣區(qū)：器質(zhì)性或相對性主動脈瓣狹窄。

　　其他部位：室間隔缺損時，可在胸骨左緣第3、4肋間聽到響亮而粗糙的收縮期雜音，常伴有收縮期震顫。

　�、谑鎻埰陔s音：

　　二尖瓣區(qū)：風(fēng)濕性二尖瓣狹窄時，可在心尖部聽到隆隆樣舒張中、晚期雜音。相對性二尖瓣狹窄的舒張期雜音，可發(fā)生于主動脈瓣關(guān)閉不全，稱奧-弗雜音。

　　主動脈瓣區(qū)：見于器質(zhì)性主動脈瓣關(guān)閉不全。

　　肺動脈瓣區(qū)：二尖瓣狹窄時因肺動脈壓力增高，肺動脈擴張，而引起肺動脈瓣的相對性關(guān)閉不全。在肺動脈瓣區(qū)聽到舒張期雜音，稱格-斯雜音。

　　三尖瓣區(qū)：見于三尖瓣狹窄。

　�、圻B續(xù)性雜音：此種雜音在心臟的收縮期及舒張期均可聽到，其間無間斷。例如動脈導(dǎo)管未閉時可在胸骨左緣第1、2肋間及其附近區(qū)域聽到連續(xù)性雜音，在收縮期聲音加強，并有連續(xù)性震顫。在一個瓣膜區(qū)如同時聽到收縮期及舒張期雜音(又稱兩期性或雙期性雜音，與連續(xù)性雜音不同)，應(yīng)認(rèn)為此瓣膜有兩種病變。

　　10.心包摩擦音 通常在胸骨左緣第3、4肋間處較易聽到(執(zhí)業(yè)2001/2002/2004，助理2006)。心包摩擦音與胸膜摩擦音的區(qū)別，主要為屏住呼吸時胸膜摩擦音消失，而此時心包摩擦音仍可聽到。

　　11.血管檢查的內(nèi)容、方法及臨床意義

　　(1)視診：

　�、俑�-頸靜脈反流征：在右心功能不全的病人，按壓其右上腹部腫大的肝臟時，頸靜脈充盈更為明顯，稱為肝頸靜脈回流征陽性(助理2000)，是右心功能不全重要征象之一。

　�、诿�細(xì)血管搏動征：用手指輕壓病人指甲床末端，或以干凈玻片輕壓病人口唇黏膜，如見到紅白交替的、與病人心搏一致的節(jié)律性微血管搏動現(xiàn)象，稱為毛細(xì)血管搏動征。見于主動脈瓣關(guān)閉不全、重癥貧血、甲亢等。

　　(2)觸診：

　　①水沖脈：見于主動脈瓣關(guān)閉不全、甲亢、動脈導(dǎo)管未閉等。

　�、诮惶婷}：可見于高血壓性心臟病和冠狀動脈硬化性心臟病。

　�、壑夭�脈：可見于傷寒或一些長期熱病。

　�、芷婷}：在吸氣時脈搏明顯減弱或消失，而在呼氣終了時變強，稱為奇脈。常見于心包積液和縮窄性心包炎。

　�、轃o脈：見于嚴(yán)重休克及多發(fā)性大動脈炎。

　　(3)聽診：

　　①槍擊音與杜氏(Duroziez)雙重雜音：主動脈瓣關(guān)閉不全時，將聽診器胸件放于股動脈處，可聽到“嗒……嗒”音，稱為槍擊音。如再稍加壓力，則可聽到收縮期與舒張期雙重雜音，稱為杜氏雙重雜音。也見于在甲亢、貧血(助理2000)、高熱病人。

　　②其他血管雜音。

　　(4)周圍血管體征：如頭部隨脈搏節(jié)律性點頭運動、頸動脈搏動明顯、毛細(xì)血管搏動征、水沖脈、槍擊音、Duroziez雙重雜音等，見于主動脈瓣關(guān)閉不全、發(fā)熱、貧血、甲亢等。

　　12.二尖瓣狹窄及二尖瓣關(guān)閉不全、主動脈瓣狹窄及主動脈瓣關(guān)閉不全的體征

　　(1)二尖瓣狹窄：二尖瓣面容，心尖搏動可向左移，心尖部可觸到舒張期震顫。心濁音界早期向左以后向右擴大，心腰部膨出呈梨形。心尖部第一心音亢進(jìn)，較局限的遞增型，隆隆樣舒張期雜音(執(zhí)業(yè)2001/2002/2004/2005，助理2002/2004)，可有第一心音亢進(jìn)、二尖瓣開瓣音、肺動脈第二心音亢進(jìn)，可出現(xiàn)分裂。左側(cè)臥位呼氣末時較清楚。

　　(2)二尖瓣關(guān)閉不全：心尖搏動向左下移位，可呈抬舉性。心濁音界向左下擴大，后期亦可向右擴大，心腰部亦稍擴大。心尖部有較粗糙的吹風(fēng)樣收縮期雜音，范圍較廣，向左腋部或左肩胛下角傳導(dǎo)，肺動脈第二心音亢進(jìn)。

　　(3)主動脈瓣狹窄：顏面蒼白，心尖搏動可增強，并向左下移位。主動脈瓣區(qū)�？捎|到收縮期震顫，心濁音界向左下擴大。第一心音減弱，主動脈瓣區(qū)第二心音減弱或消失，可聽到粗糙的收縮期遞增遞減型雜音，并向頸部傳導(dǎo)(助理2001/2003)。

　　(4)主動脈瓣關(guān)閉不全：頸動脈搏動明顯，心尖搏動向左下移位，可見點頭運動及毛細(xì)血管搏動征，心尖搏動增強呈抬舉性并向左下移位、有水沖脈，心濁音界向左下擴大，心腰明顯呈靴形(助理2005)，心尖部第一心音減弱，主動脈瓣區(qū)第二心音減弱或消失、在主動脈瓣區(qū)可聽到嘆氣樣舒張期雜音，并向心尖部傳導(dǎo)(助理2001/2003)。如有相對性二尖瓣狹窄，可在心尖部出現(xiàn)隆隆樣舒張期雜音，可聽到槍擊音及Duroziez雙重雜音。

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