2014年內(nèi)科主治醫(yī)師呼吸內(nèi)科輔導(dǎo)：呼吸衰竭

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　　呼吸衰竭

　　【臨床表現(xiàn)】

　　(一)原發(fā)疾病的表現(xiàn)。

　　(二)缺O(jiān)2和CO2潴留所致表現(xiàn)：①呼吸困難：氣促常是主要的癥狀，體檢可見呼吸費(fèi)力，輔助呼吸肌肉動(dòng)用，呼吸頻率加快域減慢，呼吸節(jié)律異常。②紫紺：是缺O(jiān)2及高碳酸血癥的皮膚粘膜表現(xiàn)。高碳酸血癥可致皮膚多汗，膚色潮紅，頭頸表淺靜脈怒張，球結(jié)膜水腫。③精神神經(jīng)癥狀：可出現(xiàn)精神錯(cuò)亂、狂躁、昏迷、抽搐，可有記憶或定向功能障礙等表現(xiàn)。慢性CO2潴留留早期可引起興奮，后可見抑制的現(xiàn)象，可出現(xiàn)晝夜顛倒現(xiàn)象等。亦可出現(xiàn)腱反射減弱或消失，撲翼樣震顫，錐體束征陽性，精神錯(cuò)亂等。④血液循環(huán)系統(tǒng)癥狀：循環(huán)系統(tǒng)損害表現(xiàn)為心率加快，血壓升高，脈搏洪大;嚴(yán)重患者可引起心肌損害、休克、心律失常、心力衰竭等，慢性缺O(jiān)2和CO2潴留出現(xiàn)皮膚溫暖、顏面紅潤和搏動(dòng)性頭痛。引起肺動(dòng)脈高壓，可發(fā)生右心衰竭，伴有體循環(huán)淤血體征(肺心病)。嚴(yán)重缺氧和酸中毒會(huì)引起心肌損害、血壓下降、心律失常、心臟停搏(PH<6.8)。⑤消化和泌尿系統(tǒng)癥狀可有腹脹、胃納差、上消化道出血，還可致尿少，腎功能不全等。

　　【診斷依據(jù)】

　　(一) 根據(jù)患者呼吸系統(tǒng)疾病或其他導(dǎo)致呼吸功能障礙的病史及誘因。

　　(二) 有缺O(jiān)2和(或)CO2潴留的臨床表現(xiàn)。

　　(三) 動(dòng)脈血?dú)夥治瞿艽_定呼吸衰竭的性質(zhì)及程度。動(dòng)脈血?dú)夥治鯬aO2<8kPa，可伴或不伴PaCO2>6.67kPa(海平面呼吸空氣時(shí))。還需排除原發(fā)性心排血量下降和心內(nèi)分流等情況方能診斷。

　　分型

　　Ⅰ型：缺氧而無CO2潴留留(PaO2<8kPa，PaCO2降低或正常)。

　　Ⅱ型：缺O(jiān)2伴CO2潴留(PaO2<8kPa，PaCO2>6.67kPa)。

　　【治療】

　　一、原則(一)保持呼吸道通暢。(二)改善通氣功能和糾正CO2潴留。(三)糾正缺O(jiān)2和改善氧合功能。(四)保護(hù)器官功能，防治合并癥。(五)糾正水電解質(zhì)酸堿紊亂和營養(yǎng)支持。(六)防治感染。(七)呼吸衰竭病因和誘因的處理。(八)并發(fā)癥的防治。(九)營養(yǎng)支持。

　　二、處理(一)保持通暢的氣道1.清除痰液：鼓勵(lì)患者咳痰，翻身拍背，經(jīng)鼻孔或經(jīng)口腔吸痰，清除口咽部貯留物;防治嘔吐和返流等。2.祛痰藥：如乙酰半胱氨酸，溴己新，氨溴索等，使痰液稀釋。3.支氣管舒張劑：霧化吸人β2—受體激動(dòng)劑(如0.1%～0.2%沙丁胺醇)和選擇性M受體阻滯劑(如0.01%～0.015%溴化異丙托品)溶液。4.纖維支氣管鏡吸痰：用于嚴(yán)重排痰障礙者，宜同時(shí)做深部痰培養(yǎng)。5.建立人工氣道：如經(jīng)上述處理無效，病情危重者，應(yīng)予氣管插管或切開。

　　(二)氧療1.Ⅱ型呼衰的氧療：應(yīng)給予低濃度持續(xù)給氧。通常宜調(diào)節(jié)吸入氧濃度使PaO2在8kPa左右，或SaO2在90%左右。2.Ⅰ型呼衰的氧療：應(yīng)給予高濃度吸氧(>35%)，使PaO2迅速提高到8kPa或SaO2在90%以上。

　　(三)增加通氣量。減少CO2潴留。1.呼吸興奮劑：應(yīng)該在改善氣道通暢性的前提下應(yīng)用，常用的呼吸興奮劑尼可剎米。2.機(jī)械通氣：機(jī)械通氣是搶救病人生命的重要措施。在輕一中度呼衰患者，可試用面罩無創(chuàng)人工通氣。嚴(yán)重呼衰患者，宜盡早建立人工氣道進(jìn)行人工通氣。

　　(四)防治感染：肺部感染是常見的急性加重的原因之一，對于呼衰患者的肺部感染，應(yīng)按重癥肺炎處理。

　　(五)糾正酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂。

　　(六)防治合并癥：慢性呼衰常見的合并癥是慢性肺源性心臟病，右心功能不全，慢性呼衰急性加重時(shí)期和嚴(yán)重急性呼衰均常合并多器官功能不全表現(xiàn)如消化道出血，休克，無尿，神志障礙，應(yīng)積極防治。

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