A3/A4

　　1、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 根據(jù)題中描述，該患者可為肝硬化后肝性腦病。故選C。尿毒癥和腦血管病均不能診斷。故不選AB。糖尿病酮癥酸中毒時血糖和酮體均高。故不選D。高滲性非酮癥糖尿病昏迷時血糖應(yīng)高。故不選E。

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 氨代謝紊亂引起的氨中毒是肝性腦病，特別是門體分流性腦病的重要發(fā)病機(jī)制。慢性肝性腦病、門體分流性腦病患者多半有血氨升高。

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 肝性腦病時應(yīng)慎用鎮(zhèn)靜藥。水合氯醛可激活GABA復(fù)合受體，此外肝硬化患者由于肝功能減退，藥物半衰期延長，使用鎮(zhèn)靜藥可誘發(fā)和加重肝性腦病。如患者出現(xiàn)躁狂，應(yīng)禁用。

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 肝性腦病的治療：①調(diào)整飲食，高蛋白可誘發(fā)肝性腦病;②口服果乳糖可減少腸道氨的生成和吸收;③靜滴精氨酸可促進(jìn)體內(nèi)氨的代謝;④支鏈氨基酸可減少或拮抗假性神經(jīng)遞質(zhì);⑤用弱酸液進(jìn)行灌腸可清除腸道積血，減少氨的生成。

　　,點(diǎn)擊提問】

　　2、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 患者有肝炎病史16年，3年來出現(xiàn)乏力，腹脹，移動性濁音(+)，懷疑是肝硬化，嘔新鮮血含有血塊，共約1000ml，是上消化道出血。

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 急診胃鏡可明確上消化道出血部位及病因，并可進(jìn)行止血治療。

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 肝硬化患者極易發(fā)生肝性腦病。

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 放液不宜過快、過多，以免膈下移，影響呼吸和循環(huán)，或誘發(fā)肝性腦病和電解質(zhì)紊亂。

　　3、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 血清脂肪酶測定在病后24～72小時開始上升，持續(xù)7～10天，對發(fā)病后就診較晚的急性胰腺炎病人有診斷價值。血清淀粉酶在起病后6～12小時開始升高，48小時開始下降，持續(xù)3～5天。尿淀粉酶升高較晚，發(fā)病12～14小時開始升高，持續(xù)1～2周。但尿淀粉酶值受病人尿量的影響。血清正鐵血白蛋白在重癥胰腺炎起病72小時內(nèi)常為陽性，有助于判斷急性胰腺炎的病情和預(yù)后。一般血糖升高而血鈣降低。

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 CT對急性胰腺炎的嚴(yán)重程度，對鑒別水腫型和出血壞死型有診斷價值。

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 彎腰抱膝位使腹壁放松，減輕腹痛。

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 患者考慮是急性胰腺炎，先予禁食解痙，適當(dāng)止痛，抗生素預(yù)防感染，抑肽酶抑制人體的胰蛋白酶、纖溶酶等。待明確診斷后進(jìn)一步治療。

　　4、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 急性胰腺炎主要癥狀為腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱。腹痛為最早出現(xiàn)的癥狀，往往在暴飲暴食，或極度疲勞之后發(fā)生，多為突然發(fā)作，位于正中或偏左。疼痛為持續(xù)性進(jìn)行性加重，似刀割樣，向背部放射。此患者符合急性胰腺炎的診斷，故選E。

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 血、尿淀粉酶的測定為診斷急性胰腺炎的首選檢查。血清淀粉酶在發(fā)病2小時后開始升高，24小時達(dá)高峰。尿淀粉酶發(fā)病24小時后開始上升。血、尿淀粉酶的測定值超過正常上限的3倍以上才有診斷價值。故選D。

　　5、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 據(jù)酗酒后出現(xiàn)中上腹疼痛，放射至兩側(cè)腰部，惡心、嘔吐、腹部有壓痛、腹膜刺激征、兩側(cè)腰腹部出現(xiàn)藍(lán)棕色斑的典型臨床表現(xiàn)，可診斷急性胰腺炎。

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 血尿淀粉酶測定是急性胰腺炎最常用的診斷方法。血清淀粉酶在發(fā)病后數(shù)小時開始升高，24小時達(dá)高峰，4-5天恢復(fù)正常。尿淀粉酶在發(fā)病24小時后開始上升，此后緩慢下降。

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 腹腔穿刺對少數(shù)急性胰腺炎診斷困難有確診意義。通過觀察腹腔液的性狀可以間接判斷病情程度。

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 在診斷為確立之前禁用鎮(zhèn)痛劑，以免延誤病情。

　　6、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 急性出血壞死型胰腺炎是急性胰腺炎的一種類型，系由急性水腫型胰腺炎病變繼發(fā)發(fā)展所致。胰腺腺泡、脂肪、血管大片壞死，胰腺組織水腫，體積增大，廣泛性出血壞死。腹腔后間隙大量血性滲出液。網(wǎng)膜、系膜組織被滲出的胰酶所消化。此型胰腺炎病情篤重，且發(fā)展急劇，并發(fā)癥多，病死率很高。CT可顯示胰腺彌漫性增大，外形不規(guī)則，邊緣模糊，胰周間隙增寬。故選C。

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 大腸桿菌是正常寄生在腸內(nèi)的機(jī)會性感染菌。若腹腔穿刺查出大腸桿菌，說明有消化道的出血穿孔，故應(yīng)緊急進(jìn)行剖腹外引流手術(shù)。故選C。

　　7、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 該患者腸鏡表現(xiàn)結(jié)合病史考慮潰瘍性結(jié)腸炎可能性大，糞便病原學(xué)檢查目的是要排除感染性結(jié)腸炎，是潰瘍性結(jié)腸炎診斷的一個重要步驟，需反復(fù)多次進(jìn)行，至少連續(xù)三次。

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 潰瘍性結(jié)腸炎臨床嚴(yán)重程度：潰瘍性結(jié)腸炎臨床嚴(yán)重程度

　　輕度：腹瀉<4次/日，便血輕或無，無發(fā)熱、脈速、貧血;

　　重度：腹瀉>6次/分，明顯粘液膿血便，體溫>37.5℃，脈搏>90次/分;

　　中度：介于輕度和重度之間。

　　此題患者屬于中度更合適。

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 潰瘍性結(jié)腸炎可以并發(fā)結(jié)腸癌，多見于廣泛性結(jié)腸炎，病程漫長者，需行腸鏡及病理活檢鑒別。

　　8、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 燒瓶狀潰瘍，考慮是阿米巴腸炎，治療首選甲硝唑。

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 確診則須大便鏡檢查溶組織阿米巴原蟲。

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 患者起病較緩，腹瀉，次數(shù)不太多，右下腹壓痛明顯，中毒癥狀不重，大便鏡檢紅細(xì)胞多，故阿米巴痢疾可能性大。慢性期可看到腸黏膜增生肥厚、肉芽腫及息肉等。

　　9、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 患者有結(jié)核中毒癥狀，低熱，X線鋇透：回盲部充盈缺損，為腸結(jié)核X線鋇劑激惹征。

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 結(jié)腸鏡可在病灶處活檢，發(fā)現(xiàn)肉芽腫、干酪壞死或抗酸桿菌時，可以確診。

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 結(jié)核分枝桿菌在抗酸染色呈紅色，典型的結(jié)核分枝桿菌是細(xì)長、稍彎曲、兩端圓形的桿菌。

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 結(jié)腸鏡活檢是確認(rèn)腸結(jié)核最有價值的檢查。

　　10、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 慢性萎縮性胃體炎的臨床表現(xiàn)為食欲減退、惡心、噯氣、上腹部飽脹或鈍痛，少數(shù)病人可發(fā)生上消化道出血、消瘦、貧血、脆甲、舌炎或舌乳頭萎縮等。

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 慢性胃體炎主要由自身免疫反應(yīng)引起，病變主要累及胃體。

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 萎縮性胃體炎病變主要見于胃體部，多彌漫性分布，胃竇黏膜一般正常，血清壁細(xì)胞抗體陽性，血清胃泌素增高，胃酸和內(nèi)因子分泌減少或缺少，易發(fā)生惡性貧血。

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 黏膜活檢呈重度不典型增生。處于癌前狀態(tài)，應(yīng)該手術(shù)處理，以防止癌變。

　　11、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 萎縮性胃炎的內(nèi)鏡表現(xiàn)主要是黏膜蒼白、變薄，血管透見。

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 萎縮性胃炎也稱慢性萎縮性胃炎，以胃黏膜上皮和腺體萎縮，數(shù)目減少，胃黏膜變薄，黏膜基層增厚，或伴幽門腺化生和腸腺化生，或有不典型增生為特征的慢性消化系統(tǒng)疾病。常表現(xiàn)為上腹部隱痛、脹滿、噯氣，食欲不振，或消瘦、貧血等，無特異性。是一種多致病因素性疾病及癌前病變。

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 萎縮性胃炎為癌前病變，需動態(tài)觀察。

　　12、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 該患者的臨床表現(xiàn)和胃鏡檢查結(jié)果“胃黏膜變薄，呈花斑狀，黏膜下血管隱約” 符合萎縮性胃炎的表現(xiàn)。

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 慢性胃炎的治療主要是對癥和根除幽門螺桿菌治療，可改善胃黏膜組織學(xué)，預(yù)防消化性潰瘍面積可能降低胃癌發(fā)生的危險性。

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 慢性胃體胃炎與自身免疫反應(yīng)密切相關(guān)，血清學(xué)檢查血清抗壁細(xì)胞抗體、抗內(nèi)因子抗體陽性，內(nèi)因子分泌的減少影響維生素B12的吸收，胃液分析示胃酸減少，而組織病理學(xué)檢查無特異性。

　　13、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 胃鏡下“胃體皺襞稀疏，黏膜血管透見”為慢性萎縮性胃炎的典型表現(xiàn)，結(jié)合病史可診斷為慢性萎縮性胃炎。

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 從內(nèi)鏡表現(xiàn)來看，病變主要累及胃體，可診斷為A型胃炎，屬于自身免疫性胃炎，多表現(xiàn)為壁細(xì)胞抗體和內(nèi)因子抗體陽性，因此作壁細(xì)胞抗體檢查有助于明確診斷。

　　14、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 該患者懷疑為上消化道出血，應(yīng)行胃鏡檢查以確定診斷。故選C。

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 上消化道出血最常見的病因?yàn)椋菏改c潰瘍病、胃黏膜糜爛、胃潰瘍、食管靜脈曲張、食管潰瘍、食管賁門撕裂癥等。消化道潰瘍中，十二指腸潰瘍比胃潰瘍更易并發(fā)出血。

　　15、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 從題干可知患者中年男性，上腹痛史15年，且有節(jié)律性，考慮為十二指腸潰瘍。消化性潰瘍并發(fā)幽門梗阻時可使胃排空延遲，上腹脹滿不適，疼痛于餐后加重，惡心、嘔吐隔夜酸性宿食，但不會出現(xiàn)食物和膽汁，大量嘔吐后癥狀可以緩解，嚴(yán)重嘔吐可致失水、低鉀低氯性堿中毒。查體可見胃型和蠕動波，清晨空腹時檢查胃內(nèi)有振水音。所以該患者為十二指腸潰瘍伴幽門梗阻。

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 確診消化性潰瘍的首選方法是胃鏡檢查，對于該患者應(yīng)胃腸減壓后行胃鏡檢查。

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 治療上，因該患者經(jīng)過鉍劑+阿莫西林+甲硝唑治療方案失敗，再次用同樣方法治療較困難，可采用PPI、鉍劑合用兩種抗生素的四聯(lián)療法。

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 幽門梗阻主要表現(xiàn)是嘔吐大量發(fā)酵宿食，特征性體征有：空腹時上腹部飽脹、逆蠕動的胃型及上腹部振水聲。

　　16、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 根據(jù)題中患者的臨床癥狀與體征最可能的出血原因是十二指腸潰瘍并發(fā)出血，由于患者否認(rèn)肝病史，所以食管靜脈曲張破裂出血的可能性小。故選B。

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 根據(jù)患者病因考慮十二指腸潰瘍出血，應(yīng)選擇質(zhì)子泵抑制劑。

　　17、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 消化性潰瘍以上腹痛為主要癥狀，性質(zhì)可為鈍痛、灼痛、脹痛、劇痛或饑餓樣不適感。十二指腸潰瘍?yōu)樘弁丛趦刹烷g發(fā)生(饑餓痛)，胃潰瘍胃餐后痛。上腹痛通常在服用抗酸藥后緩解。

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 消化性潰瘍常見并發(fā)癥有出血、穿孔、幽門梗阻和癌變。其中癌變僅見于胃潰瘍。穿孔后可引起急性腹膜炎，可有腹膜刺激征，癥狀在中上腹劇痛且腹痛持續(xù)存在，體征有壓痛、反跳痛和肌緊張。據(jù)此判斷穿孔，故選D。

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 根據(jù)潰瘍病史和此次發(fā)病經(jīng)過(突然發(fā)生的劇烈腹痛和明顯的腹膜刺激征)，特別是肝濁音界縮小或者消失，以及X線檢查膈下游離氣體，即能確診。

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 穿孔后可引起急性腹膜炎，可有腹膜刺激征，癥狀有中上腹劇痛且腹痛持續(xù)存在，體征有壓痛、反跳痛及肌緊張。X線檢查可見膈下游離氣體，可確診。故選D。

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