| 第 1 頁(yè)：A1 |
| 第 2 頁(yè)：A2 |
| 第 3 頁(yè)：A3/A4 |
| 第 4 頁(yè)：B型題 |
| 第 5 頁(yè)：參考答案 |
A3/A4
1、
【正確答案】 E
【答案解析】 “發(fā)病前1-3周有上呼吸道感染史”是病毒性心肌炎的特點(diǎn)，病毒性心肌炎常有心肌損害，因此血清肌鈣蛋白升高，不要以此誤診為急性心肌梗死。故本例最可能的診斷為病毒性心肌炎。
【正確答案】 D
【答案解析】 本例患者主訴為“自覺(jué)喘憋、心悸、乏力”，故喘憋最可能的病因是心律失常(雖然有可能是心功能有問(wèn)題，但是結(jié)合選項(xiàng)選D更合適)。
2、
【正確答案】 A
【答案解析】 阿托品試驗(yàn)的意義：用于竇房結(jié)功能測(cè)定：如竇性心律不能增快到90次/分和(或)出現(xiàn)竇房阻滯、交界區(qū)性心律、室上性心動(dòng)過(guò)速為陽(yáng)性。如竇性心律增快>90次/分為陰性，多為迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)。心得安試驗(yàn)是指應(yīng)用心得安藥物來(lái)鑒別器質(zhì)性與功能性ST-T改變的方法。心電圖運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)：心電圖運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)(ECG)是發(fā)現(xiàn)早期冠心病的一種檢測(cè)方法，雖然與冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果對(duì)比有一定比例的假陽(yáng)性與假陰性，但由于其方法簡(jiǎn)便實(shí)用、無(wú)創(chuàng)傷、安全，一直被公認(rèn)為是一項(xiàng)重要的臨床心血管疾病檢查手段。
【正確答案】 C
【答案解析】 單純竇性心動(dòng)過(guò)緩但無(wú)癥狀無(wú)需治療。
3、
【正確答案】 C
【答案解析】 患者頸靜脈怒張，肝大，雙下肢壓陷性水腫是體循環(huán)淤血表現(xiàn)，提示右心衰，右心衰由肺動(dòng)脈高壓所致，常見(jiàn)者有肺心病及二尖瓣狹窄晚期，從備選答案看只有選C。
【正確答案】 A
【答案解析】 二尖瓣狹窄時(shí)通過(guò)主動(dòng)脈瓣的血流量減少，故心尖部第二心音不會(huì)增強(qiáng)。
4、
【正確答案】 E
【答案解析】 二尖瓣狹窄的特征性表現(xiàn)為心尖部聞及舒張中晚期低調(diào)的隆隆樣雜音，故本例應(yīng)診斷為二峽。二閉的特征性表現(xiàn)為心尖部收縮期粗糙的吹風(fēng)樣雜音。主閉的特征性表現(xiàn)為主動(dòng)脈瓣區(qū)舒張期嘆氣樣雜音。主峽的特征性表現(xiàn)為胸骨右緣1-2肋間粗糙而響亮的3級(jí)以上收縮期雜音。室間隔表現(xiàn)為胸骨左緣第3-4肋間3級(jí)以上粗糙的全收縮期雜音。
【正確答案】 E
【答案解析】 心房顫動(dòng)為二峽最常見(jiàn)的心律失常，也是相對(duì)早期的并發(fā)癥。
【正確答案】 E
【答案解析】 患者突發(fā)心悸，心率絕對(duì)不齊，應(yīng)診斷為二峽并房顫，因?yàn)樾穆山^對(duì)不齊是房顫的臨床特點(diǎn)。將房顫轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律的方法包括藥物復(fù)律、電復(fù)律和導(dǎo)管消融治療。若患者房顫發(fā)作時(shí)，已有血流動(dòng)力學(xué)障礙(急性心衰、血壓下降)，應(yīng)緊急施行電復(fù)律，否則行藥物復(fù)律;若電復(fù)律和藥物復(fù)律均無(wú)效，則選擇導(dǎo)管消融治療。本例房顫發(fā)作時(shí)，血壓已降至70/40mmHg，故應(yīng)直接電復(fù)律治療，答案為E。非同步直流電復(fù)律主要用于治療室顫。置入臨時(shí)起搏器主要用于治療心動(dòng)過(guò)緩、三度房室傳導(dǎo)阻滯。靜注毛花苷丙常用于控制房顫的心室率。靜脈胺碘酮為藥物復(fù)律措施。
5、
【正確答案】 B
【答案解析】 根據(jù)患者的慢性心臟病史，查體有典型的二尖瓣面容、左房和右室擴(kuò)大的體征及典型的雜音，可診斷為風(fēng)心病二尖瓣狹窄，其他干擾答案的體征均與此不符，肺結(jié)核可以有咯血，但不會(huì)有上述的心臟體征。
【正確答案】 A
【答案解析】 本病進(jìn)展均會(huì)發(fā)生心功能不全，從該患者的病史和體征看已提示有左心功能不全。心功能不全是風(fēng)心病二尖瓣狹窄的重要并發(fā)癥，是患者致死的主要原因。其他情況也會(huì)發(fā)生，但相對(duì)次要。
【正確答案】 C
【答案解析】 患者心律失常的特點(diǎn)是有脈短絀(心率大于脈率)、心律不齊、第一心音強(qiáng)弱不等，符合心房顫動(dòng)，這也是風(fēng)心病二尖瓣狹窄的常見(jiàn)并發(fā)癥。
【正確答案】 E
【答案解析】 若要確診心房顫動(dòng)，需做心電圖檢查，其余檢查均幫助不大。
6、
【正確答案】 D
【答案解析】 肥厚型心肌病以左心室或右心室肥厚為主，通常是左室壁非對(duì)稱性肥厚，尤以室間隔肥厚最為常見(jiàn)。超聲心動(dòng)圖的診斷表現(xiàn)為舒張期室間隔厚度≥15mm或室間隔與左心室后壁厚度之比≥1.3。按照此診斷標(biāo)準(zhǔn)，本例應(yīng)確診為肥厚型心肌病。
【正確答案】 C
【答案解析】 β受體阻滯劑是梗阻性肥厚型心肌病的首選藥，可改善心室松弛，增加心室舒張期充盈時(shí)間，減少室性及室上性心動(dòng)過(guò)速，答案為C。
7、
【正確答案】 A
【答案解析】 本例的特點(diǎn)為：有勞累后胸悶氣短，硝酸甘油效果不佳;心臟不大，可聞及S4，胸骨左緣有收縮期噴射性雜音;UCG示室間隔明顯增厚，室間隔厚度與左心室后壁厚度之比≥1.3，并可見(jiàn)SAM征。根據(jù)上述特征，可確定診斷為肥厚性心肌病，梗阻型。本例為典型病例。
【正確答案】 D
【答案解析】 梗阻型心肌病在心室收縮時(shí)，由于室間隔不對(duì)稱的增厚，二尖瓣前葉向前方運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)致左心室容量減小或增加心肌收縮力的各種因素都需要防止。應(yīng)用硝酸酯類藥物可使左心室舒張期容量減小，導(dǎo)致收縮期時(shí)流出道狹窄加重，故是不宜使用的。β受體阻滯藥、鈣拮抗藥(合心爽)等藥物抑制心肌的收縮力，減輕流出道的梗阻，可建議使用。阿司匹林及肝素作為防治血栓栓塞也是很重要的。
【正確答案】 D
【答案解析】 目前認(rèn)為，肥厚型心肌病是常染色體顯性遺傳疾病，肌節(jié)收縮蛋白基因突變是主要的致病因素，可有明顯的家族史。
8、
【正確答案】 A
【答案解析】 根據(jù)胸骨左緣3~4肋間收縮期雜音外無(wú)其他異常，心界不大，可排除擴(kuò)張型心肌病和限制性心肌病;胸骨左緣存在雜音可見(jiàn)于先天性室間隔缺損，但患者病史短，可能性小;根據(jù)“口含硝酸甘油癥狀加重”可排除缺血性心臟病;而肥厚型心肌病伴有流出道梗阻的患者可以出現(xiàn)類似的臨床表現(xiàn)(應(yīng)用硝酸甘油后，靜脈回心血量下降，左心室舒張末容積減小，左室流出道梗阻加重)。
【正確答案】 B
【答案解析】 對(duì)肥厚型梗阻性心肌病最簡(jiǎn)便又有確診意義的檢查是超聲心動(dòng)圖，心電圖、心肌核素顯像檢查常無(wú)特異性;冠狀動(dòng)脈造影常用來(lái)排除缺血性心臟病。
【正確答案】 D
【答案解析】 肥厚型梗阻性心肌病治療應(yīng)以弛緩心肌、減輕左心室流出道梗阻為原則。硝酸酯類、利尿劑均可因降低前負(fù)荷后致使左心室舒張末容積減少，流出道狹窄加重;洋地黃類則直接使心肌收縮力增強(qiáng)而加重流出道狹窄。而β受體阻滯劑可減低心肌收縮力、減慢心室率，相對(duì)減輕左室流出道梗阻，可選用。
9、
【正確答案】 C
【答案解析】 高血壓腦�。喊l(fā)生在重癥高血壓患者，由于過(guò)高的血壓突破了腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)范圍，腦組織血流灌注過(guò)多引起腦水腫。臨床表現(xiàn)以腦病的癥狀與體征為特點(diǎn)，表現(xiàn)為彌漫性嚴(yán)重頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙、精神錯(cuò)亂，甚至昏迷、局灶性或全身抽搐。(可出現(xiàn)暫時(shí)性偏癱、失語(yǔ)、病理神經(jīng)反射的征象)，腦CT可未見(jiàn)異常。
【正確答案】 D
【答案解析】 該病的發(fā)病機(jī)制可能是腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)崩潰學(xué)說(shuō)，即血壓達(dá)到一定上限時(shí)，自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制被破壞，結(jié)果腦血流量增加，血漿滲出增高和發(fā)生毛細(xì)血管壞死、點(diǎn)狀出血與腦水腫。故選D。
【正確答案】 A
【答案解析】 高血壓腦病一旦診斷明確，即應(yīng)緊急實(shí)施降壓治療，此時(shí)一般不宜花時(shí)間去作特殊檢查(如CT或MRI檢查)而且腦CT可未見(jiàn)異常，延誤搶救。力爭(zhēng)在數(shù)分鐘至1小時(shí)內(nèi)使血壓下降考慮選A最合適。
10、
【正確答案】 C
【答案解析】 根據(jù)發(fā)熱，胸痛呈放射性且與體位有關(guān)，應(yīng)首先考慮到心包炎的可能，并可基本排除題目的其他選項(xiàng)。
【正確答案】 C
【答案解析】 心包積液緩慢積聚可產(chǎn)生慢性心臟壓塞癥，表現(xiàn)為體循環(huán)靜脈淤血、頸靜脈怒張、靜脈壓升高、奇脈等。
【正確答案】 C
【答案解析】 大量心包積液導(dǎo)致心臟壓塞時(shí)，應(yīng)行心包治療性穿刺抽液減壓。
11、
【正確答案】 A
【答案解析】 根據(jù)患者的表現(xiàn)很容易就可以判斷屬于心包炎，結(jié)核性心包炎與結(jié)核性胸膜炎滲出液相似，心包液中腺苷脫氨酶ADA明顯增高有助于診斷。
【正確答案】 E
【答案解析】 縮窄性心包炎是指心臟被致密的纖維化的心包所包圍，使之在心臟舒張時(shí)不能充分?jǐn)U展，心室舒張期充盈受限而產(chǎn)生一系列循環(huán)障礙的病征。體征：1.心包叩擊音 是縮窄性心包炎具有診斷意義的重要體征，在胸骨左緣第3、4肋間聽(tīng)最清楚，系舒張?jiān)缙谛氖页溆杆�，心包不能伸展而突然被停止引起心室壁振�?dòng)所致。2.頸靜脈怒張、肝大、腹水、下肢水腫，心率增快，吸氣時(shí)頸靜脈怒張更明顯(Kussmaul現(xiàn)象)。3.其他心臟體征 心濁音界不大，心尖沖動(dòng)減弱，心音減低。
【正確答案】 A
【答案解析】 手術(shù)前需要藥物控制治療。
12、
【正確答案】 C
【答案解析】 急性心包炎時(shí)可出現(xiàn)典型心包炎心電圖表現(xiàn)，主要有：①除aVR導(dǎo)以外，所有導(dǎo)聯(lián)的ST段呈弓背向下型抬高，aVR導(dǎo)壓低，數(shù)日后ST段恢復(fù)，T波低平或倒置;②除aVR、V1導(dǎo)聯(lián)外，其他導(dǎo)聯(lián)PR段壓低;③心包積液時(shí)，QRS波低電壓，可見(jiàn)R波電交替;④無(wú)病理Q波;⑤常伴有竇性心動(dòng)過(guò)速。
【正確答案】 C
【答案解析】 用于大量心包積液和心臟壓塞時(shí)，心包穿刺以解除其所致的壓迫癥狀。
13、
【正確答案】 B
【答案解析】 該患者胸悶持續(xù)加重并意識(shí)喪失，血壓下降、脈搏緩慢，血清肌鈣蛋白升高，均提示急性心肌梗死伴發(fā)心源性休克。
【正確答案】 C
【答案解析】 急性心肌梗死心律失常的治療中：房性或結(jié)性期前收縮，不影響血流動(dòng)力學(xué)改變，不增加死亡率，一般不需處理。
14、
【正確答案】 C
【答案解析】 根據(jù)題干中所述，符合急性心肌梗死的臨床表現(xiàn)。心絞痛可被硝酸甘油緩解。急性心包炎以呼吸困難為突出表現(xiàn)。心肌病以充血性心力衰竭和心律失常為特征。心肌炎患者心尖部一般不會(huì)出現(xiàn)收縮期雜音。
【正確答案】 B
【答案解析】 在Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)異常Q波或QS波為下壁梗死的心電圖特點(diǎn)。
15、
【正確答案】 E
【答案解析】 急性心肌梗死實(shí)驗(yàn)室檢查
1)心電圖
特征性改變?yōu)樾鲁霈F(xiàn)Q波及ST段抬高和ST-T動(dòng)態(tài)演變。
2)心肌壞死血清生物標(biāo)志物升高
肌酸激酶同工酶(CK-MB)及肌鈣蛋白(T或I)升高是診斷急性心肌梗死的重要指標(biāo)。可于發(fā)病3～6小時(shí)開(kāi)始增高，CK-MB于3～4d恢復(fù)正常，肌鈣蛋白于11～14天恢復(fù)正常。GOT和LDH診斷特異性差，目前已很少應(yīng)用。
3)檢測(cè)心肌壞死血清生物標(biāo)志物
采用心肌鈣蛋白I/肌紅蛋白/肌酸激酶同工酶(CK-MB)的快速診斷試劑，可作為心肌梗死突發(fā)時(shí)的快速的輔助診斷，被越來(lái)越多的應(yīng)用。
4)其他
白細(xì)胞數(shù)增多，中性粒細(xì)胞數(shù)增多，嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)減少或消失，血沉加快，血清肌凝蛋白輕鏈增高。
【正確答案】 E
【答案解析】 心肌梗死后綜合征發(fā)生率約10%，于心肌梗死后數(shù)周至數(shù)月內(nèi)出現(xiàn)，可反復(fù)發(fā)生，表現(xiàn)為心包炎、胸膜炎或肺炎，有發(fā)熱、胸痛等，該患者即出現(xiàn)了心包炎、肺炎，故選E。
16、
【正確答案】 E
【答案解析】 患者心肌梗死病史，夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸、雙肺聞及濕羅音及哮鳴音，可診斷為急性左心衰竭。
【正確答案】 B
【答案解析】 急性心力衰竭不能使用β受體阻滯劑。
【正確答案】 E
【答案解析】 該患者端坐呼吸，即休息狀態(tài)下也出現(xiàn)心衰癥狀，因此屬于NYHA分級(jí)Ⅳ級(jí)。
【正確答案】 C
【答案解析】 高血壓合并心衰的降血壓為140/90mmHg，高血壓合并糖尿病或腎病降壓目標(biāo)為<130/80mmHg。
【正確答案】 D
【答案解析】 患者多次餐后2小時(shí)血糖>11.1mmol/l，可診斷為糖尿病。高血壓合并糖尿病的降壓治療應(yīng)首選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，ACEI或ARB能有效減輕和延緩糖尿病腎病的進(jìn)展，改善血糖控制。
17、
【正確答案】 C
【答案解析】 擴(kuò)張型心肌病是原發(fā)性心肌病中最常見(jiàn)的一種類型。其特征是單側(cè)或雙側(cè)心腔擴(kuò)大，心臟收縮功能減退，伴或不伴心力衰竭。任何年齡組均可發(fā)病，男性多于女性，多無(wú)家族史。起病緩慢，早期僅有心臟擴(kuò)大，而無(wú)臨床癥狀。只有當(dāng)心臟擴(kuò)大到一定程度時(shí)，心功能下降方出現(xiàn)癥狀。
【正確答案】 A
【答案解析】 患者表現(xiàn)為全心衰、心臟增大、二尖瓣關(guān)閉不全，無(wú)風(fēng)濕熱感染的病史，考慮擴(kuò)張型心肌病，超聲心動(dòng)圖提示房室腔擴(kuò)大，室壁變薄，心室呈彌漫性運(yùn)動(dòng)減弱，射血分?jǐn)?shù)降低，有診斷意義。
18、
【正確答案】 A
【答案解析】 根據(jù)超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果應(yīng)首先考慮到擴(kuò)張型心肌病，再結(jié)合病史和臨床表現(xiàn)可推斷該患者最可能的診斷是擴(kuò)張型心肌病。
【正確答案】 A
【答案解析】 本病易出現(xiàn)充血性心力衰竭，預(yù)后不良。死亡原因多為心力衰竭和嚴(yán)重心律失常。目前常用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE) 抑制劑進(jìn)行治療。由于較易發(fā)生洋地黃中毒，故應(yīng)慎用。
【正確答案】 C
【答案解析】 患者進(jìn)食量少加之大量利尿，易發(fā)生電解質(zhì)紊亂，尤其是應(yīng)注意防止低血鉀的發(fā)生。
19、
【正確答案】 A
【答案解析】 患者冠心病史8年，半月前著涼后出現(xiàn)胸悶，氣短，偶有咳嗽，白痰，夜間明顯，雙下肢逐漸水腫，尿少，1周來(lái)偶有夜間憋醒，氣短加重，唇微紺，頸靜脈怒張，雙肺底可聞及小水泡音，移動(dòng)濁音陽(yáng)性。血常規(guī)WBC 13.5×109/L，N 88%。所以可以看出患者有冠心病、心功能不全、肺炎。
【正確答案】 B
【答案解析】 腦鈉素(BNP)測(cè)定對(duì)診斷有幫助，急性左心衰竭時(shí)，血BNP濃度>100pg/ml。正常LVEF值為50%～70%，心功能不全時(shí)常<50%。正常肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)<12mmHg，正常心臟指數(shù)(CI)>2.5L/(min·m2)。
【正確答案】 D
【答案解析】 β受體阻滯劑的禁忌證為：患有支氣管痙攣疾病、嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩、二度以上房室傳導(dǎo)阻滯、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的心力衰竭、急性左心衰竭(肺水腫)等患者。
20、
【正確答案】 D
【答案解析】 根據(jù)患者24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖，考慮為心動(dòng)過(guò)緩-心動(dòng)過(guò)速綜合征，診斷為病態(tài)竇房結(jié)綜合征;因無(wú)冠心病病史和相關(guān)癥狀，C診斷暫不考慮。
【正確答案】 C
【答案解析】 患者考慮為病態(tài)竇房結(jié)綜合征，應(yīng)給予心臟起搏器治療保駕，若術(shù)后仍有快速心律失常發(fā)作，可給予抗心律失常藥物治療。
【正確答案】 C
【答案解析】 患者都已經(jīng)發(fā)生功能障礙，未提及房室結(jié)功能有問(wèn)題，選擇AAI方式最佳。
第1個(gè)字母代表起搏的心臟，如A為起搏心房，V為起搏心室，D為心房心室雙腔起搏。
第2個(gè)字母代表起搏器能感知哪個(gè)心腔，如A為感知心房的激動(dòng)、V為感知心室的激動(dòng)、D為心房和心室雙腔均感知、O為無(wú)感知功能。
第3個(gè)字母表示起搏器感知心臟自身電活動(dòng)后的反應(yīng)方式。如T為觸發(fā)型，即感知心臟自身激動(dòng)后釋放一個(gè)刺激脈沖;I為抑制型，即感知心臟自身激動(dòng)后起搏器工作受到抑制暫不發(fā)放脈沖刺激;D(或T/I)為既有觸發(fā)反應(yīng)又有抑制反應(yīng)，0為無(wú)此項(xiàng)功能;R為逆向反應(yīng)，即當(dāng)患者發(fā)生心動(dòng)過(guò)速時(shí)發(fā)放脈沖呈逆向反應(yīng)，與一般起搏器相反。
21、
【正確答案】 D
【答案解析】 急性非特異性心包炎是一種漿液纖維蛋白性心包炎，病因不明，可能與病毒感染或過(guò)敏、自身免疫反應(yīng)有關(guān)，以男性、青壯年多見(jiàn)。臨床主要以心前區(qū)疼痛為癥狀。發(fā)病前數(shù)日常有上呼吸道感染，起病多急驟，常反復(fù)發(fā)作;持續(xù)發(fā)熱;心包摩擦音明顯，出現(xiàn)早。
【正確答案】 B
【答案解析】 縮窄性心包炎的體征
1.心包叩擊音 是縮窄性心包炎具有診斷意義的重要體征，在胸骨左緣第3、4肋間聽(tīng)最清楚，系舒張?jiān)缙谛氖页溆杆�，心包不能伸展而突然被停止引起心室壁振�?dòng)所致。
2.頸靜脈怒張、肝大、腹水、下肢水腫，心率增快，吸氣時(shí)頸靜脈怒張更明顯(Kussmaul現(xiàn)象)。
3.其他心臟體征 心濁音界不大，心尖沖動(dòng)減弱，心音減低。
【正確答案】 A
【答案解析】 超聲心動(dòng)圖可見(jiàn)心包增厚、粘連和鈣化。
22、
【正確答案】 A
【答案解析】 患者在行射頻消融術(shù)中，突然出現(xiàn)胸痛、呼吸困難、血壓下降、心臟擴(kuò)大、奇脈等，應(yīng)首先考慮有消融導(dǎo)致心臟破裂的可能，因?yàn)榛颊叱霈F(xiàn)了心臟壓塞的癥狀和體征。
【正確答案】 C
【答案解析】 由于病因已經(jīng)確定是心臟穿孔破裂，則立即心包穿刺引流，減輕對(duì)心臟的壓塞，積極準(zhǔn)備外科手術(shù)縫合。
23、
【正確答案】 C
【答案解析】 急性心臟壓塞表現(xiàn)為急性循環(huán)衰竭、休克等，見(jiàn)于心包積液速度快且量大時(shí)，如外傷致心包積血、急性心肌梗死發(fā)生心室壁破裂、主動(dòng)脈夾層破裂入心包腔等。
【正確答案】 C
【答案解析】 超聲心動(dòng)圖是診斷心包積液可靠與敏感的檢查方法。
【正確答案】 D
【答案解析】 大量心包積液所致的心包壓塞處理需立即進(jìn)行心包穿刺以解除壓塞癥狀，然后針對(duì)病因進(jìn)行相應(yīng)的治療。
24、
【正確答案】 B
【答案解析】 患者為不穩(wěn)定型心絞痛，不能應(yīng)用運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)，運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)是以增加心臟負(fù)荷以激發(fā)心肌缺血，此患者禁查，否則會(huì)發(fā)生心肌梗死，甚至猝死的可能。
【正確答案】 D
【答案解析】 根據(jù)患者癥狀，診斷冠心病成立，應(yīng)用藥物并沒(méi)有完全控制患者的病情，考慮冠脈病變嚴(yán)重，應(yīng)行冠脈造影術(shù)明確冠脈情況，并進(jìn)一步支架治療。
【正確答案】 B
【答案解析】 介入治療中，引起痙攣的主要因素包括：患者的焦慮情緒，多次穿刺，反復(fù)刺激血管，導(dǎo)管直徑與血管內(nèi)徑不相匹配，粗暴反復(fù)操作導(dǎo)管等。由于橈動(dòng)脈平滑肌細(xì)胞以α1腎上腺素能受體發(fā)布為主，因此，精神緊張、焦慮、恐懼、擔(dān)憂等不良情緒均可導(dǎo)致患者交感神經(jīng)興奮引發(fā)橈動(dòng)脈痙攣，發(fā)生率常在10%，是最常見(jiàn)的并發(fā)癥。
25、
【正確答案】 B
【答案解析】 患者為陣發(fā)性心悸，因考慮心電圖可能捕捉不到，應(yīng)首選動(dòng)態(tài)心電圖檢查。
【正確答案】 B
【答案解析】 預(yù)激綜合征伴發(fā)正向房室折返性心動(dòng)過(guò)速，可參照陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速的治療方案，但洋地黃類不宜使用。ⅠA類、ⅠC類及Ⅲ類抗心律失常藥物均可選用。預(yù)激綜合征合并心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)時(shí)禁用利多卡因和維拉帕米，因可能導(dǎo)致心室率加快，甚至誘發(fā)室性顫動(dòng)。此題考慮選胺碘酮更合適。
【正確答案】 D
【答案解析】 預(yù)激本身不需特殊治療。并發(fā)室上性心動(dòng)過(guò)速時(shí)，治療同一般室上性心動(dòng)過(guò)速。近年來(lái)由于經(jīng)皮導(dǎo)管射頻消融技術(shù)的迅速發(fā)展，預(yù)激綜合征可以首先考慮采用這種微創(chuàng)的治療手段，絕大多數(shù)患者可以治愈，取得良好的治療效果。
26、
【正確答案】 E
【答案解析】 心房顫動(dòng)的特點(diǎn)：第一心音強(qiáng)弱不定，心律極不規(guī)則，脈搏短絀。
【正確答案】 D
【答案解析】 心律不齊，第一心音強(qiáng)弱不等為房顫特點(diǎn)。確診需做心電圖。
27、
【正確答案】 A
【答案解析】 患者心率180次/分，節(jié)律規(guī)整，QRS波群形態(tài)及時(shí)限均正常，未見(jiàn)明顯ST-T改變。根據(jù)心電圖及診療史考慮室上性心動(dòng)過(guò)速可能性大。
【正確答案】 B
【答案解析】 患者心電圖未見(jiàn)異常，故考慮行心電生理檢查，可證實(shí)多數(shù)病人存在房室結(jié)雙徑路。
【正確答案】 C
【答案解析】 射頻消融具有安全、迅速、有效且能治愈心動(dòng)過(guò)速的特點(diǎn)，對(duì)藥物治療無(wú)效者可選用，但具有以下情況者可首選：癥狀反復(fù)發(fā)作、癥狀發(fā)作時(shí)伴有血流動(dòng)力學(xué)異常和不愿服用或不耐受抗心律失常藥。
【正確答案】 D
【答案解析】 直流電復(fù)律為最有效的終止轉(zhuǎn)復(fù)房撲的方法。
28、
【正確答案】 D
【答案解析】 老年患者，有高血壓病史，突發(fā)喘憋，端坐位，雙肺聞及哮鳴音及濕羅音，應(yīng)考慮急性左心衰所致的心源性哮喘，而不是支氣管哮喘。
【正確答案】 C
【答案解析】 本例為急性左心衰竭，心率較快，治療應(yīng)首選洋地黃。
【正確答案】 A
【答案解析】 1.嚴(yán)重的基礎(chǔ)心臟病(廣泛心肌梗死、心肌炎、心包填塞、心律失常、機(jī)械瓣失靈等)。
2.休克的典型臨床表現(xiàn)(低血壓、少尿、意識(shí)改變等)。
3.經(jīng)積極擴(kuò)容治療后，低血壓及臨床癥狀無(wú)改善或惡化。
4.血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)符合以下典型特征
(1)平均動(dòng)脈壓<8KPa(60mmHg)。
(2)中心靜脈壓正�；蚱�。
(3)左室舒張末期充盈壓或肺毛細(xì)血管楔嵌壓升高。
(4)心輸出量極度降低。
29、
【正確答案】 B
【答案解析】 根據(jù)患者的癥狀與體征考慮最可能出現(xiàn)心臟壓塞，故選B。
【正確答案】 C
【答案解析】 水沖脈指脈搏驟起驟落，猶如潮水漲落，是由于周圍血管擴(kuò)張或存在分流、反流所致。前者見(jiàn)于甲狀腺功能減退、嚴(yán)重貧血、腳氣病等，后者見(jiàn)于主動(dòng)脈關(guān)閉不全、動(dòng)靜脈瘺等;奇脈是指吸氣時(shí)脈搏減弱或消失，系左室搏血量減少所致，當(dāng)有心臟壓塞或心包縮窄會(huì)出現(xiàn)，故選C。重搏脈主要見(jiàn)于梗阻性肥厚型心臟病;短絀脈見(jiàn)于心房顫動(dòng)。
【正確答案】 D
【答案解析】 各種心包炎如出現(xiàn)壓塞綜合征，均應(yīng)行心包穿刺排液以緩解癥狀，而心包穿刺的指征主要是心臟壓塞和未能明確病因的滲出性心包炎，所以此患者的首選治療措施是心包穿刺。故選D。
30、
【正確答案】 E
【答案解析】 患者突發(fā)氣急，咳粉紅色泡沫樣(此為急性左心衰的特征性痰液)，雙肺聞及細(xì)濕羅音及哮鳴音，血壓220/130mmHg，應(yīng)診斷為高血壓合并急性左心衰。
【正確答案】 C
【答案解析】 嗎啡可以治療急性左心衰，但是伴有顱內(nèi)出血、神志障礙者，屬于禁忌。雖然氨茶堿可引起心率增快、心悸、心律失常，也不太適合使用，但是相對(duì)比而言，嗎啡更不適合。
31、
【正確答案】 E
【答案解析】 患者心臟向左下擴(kuò)大，說(shuō)明左心室增大�；颊咧鲃�(dòng)脈瓣聽(tīng)診區(qū)聞及舒張期潑水樣雜音，為典型主閉的體征。心尖部出現(xiàn)舒張期滾筒樣雜音。二峽為心尖部舒張期隆隆樣雜音。主峽為胸骨右緣第2肋間粗糙的收縮期雜音。肥厚型梗阻性心肌病為胸骨左緣3-4肋間收縮期粗糙的噴射性雜音。ABCD均有本例特征性雜音不符。
【正確答案】 C
【答案解析】 超聲心動(dòng)圖和彩色多普勒血流顯像是目前診斷主閉最重要的無(wú)創(chuàng)檢查方法。胸片為影像學(xué)檢查，可以了解心臟的外形。心電圖主要用于心律失常的診斷。心臟核素檢查主要用于了解心肌缺血的范圍。冠狀動(dòng)脈造影主要用于冠心病的診斷�？梢�(jiàn)，ABDE都不是主閉的首選檢查。
【正確答案】 D
【答案解析】 主閉患者有心悸、乏力、活動(dòng)后氣急、左心室擴(kuò)大等心衰表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)行手術(shù)治療。手術(shù)治療前可試用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(卡托普利)，有助于防止心功能惡化。必要時(shí)可加用利尿劑(雙氫克尿噻)和洋地黃(地高辛)。硝酸甘油主要適用于主閉合并心絞痛者。普萘洛爾為β受體阻滯劑，主要用于抗心律失常。
32、
【正確答案】 C
【答案解析】 主動(dòng)脈瓣聽(tīng)診區(qū)舒張期潑水樣雜音，為主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全所致，可出現(xiàn)Austin-Flint雜音，心界向左下擴(kuò)大及左心功能不全癥狀。
【正確答案】 B
【答案解析】 “主動(dòng)脈聽(tīng)診區(qū)聞及舒張期潑水樣雜音”是主動(dòng)脈關(guān)閉不全的特征性雜音，確診首選超聲心電圖。
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