2014社會(huì)工作者《法規(guī)與政策》教材知識(shí)重點(diǎn)13.4

　　第十三章　我國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)的法規(guī)與政策

　　※第四節(jié)　工傷保險(xiǎn)法規(guī)與政策

　　一、適用范圍

　　以下單位和個(gè)人必須參加工傷保險(xiǎn)：

　　1、境內(nèi)的各類企業(yè)、有雇工的個(gè)體工商戶，必須為所有職雇工繳納工傷保險(xiǎn);

　　2、職工雇工可以享受工傷保險(xiǎn)權(quán)利;

　　3、個(gè)體工商戶參保的步驟由當(dāng)?shù)厥〖?jí)政府規(guī)定。

　　二、工傷保險(xiǎn)基金

　　1、基金的構(gòu)成;

　　(1)工傷保險(xiǎn)費(fèi);

　　(2)工傷保險(xiǎn)基金利息;

　　(3)依法納入工傷保險(xiǎn)基金的其他資金。

　　2、費(fèi)率確定;

　　(1)根據(jù)以收定支收支平衡的原則確定費(fèi)率。

　　(2)根據(jù)行業(yè)工傷風(fēng)險(xiǎn)程度確定差別費(fèi)率和行業(yè)內(nèi)若干費(fèi)率檔次。

　　(3)當(dāng)?shù)亟y(tǒng)籌機(jī)構(gòu)根據(jù)用人單位的工傷保險(xiǎn)費(fèi)使用和工傷發(fā)生率和該行業(yè)內(nèi)費(fèi)率檔次確定單位繳費(fèi)費(fèi)率。

　　3、參保繳費(fèi);

　　(1)用人單位要及時(shí)繳納，個(gè)人不繳納。單位繳納的數(shù)額=工資總額*單位繳費(fèi)費(fèi)率;

　　(2)工資總額是指單位直接支付給單位全部職工的勞動(dòng)報(bào)酬總額，本人工資是指工傷或病前 12 個(gè)月平均工資，區(qū)間為300%-60%;

　　(3)職工發(fā)生工傷所在單位承擔(dān)工傷保險(xiǎn)責(zé)任。

　　4、統(tǒng)籌層次：由地級(jí)市以上統(tǒng)籌，可以異地參加同湊地區(qū)的工傷保險(xiǎn);基金中應(yīng)預(yù)留一定比例的貯備金，用于支付重大事故的保險(xiǎn)待遇;不足的有統(tǒng)籌地區(qū)的人民政府墊付。

　　三、工傷認(rèn)定

　　1、下列情形被認(rèn)定工傷;

　　(1)在工作時(shí)間場(chǎng)所內(nèi)，因工作原因受到傷害;因履行工作職責(zé)受到暴力傷害;

　　(2)從事與工作有關(guān)的工作受到事故傷害的;

　　(3)患職業(yè)病的;

　　(4)因工外出期間，由于工作原因受到傷害或事故下落不明的;

　　(5)上下班途中，受到機(jī)動(dòng)車事故傷害;

　　(6)法律、行政法規(guī)規(guī)定應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷的其他情形。

　　2、下列情形被視同工傷;

　　(1)工作時(shí)間工作崗位突發(fā)疾病死亡或48 小時(shí)內(nèi)搶救無效。

　　(2)搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國(guó)家公共利益活動(dòng)中受傷;

　　(3)已取得革命傷殘軍人證后到用人單位舊病復(fù)發(fā)。

　　(1)(2)享受工傷保險(xiǎn)待遇;(3)享受一次性傷殘補(bǔ)助金以外的工傷保險(xiǎn)待遇。

　　3、下列情形不得認(rèn)定或視同工傷;

　　(1)犯罪傷亡;

　　(2)醉酒導(dǎo)致傷亡;

　　(3)自殘或自殺的。

　　4、提出工傷認(rèn)定時(shí)出具的材料

　　(1)工傷認(rèn)定申請(qǐng)表;

　　(2)勞動(dòng)關(guān)系證明;

　　(3)醫(yī)療診斷證明或職業(yè)病診斷證明。

　　四、勞動(dòng)能力鑒定

　　1、職工發(fā)生工傷后，經(jīng)治療穩(wěn)定后存在勞動(dòng)能力影響的。主要指勞動(dòng)功能障礙程度(1-10 級(jí))和生活自理能力程度(完全、大部分、部分)的等級(jí)鑒定。鑒定標(biāo)準(zhǔn)由勞保部和衛(wèi)生部等聯(lián)合制定。

　　2、由用人單位，個(gè)人或其直系親屬向市級(jí)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)提出;

　　3、對(duì)結(jié)果不服的可以在 15　日內(nèi)向省級(jí)勞動(dòng)能力鑒定部門提出再鑒，再鑒結(jié)論為最終結(jié)論。

　　4、此結(jié)論做出 1 年后認(rèn)為傷殘情況發(fā)生變化的可以申請(qǐng)復(fù)核。

　　五、工傷保險(xiǎn)待遇

　　1、工傷醫(yī)療待遇;

　　(1)治療工傷應(yīng)在簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)就業(yè)。治療工傷所需費(fèi)用符合工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、藥品目錄和住院標(biāo)準(zhǔn)的由工傷保險(xiǎn)支付。按出差70%發(fā)伙食補(bǔ)貼。經(jīng)審批同意外出就醫(yī)的交通費(fèi)按公差標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷。

　　(2)工傷職工生活就業(yè)需要的輔助器具，由工傷保險(xiǎn)支付;

　　(3)停工醫(yī)療期間，工資福利不變。停工醫(yī)療期不超過 12 個(gè)月，原則延長(zhǎng)不超過 12 個(gè)月，傷殘?jiān)u定后，停發(fā)原待遇。

　　2、傷殘待遇;

　　(1)生活護(hù)理費(fèi)按生活自理等級(jí)發(fā)放，標(biāo)準(zhǔn)是 50%、40%、30%統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月均工資;

　　(2)工殘 1-4 級(jí)的保留勞動(dòng)關(guān)系，退出工作崗位，享受：

　　A　一次性傷殘補(bǔ)助金：一級(jí)傷殘：24 月、二級(jí)：22 月、三級(jí)：20 月、四級(jí)：18 月的本人工資;

　　B　月傷殘津貼：一級(jí)：90%、二級(jí)：85%、三級(jí)：80%、四級(jí)：75%;不得低于當(dāng)?shù)刈畹凸べY水平;

　　C　退休后，按養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇，但不得低于傷殘津貼;

　　D　單位和個(gè)人按傷殘津貼為基礎(chǔ)繳納基本醫(yī)保;

　　(3)工殘5、6 級(jí)，享受以下待遇：

　　A　一次性傷殘補(bǔ)助金：五級(jí)：16 月、六級(jí)：14 月本人工資;

　　B　用人單位安排適當(dāng)工作，如果不行則發(fā)月傷殘津貼(月工資的)：五級(jí)：70%、六級(jí)：60%;單位按規(guī)定買各類社保;不得低于當(dāng)?shù)刈畹凸べY水平;

　　C 經(jīng)個(gè)人提出可解除勞動(dòng)關(guān)系，用人單位支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金;

　　(4)工殘7-10 級(jí)，享受以下待遇：

　　A　一次性傷殘補(bǔ)助金：12 月、10 月、8 月、6 月本人工資;

　　B 合同終止或經(jīng)個(gè)人提出可解除勞動(dòng)關(guān)系，用人單位支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金;

　　3、工亡待遇;

　　(1)直系親屬可以從工傷保險(xiǎn)基金中領(lǐng)取喪葬補(bǔ)助金、供養(yǎng)撫恤金和一次性工亡補(bǔ)助金;

　　A　喪葬補(bǔ)助金：6 月上年度職月均工資;

　　B　供養(yǎng)親屬撫恤金：配偶每月40%生前工資、其他每人每月 30%/孤老孤兒增加 10%;

　　但不得高于亡者生前工資;

　　C　標(biāo)準(zhǔn)由統(tǒng)籌地區(qū)政府確定，報(bào)省級(jí)政府備案;

　　(2)傷殘津貼、供養(yǎng)親屬撫恤金、生活護(hù)理費(fèi)保持適時(shí)調(diào)整;

　　(3)職工外出或搶險(xiǎn)中下落不明的，事故發(fā)生3 月內(nèi)照發(fā)工資，第4 月停發(fā)。由傷殘基金按月發(fā)放供養(yǎng)親屬撫恤金，可以一次性預(yù)支 50%工亡補(bǔ)助金。

　　4、下列情形停止享受工傷保險(xiǎn)待遇

　　(1)喪失享受待遇條件;

　　(2)拒不接受勞動(dòng)鑒定;

　　(3)拒絕治療;

　　(4)被判正在收監(jiān)執(zhí)行;

　　5、單位分立合并轉(zhuǎn)讓的必須辦理變更;職工被借調(diào)的由原單位負(fù)責(zé);實(shí)行承包的不變;破產(chǎn)清算時(shí)優(yōu)先撥付工傷保險(xiǎn)費(fèi);

　　6、出境的，到國(guó)外當(dāng)?shù)剞k理，不能辦理的，國(guó)內(nèi)不可終止;

　　7、再次工傷時(shí)，按新人定的等級(jí)享受。

　　※第五節(jié)　生育保險(xiǎn)法規(guī)與政策

　　一、生育保險(xiǎn)基金

　　生育保險(xiǎn)基金根據(jù) “以收定支，收支基本平衡”的原則籌集資金。按照企業(yè)工資總額的不超過 1%的比例進(jìn)行提取作為生育保險(xiǎn)費(fèi)。該部分可以作為企業(yè)的費(fèi)用，職工個(gè)人不繳納。提取比例按當(dāng)?shù)貙?shí)際情況辦理，不好過 1%。

　　二、生育保險(xiǎn)待遇

　　1、女職工生育享受產(chǎn)假，生育津貼有生育保險(xiǎn)基金按該企業(yè)上年度職工月均工資計(jì)發(fā);產(chǎn)假為 90 天，產(chǎn)前休 15 天;難產(chǎn)多產(chǎn)增 15 天;流產(chǎn)亦可休息;

　　2、女職工設(shè)于的各項(xiàng)費(fèi)用由生育保險(xiǎn)基金支付貴出規(guī)定的部分由個(gè)人承擔(dān)。出院后因生育引起的疾病有生育保險(xiǎn)支付;產(chǎn)假滿后還需要休息的，按有關(guān)關(guān)規(guī)定辦理;

　　3、女職工生育或流產(chǎn)，由本人持相關(guān)證明到當(dāng)?shù)厣鐣?huì)報(bào)心啊經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理手續(xù)，領(lǐng)取生育津貼和報(bào)銷生育醫(yī)療費(fèi)。

　　三、企業(yè)對(duì)生育保險(xiǎn)的責(zé)任

　　1、按期繳納生育保險(xiǎn)費(fèi);

　　2、不得虛假冒領(lǐng)生育津貼和醫(yī)療費(fèi);

　　3、不得拖欠拒付員工生育津貼和醫(yī)療費(fèi)。

　　四、醫(yī)療服務(wù)管理

　　生育保險(xiǎn)實(shí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理。社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)選擇符合要求的醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)簽訂生育保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議。參保職工在該機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用有生育保險(xiǎn)基金支付。支付的范圍原則上按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行

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