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第二節(jié) 抗凝血藥
臨床上常用的抗凝血藥有：
(1)維生素 K 拮抗劑：抑制維生素 K 在肝細(xì)胞合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ，發(fā)揮抗凝血作用，主要有雙香豆素、雙香豆素乙酯、新抗凝華法林。
(2)肝素(UFH)與低分子肝素(LMWH)：體內(nèi)外均有抗凝作用，可防止急性血栓形成而成為對(duì)抗血栓的首選。主要藥品有依諾肝素、那屈肝素、替他肝素、達(dá)肝素。
(3)直接凝血酶抑制劑：主要抑制凝血Ⅱa 和 Xa 因子，主要藥品有水蛭素、重組水蛭素、達(dá)比加群酯。
(4)凝血因子 X 抑制劑：可間接或直接地抑制凝血因子 Xa，并與抗凝血酶Ⅲ結(jié)合，形成構(gòu)象改變，使凝血酶抗 Xa 因子活性增強(qiáng) 270 倍，阻礙凝血酶(凝血因子Ⅱa)產(chǎn)生。
第一亞類 維生素 K 拮抗劑
一、藥理作用與臨床評(píng)價(jià)
(一)作用特點(diǎn)
適用于預(yù)防、治療深靜脈血栓及肺栓塞，預(yù)防心肌梗死后、心房顫動(dòng)、心瓣膜疾病或人工瓣膜置換術(shù)后引起的血栓栓塞并發(fā)癥(卒中或體循環(huán)栓塞)。
華法林與肝素相比，優(yōu)點(diǎn)是口服有效、應(yīng)用方便、價(jià)格便宜且作用持久，其缺點(diǎn)是起效緩慢、難以應(yīng)急、作用過(guò)于持久、不易控制、在體外無(wú)抗凝血作用。臨床上廣泛用于下肢深靜脈血栓、心肌梗死、心房顫動(dòng)、術(shù)后栓塞和肺栓塞等，是應(yīng)用最廣泛的口服抗凝血藥。
(二)典型不良反應(yīng)
十分常見出血，早期表現(xiàn)有瘀斑、紫癜等
(三)禁忌證
(1)嚴(yán)重肝腎功能不全、未控制的高血壓、凝血功能障礙、近期顱內(nèi)出血、活動(dòng)性潰瘍、感染性心內(nèi)膜炎、心包炎或心包積液、過(guò)敏和外傷者禁用。(2)于近日擇期手術(shù)和術(shù)后 3日及行腦、脊柱和眼科手術(shù)者禁用。(3)對(duì)維生素 K 嚴(yán)重缺乏者，可及時(shí)停藥。(4)華法林易透過(guò)胎盤屏障而致畸，導(dǎo)致流產(chǎn)和死胎率高達(dá) 16%，妊娠早期婦女服用可致“胎兒華法林綜合征” 妊娠晚期服用可引起母體和胎兒出血;死胎。對(duì)先兆流產(chǎn)、妊娠期婦女禁用。
(四)藥物相互作用
1.維生素 K 吸收障礙或合成下降，可影響本品的抗凝血作用。
2.與非甾體抗炎藥阿司匹林、水楊酸鈉、對(duì)乙酰氨基酚、吲哚美辛、保泰松合用，可增強(qiáng)本品的抗凝血作用。
3.與紅霉素、氯霉素、部分氨基糖苷類、頭孢菌素類抗生素合用，可增強(qiáng)本品的抗凝血作用。
4.與甲苯磺丁脲、甲硝唑、奎尼丁、別嘌醇、胰高血糖素、胺碘酮、西咪替丁、氯貝丁酯、右旋甲狀腺素等合用，可增強(qiáng)本品抗凝血作用;與苯妥英鈉、苯巴比妥、口服避孕藥、雌激素、消膽胺、利福平、維生素 K 類、氯噻酮、螺內(nèi)酯、糖皮質(zhì)激素等合用，可降低本品抗凝血作用。
二、用藥監(jiān)護(hù)
(一)注意華法林的起效時(shí)間滯后，初始治療宜聯(lián)合肝素
(二)監(jiān)護(hù)華法林的初始劑量
華法林初始劑量宜小，目前國(guó)內(nèi)多推薦為 3mg。
(三)注意華法林所致的出血
華法林應(yīng)用過(guò)量易致出血，當(dāng) INR >4 時(shí)出血危險(xiǎn)性增加，INR >5 時(shí)危險(xiǎn)性急劇增加。
(四)監(jiān)護(hù)華法林增加男性骨質(zhì)疏松性骨折的風(fēng)險(xiǎn)
(五)服用華法林期間穩(wěn)定進(jìn)食富含維生素 K 的果蔬
(六)服用部分活血化瘀中藥飲片宜謹(jǐn)慎
三、主要藥品
華法林 Warfarin
【適應(yīng)證】用于預(yù)防及治療深靜脈血栓及肺栓塞，預(yù)防心房顫動(dòng)、心瓣膜疾病或人工瓣膜置換術(shù)后引起的血栓栓塞并發(fā)癥。
第二亞類 肝素與低分子肝素
一、藥理作用與臨床評(píng)價(jià)
(一)作用特點(diǎn)
肝素通常不影響出血時(shí)間。大劑量給予時(shí)，凝血時(shí)間延長(zhǎng)。
應(yīng)用肝素是預(yù)防血栓的很好選擇。
(二)典型不良反應(yīng)
肝素用藥過(guò)量可出現(xiàn)自發(fā)性出血。偶見血小板減少性紫癜;偶見過(guò)敏反應(yīng)
(三)禁忌癥
(四)藥物相互作用
1.患者需要長(zhǎng)期抗凝治療時(shí)，肝素可與華法林等口服雙香豆素類藥可以采取序貫療法。
2.抗凝血藥與可能引起出血傾向的藥物合用，增加出血風(fēng)險(xiǎn)。如肝素與華法林合用，可導(dǎo)致嚴(yán)重的因子Ⅸ缺乏而出血。
3.肝素與阿司匹林及其他非甾體抗炎藥合用，能抑制血小板功能，并誘發(fā)胃腸道潰瘍出血。肝素與雙嘧達(dá)莫、右旋糖酐等合用，可能抑制血小板功能，增加出血危險(xiǎn)性。
4.肝素與糖皮質(zhì)激素、促腎上腺皮質(zhì)激素合用，易誘發(fā)胃腸道潰瘍出血。肝素與阿替普酶、尿激酶、鏈激酶合用，也增加出血風(fēng)險(xiǎn)。
二、用藥監(jiān)護(hù)
(一)關(guān)注肝素所致的血小板減少癥
血小板減少癥(HIT)表現(xiàn)為血小板計(jì)數(shù)<150×l0/L 或較用藥前最高值下降 50%以上。
應(yīng)對(duì)措施：(1)當(dāng)肝素誘發(fā)血小板減少癥、血小板計(jì)數(shù)中度減少時(shí)，即停肝素，包括用于沖洗靜脈通路的肝素。(2)替代治療：應(yīng)用直接凝血酶抑制劑阿加曲班。
(二)監(jiān)護(hù)肝素所致的出血
肝素用藥過(guò)量可出現(xiàn)自發(fā)性出血，表現(xiàn)為各種黏膜出血、腎出血、卵巢出血、腹膜后出血、腎上腺出血、關(guān)節(jié)積血和傷口出血等。
三、主要藥品
肝素
Heparin
【適應(yīng)證】用于防治血栓形成或栓塞性疾病。
【注意事項(xiàng)】肝素口服無(wú)效。不宜肌內(nèi)注射,可采用靜脈注射。
依諾肝素
Enoxaparin
【適應(yīng)證】用于預(yù)防深靜脈血栓形成
【注意事項(xiàng)】(1)肝功能不全者應(yīng)特別注意。(2)腎功能不全時(shí)出血危險(xiǎn)性增大。
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