第三亞類 腎素抑制劑
一、藥理作用與臨床評(píng)價(jià)
阿利克侖為腎素抑制劑，可直接降低血漿中腎素活性，拓展了抗高血壓藥作用的另一途徑。
(一)作用特點(diǎn)
作用機(jī)制：作用于 RASS 初始環(huán)節(jié)，減少血管緊張素原(AGT)向血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)的轉(zhuǎn)化，從源頭上減少血管緊張素Ⅱ的生成。
(二)典型不良反應(yīng)
嚴(yán)重低血壓、皮疹、高鉀血癥、高尿酸血癥、腹痛、腹瀉和喉頭水腫等。
(三)禁忌證
過敏者、嚴(yán)重肝或腎功能不全者、腎動(dòng)脈狹窄者、腎病綜合征者、腎性高血壓患者。
(四)藥物相互作用
1.與阿托伐他汀、酮康唑合用，可使本品的血漿藥物濃度升高，其作用機(jī)制為競(jìng)爭(zhēng)性抑制 CYP3A4 介導(dǎo)本品的代謝，聯(lián)合應(yīng)用時(shí)宜注意監(jiān)測(cè)。
2.與呋塞米聯(lián)合應(yīng)用，可使后者的血漿藥物濃度降低，其發(fā)生機(jī)制尚不明確，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)是否有呋塞米無效癥狀，如尿量降低、水腫、血壓沒有控制。
二、用藥監(jiān)護(hù)
(1)宜餐前服用或進(jìn)食低脂肪食物。
(2)對(duì)糖尿病患者，若與 ACEI 聯(lián)合應(yīng)用可致高鉀血癥的發(fā)生率增加。
三、主要藥品
阿利克侖
Aliskeren
【適應(yīng)證】用于高血壓。
第四亞類 其他抗高血壓藥
利血平屬于交感神經(jīng)末梢抑制劑。
可樂定和甲基多巴是通過作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，激活血管運(yùn)動(dòng)神經(jīng)中樞α2 受體。
一、藥理作用與臨床評(píng)價(jià)
(一)作用特點(diǎn)
1.利血平
具有輕度降壓作用，作用緩慢而持久。
目前主要與雙肼屈嗪、氫氯噻嗪等組成固定配比的復(fù)方制劑。適用于輕、中度的早期高血壓。
2.甲基多巴
甲基多巴在降壓時(shí)并不減少腎血流或腎小球?yàn)V過率，因此特別適用于腎功能不良的高血壓患者，也是妊娠高血壓的首選藥。
3.硝普鈉、肼屈嗪
雖屬于血管舒張藥，硝普鈉對(duì)小動(dòng)脈、小靜脈和微靜脈均有擴(kuò)張作用，但對(duì)靜脈的舒張作用強(qiáng)于動(dòng)脈;而肼屈嗪僅擴(kuò)張小動(dòng)脈。硝普鈉用于高血壓危象、高血壓腦病、惡性高血壓等高血壓急癥。
4.哌唑嗪
可降低外周血管阻力，對(duì)心輸出量影響不大，適合老年高血壓患并有前列腺增生者。
(二)典型不良反應(yīng)
1.利血平大劑量可出現(xiàn)抑郁癥。
2.甲基多巴的不良反應(yīng)有口干、便秘、發(fā)熱。
3.可樂定的大多數(shù)不良反應(yīng)輕微且連續(xù)治療后有減輕趨勢(shì)。
4.硝普鈉的不良反應(yīng)包括藥物急性過量反應(yīng)和藥物代謝產(chǎn)物的毒性反應(yīng)。(1)急性過量反應(yīng)，血壓過低、出現(xiàn)的癥狀有惡心、嘔吐、等，通常停止滴注或減慢滴速后即可消失。(2)毒性反應(yīng)為硝普鈉代謝產(chǎn)物引起，發(fā)生鐵血紅蛋白血癥;硫氰酸鹽濃度過高產(chǎn)生乏力、厭食等，重者可致死亡。
5.哌唑嗪的不良反應(yīng)主要有體位性低血壓、首劑低血壓反應(yīng)、眩暈、心悸和頭痛等。
(三)禁忌證
1.利血平 禁用于：(1)對(duì)本品或蘿芙木制劑過敏者。(2)活動(dòng)性胃潰瘍者(3)潰瘍性結(jié)腸炎者。(4)抑郁癥(尤其是有自殺傾向的抑郁癥)患者。(5)妊娠期婦女。
2.甲基多巴 禁用于：(1)亞硫酸鹽過敏。(2)活動(dòng)性肝病(如急性肝炎、活動(dòng)性肝硬化)。
3.可樂定 貼片禁用于對(duì)黏合劑過敏者。
4.硝普鈉 禁用于：(1)代償性高血壓(如伴動(dòng)靜脈分流或主動(dòng)脈縮窄的高血壓)。(2)先天性視神經(jīng)萎縮。
(四)藥物相互作用
1.利血平
(1)與利尿劑或其他降壓藥合用，可使降壓作用加強(qiáng)，應(yīng)注意調(diào)整劑量。
(2)與中樞神經(jīng)抑制劑合用，可使中樞抑制作用加重。
(3)與β受體阻斷劑合用，可使β受體阻斷劑作用增強(qiáng)，導(dǎo)致心動(dòng)過緩。
(4)與左旋多巴合用，可引起多巴胺耗竭而致帕金森病發(fā)作。
(5)與三環(huán)類抗抑郁藥合用，本品的降壓作用減弱，抗抑郁藥作用也受干擾。
(6)與布洛芬合用，可使本品降壓效果減弱。
2.可樂定
(1)與中樞神經(jīng)抑制劑(如巴比妥類或鎮(zhèn)靜藥等)合用可使本品的中樞抑制作用增強(qiáng)。
(2)與β受體阻斷劑合用后停藥，可增加本品的撤藥綜合征危象的發(fā)生率，宜先停用β受體阻斷劑，再停用本品。
(3)三環(huán)類抗抑郁藥可減弱本品的降壓作用，故合用時(shí)本品須加量。
(4)非甾體抗炎藥可減弱本品的降壓作用。
3.甲基多巴
(1)與利血平合用可加重中樞抑制，故本品不宜與利血平合用。
(2)與單胺氧化酶抑制劑(如帕吉林)合用可誘發(fā)中樞興奮和血壓升高，兩者不宜合用。
(3)本品可增強(qiáng)口服抗凝血藥的抗凝作用。
(4)與左旋多巴合用，可使中樞神經(jīng)毒性作用增強(qiáng)。
(5)三環(huán)類抗抑郁藥、非甾體抗炎藥、擬交感胺類可以減弱本品的降壓作用。
(6)本品可使血泌乳素濃度增高并干擾溴隱亭的作用。
4.硝普鈉
(1)與其他降壓藥(如甲基多巴或可樂定等)合用，可使血壓急劇下降。
(2)與多巴酚丁胺合用，可使心排血量增加而肺毛細(xì)血管楔壓降低。
(3)西地那非可加重本品的降壓反應(yīng)，臨床上嚴(yán)禁合用。
(4)與維生素 B12 合用，可預(yù)防本品所致的氰化物中毒反應(yīng)及維生素 B12 缺乏癥。
5.α1 受體阻斷劑(哌唑嗪)
(1)與β受體阻斷劑(普萘洛爾)或利尿劑合用，降壓作用加強(qiáng)而水鈉潴留可能減輕，
合用時(shí)應(yīng)調(diào)整劑量，以選用每種藥物的最小有效劑量為宜。
(2)與鈣通道阻滯劑合用，降壓作用加強(qiáng)，易致首劑現(xiàn)象，因此劑量須適當(dāng)調(diào)整，與其他降壓藥合用時(shí)也須注意。
(3)與擬交感類藥物合用，使本品降壓作用減弱。
(4)與非甾體抗炎藥(尤其是吲哚美辛)合用，降壓作用減弱。
(5)與單胺氧化酶抑制劑合用，可導(dǎo)致低血壓。
二、用藥監(jiān)護(hù)
(一)監(jiān)護(hù)部分抗高血壓藥引起的體位性低血壓
可以引起體位性低血壓的藥物有：(1)α 受體阻斷劑：哌唑嗪、布那唑嗪、多沙唑嗪、妥拉唑林、烏拉地爾、萘哌地爾、酚妥拉明; (2)單胺氧化酶抑制劑：帕吉林。(3)交感神經(jīng)遞質(zhì)耗竭劑：利血平。(4)血管擴(kuò)張劑：甲基多巴、硝普鈉。
(二)滴注硝普鈉宜監(jiān)測(cè)血壓和血硫氰酸鹽水平
(三)監(jiān)護(hù)藥品對(duì)性功能的影響
三、主要藥品
利血平
Reserpine
【適應(yīng)證】用于高血壓，高血壓危象。
【注意事項(xiàng)】(1)妊娠期婦女禁用。 (2) 過敏患者、體弱和老年患者和哺乳期婦女等慎用。
甲基多巴
Methyldopa
【適應(yīng)證】用于高血壓。
硝普鈉
Nitroprusside
【適應(yīng)證】用于高血壓急癥(高血壓危象、高血壓腦病、惡性高血壓)。
【注意事項(xiàng)】(1)腎功能不全而本品應(yīng)用超過 48 ～72h 者，每天須測(cè)定血漿中氰化物或硫氰酸鹽，保持硫氰酸鹽不超過 100ug/ml;氰化物不超過 3umol/ml。
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