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第三節(jié) 抗高血壓藥
常用抗高血壓藥包括利尿劑、β受體阻斷劑、鈣通道阻滯劑(CCB)、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素受體Ⅱ阻斷劑( ARB)及抗高血壓藥的單片復(fù)方制劑(SPC)，均可用于高血壓的初始治療和維持治療。
第一亞類(lèi) 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)
一、藥理作用與臨床評(píng)價(jià)
(一)作用特點(diǎn)
血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)藥理作用可概括為：
(1)抑制血管緊張素轉(zhuǎn)換酶的活性，抑制血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)換成血管緊張素Ⅱ，同時(shí)還作用于緩激肽系統(tǒng)，抑制緩激肽降解。
(2)改善左心室功能，可延緩血管壁和心室壁肥厚。
(3)擴(kuò)張動(dòng)靜脈，降低外周血管阻力和冠狀動(dòng)脈、腎動(dòng)脈阻力，增加冠脈血流量，增加靜脈床容量，使回心血量進(jìn)一步減少，心臟前負(fù)荷降低，緩解腎動(dòng)脈閉塞引起的高血壓。同時(shí)增加腎血流量。
(4)調(diào)節(jié)血脂和清除氧自由基，ACEI 可使血漿膽固醇(CH)、三酰甘油(TG)降低，高密度脂蛋白(HLD-ch)升高或基本不變。(5)保護(hù)腎功能，應(yīng)用 ACEI 兼具有改善腎功能和引起急性腎衰竭和高鉀血癥，因此可認(rèn)為是一把“雙刃劍”。常用的藥物有卡托普利、依那普利、貝那普利等。
該類(lèi)藥可同時(shí)改善糖尿病患者多蛋白尿或微量蛋白尿，延緩腎臟損害。
(二)典型不良反應(yīng)
常見(jiàn)長(zhǎng)期干咳(發(fā)生率約 20%)、胸痛、上呼吸道癥狀(鼻炎)、血肌酐和尿素氮及蛋白尿高、血管神經(jīng)性水腫、味覺(jué)障礙(有金屬味)。
(三)禁忌證
妊娠期婦女、高鉀血癥、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、動(dòng)脈狹窄者、有血管神經(jīng)性水腫史者。
(四)藥物相互作用
1.非甾體抗炎藥可減少 ACEI 的血管擴(kuò)張效應(yīng)。
2.留鉀利尿劑、鉀鹽或含高鉀的低鹽替代品可加重 ACEI 引起的高鉀血癥，故應(yīng)避免聯(lián)合。但 ACEI 與螺內(nèi)酯合用對(duì)嚴(yán)重心力衰竭治療有益，但需臨床緊密監(jiān)測(cè)。
3.與人促紅素聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，可能影響后者的促紅細(xì)胞生成作用。
4.ACEI 常與其他抗高血壓藥聯(lián)用治療高血壓，尤其是與噻嗪類(lèi)利尿劑聯(lián)用，除增強(qiáng)降壓效果外，還可減少利尿劑引起的高腎素血癥以及對(duì)血尿酸及血糖的不良影響，而排鉀利尿劑則可拮抗 ACEI 的高鉀傾向。
5.ACEI 與二氫吡啶類(lèi) CCB 聯(lián)用治療高血壓，可加強(qiáng)降壓作用并增加抗動(dòng)脈粥樣硬化和靶器官保護(hù)作用。治療慢性心力衰竭，ACEI 和β受體阻斷劑有協(xié)同作用。
二、用藥監(jiān)護(hù)
(一)注意首劑低血壓反應(yīng)
對(duì)已接受多種或大劑量利尿劑(如呋塞米 80mg/d)，對(duì)伴低鈉血癥、脫水、低血容量、嚴(yán)重心力衰竭者在首劑治療時(shí)可能出現(xiàn)低血壓反應(yīng)。
(二)注意監(jiān)護(hù)腎毒性
(1)開(kāi)始使用 ACEI 時(shí)或調(diào)整劑量的前后，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血肌酐、血尿素氮和電解質(zhì)，尤其是血鉀的水平。
(2)使用 ACEI 治療期間避免使用含鉀鹽的食鹽替代品。一般也不與留鉀利尿劑合用，以免發(fā)生高鉀血癥。
(三)監(jiān)護(hù)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑所引起的干咳
ACEI 可引起非特異性氣道超反應(yīng)性、呼吸困難、支氣管痙攣、持續(xù)性干咳、水腫。其中咳嗽多發(fā)生于夜間或于夜間或平臥時(shí)加重，尤其是婦女或非吸煙者。
三、主要藥品
卡托普利
Captopril
【適應(yīng)證】用于高血壓，心力衰竭，高血壓急癥。
【注意事項(xiàng)】(1)腎功能不全時(shí)慎用并監(jiān)測(cè)。(2)本品可由乳汁中分泌，哺乳期婦女需權(quán)衡利弊。
依那普利
Enalapril
【適應(yīng)證】用于原發(fā)性高血壓、腎性高血壓、心力衰竭。
雷米普利
Ramipril
【適應(yīng)證】用于原發(fā)性高血壓、充血性心力衰竭、急性心肌梗死(2—9 日)后出現(xiàn)的輕到中度心力衰竭(NYHAⅡ級(jí)和Ⅲ級(jí))、非糖尿病腎病，在心血管危險(xiǎn)增加的患者降低心肌梗死、腦卒中或者心血管死亡的可能性。
福辛普利
Fosinopril
【適應(yīng)證】用于高血壓、心力衰竭。
【注意事項(xiàng)】(1)下列情況慎用：自身免疫性疾病、骨髓功能抑制、腦或冠狀動(dòng)脈供血不足、血鉀過(guò)高、腎功能障礙、肝功能障礙、嚴(yán)格飲食限制鈉鹽或進(jìn)行透析治療者。(2)不推薦用于兒童。
第二亞類(lèi) 血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑
一、藥理作用與臨床評(píng)價(jià)
(一)作用特點(diǎn)
血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑(ARB)通過(guò)拮抗血管緊張素Ⅱ與 AT1 受體結(jié)合從而達(dá)到平穩(wěn)有效降壓、逆轉(zhuǎn)心肌肥厚、減輕心力衰竭以及預(yù)防心房顫動(dòng)電重構(gòu)、改善高血壓患者胰島素抵抗、促進(jìn)尿酸的排泄，從而顯著降低心臟和腦卒中血管事件發(fā)生的危險(xiǎn)。
ARB 主要作用包括：
(1)降壓作用。
(2)減輕左室心肌肥厚作用。
(3)腎保護(hù)作用。
(4)腦血管保護(hù)作用，ARB 能持續(xù)地抑制 AngⅡ?qū)е碌难芾w維樣壞死和動(dòng)脈壁增厚。
(二)典型不良反應(yīng)
常見(jiàn)心悸、心動(dòng)過(guò)速、妊娠毒性、水腫、類(lèi)流感樣綜合征及血肌酐、尿素氮及蛋白尿高。少見(jiàn)背痛、肌肉痙攣、關(guān)節(jié)痛、關(guān)節(jié)炎、肌痛、肌無(wú)力、橫紋肌溶解癥。
(三)禁忌證
對(duì) ARB 藥過(guò)敏者、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、孕期高血壓患者。
(四)藥物相互作用
1.與利尿劑合用降壓作用增強(qiáng)。與鉀劑或留鉀利尿劑(螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶、阿米洛利等)合用，可能引起血鉀增高。
2.麻黃堿和偽麻黃堿可降低抗高血壓藥的療效。使用本品治療的高血壓患者應(yīng)避免使用麻黃堿。
3.非甾體抗炎藥可以減弱 ARB 的作用且可以使腎功能降低。
4.ARB 可以增加胺碘酮、氟西汀和華法林的作用。
二、用藥監(jiān)護(hù)
1.雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄或只有單側(cè)腎臟而腎動(dòng)脈狹窄的患者慎用。
2.對(duì)正在服用利尿劑或低鹽飲食或脫水的患者，開(kāi)始使用 ARB 可能存在風(fēng)險(xiǎn)。
3.與 ACEI 類(lèi)似，長(zhǎng)期使用 ARB 可使血鉀水平升高，尤其是使用留鉀利尿劑的患者。
4.腎功能減退一過(guò)性的加重。
三、主要藥品
纈沙坦
Valsartan
【適應(yīng)證】用于輕、中度原發(fā)性高血壓。
厄貝沙坦
lrbesartan
【適應(yīng)證】用于原發(fā)性高血壓。
坎地沙坦
Candesartan
【適應(yīng)證】用于原發(fā)性高血壓。
替米沙坦
Telmisartan
【適應(yīng)證】用于原發(fā)性高血壓。
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