2015年執(zhí)業(yè)藥師《藥學知識二》必背知識點（19）

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第六章 利尿劑與泌尿系統(tǒng)疾病用藥

　　第一節(jié) 利尿劑(重點)

　　常用的利尿劑分為 4 類：

　　(1)袢利尿劑，又稱高效利尿劑。

　　(2)噻嗪類和類噻嗪類利尿劑，又稱中效利尿劑。

　　(3)留鉀利尿劑，又稱低效利尿劑。

　　(4)碳酸酐酶抑制劑，代表藥有乙酰唑胺。

　　第一亞類 袢利尿劑(重點)

　　袢利尿劑又稱 同向轉(zhuǎn)運子抑制劑。袢利尿劑主要作用于髓袢升支粗段，利尿作用強，其代表藥物是呋塞米。其他藥物如布美他尼、依他尼酸、托拉塞米等的作用部位、機制以及對電解質(zhì)的影響雖與呋塞米相似。布美他尼具有高效、低毒、速效、短效的特點。

　　一、藥理作用與臨床評價

　　(一)作用特點

　　袢利尿劑具有以下特點：(1)靜脈給藥起效較快，通常不足 10min 后生效。(2)本類藥除阿佐塞米口服生物利用度較差外，其余生物利用度較高。(3)利尿作用最強，特別是當急、慢性腎衰竭時，可作為首選治療。

　　(二)典型不良反應(yīng)

　　1.常見水、電解質(zhì)紊亂，表現(xiàn)為低血容量、低血鉀、低血鈉、低氯堿血癥等。

　　2.長期應(yīng)用還可引起低血鎂。

　　3.耳毒性呈劑量依賴性。

　　4.長期用藥時多數(shù)患者可出現(xiàn)高尿酸血癥。

　　5.有磺酰胺結(jié)構(gòu)，對磺胺過敏者使用呋塞米、布美他尼和托拉塞米可發(fā)生交叉過敏反應(yīng)。

　　(三)禁忌證

　　禁用于試驗劑量無反應(yīng)的無尿者、對磺胺過敏的患者、嬰兒(依他尼酸)、肝昏迷和嚴重的電解質(zhì)紊亂者。由于呋塞米可以使患有呼吸窘迫綜合征，因此分娩前使用該藥應(yīng)該慎重。

　　(四)藥物相互作用

　　(1)與氨基糖苷類抗生素和第一、二代頭孢菌素類以及順鉑合用，可加重耳毒性。

　　(2)與巴比妥類、麻醉藥和麻醉性鎮(zhèn)痛藥合用，可促進體位性低血壓的發(fā)生。

　　(3)與非甾體抗炎藥、苯妥英鈉、青霉胺合用，可減弱本品的利尿作用。

　　(4)腎上腺皮質(zhì)激素、促腎上腺皮質(zhì)激素、兩性霉素 B 等可加劇致電解質(zhì)紊亂，引發(fā)低鉀血癥。

　　(5)袢利尿劑可減弱磺酰脲類促進胰島素分泌藥的降血糖作用。

　　(6)袢利尿劑可誘發(fā)強心苷類和延長動作電位時程的抗心律失常藥發(fā)生心律失常。

　　(7)與噻嗪類利尿劑合用，兩藥具有協(xié)同作用，產(chǎn)生更強的利尿作用。

　　二、用藥監(jiān)護

　　(一)定期監(jiān)護體液和電解質(zhì)平衡

　　(1)應(yīng)定期檢查體液、監(jiān)測患者血壓, 過度利尿還可以加重腎前性腎衰竭。(2)定期監(jiān)護血鉀和其他電解質(zhì)。(3)定期監(jiān)護腎功能和患者的血糖水平。(4)定期監(jiān)護患者的血糖水平：利尿劑導致的低血鉀可使糖尿病患者對胰島素的敏感性降低。(5)若患者出現(xiàn)肌痛或肌痙攣、聽力障礙應(yīng)立即停用利尿劑，到醫(yī)院救治。

　　(二)減少利尿劑抵抗

　　可采取方法：

　　(1)多次應(yīng)用最小有效劑量。

　　(2)利尿劑抵抗出現(xiàn)于腎功能不全時，使用的高效利尿劑增大劑量。

　　三、主要藥品

　　呋塞米

　　Furosemide

　　【適應(yīng)證】用于：(1)充血性心力衰竭，肝硬化，腎臟疾病(腎炎、腎病及各種原因所致的急慢性腎衰竭) ，與其他藥物合用治療急性肺水腫和急性腦水腫等。(2)預防急性腎衰竭，用于各種原因?qū)е碌哪I臟血流灌注不足，如失水、休克、中毒、麻醉意外以及循環(huán)功能不全等。在糾正血容量不足的同時及時應(yīng)用，可減少急性腎小管壞死的機會。(3)高血壓危象。(4)高鉀血癥、高鈣血癥、稀釋性低鈉血癥(尤其是當血鈉濃度低于 120mmol/L 時) 。(5)抗利尿激素分泌過多癥。(6)急性藥物及毒物中毒。

　　【注意事項】

　　(1)對磺胺藥和噻嗪類利尿劑過敏者用前宜詢問藥物過敏史。

　　(2)下列情況慎用：糖尿病、高尿酸血癥或痛風等。

　　(3)藥物劑量應(yīng)從小劑量開始，然后根據(jù)利尿反應(yīng)調(diào)整劑量，以減少水、電解質(zhì)紊亂等副作用的發(fā)生。

　　布美他尼

　　【適應(yīng)證】同福塞米對某些呋塞米無效的病例仍可能有效。

　　【注意事項】對磺胺過敏者，可能對布美他尼或呋塞米過敏;嚴重的磺胺過敏者可以選擇依他尼酸。

　　第二亞類 噻嗪類利尿劑(考點)

　　噻嗪類利尿劑作用機制是直接抑制遠曲小管初段腔壁上的 共轉(zhuǎn)運子的功能，故稱此類利尿劑為中效利尿劑。

　　噻嗪類是臨床廣泛應(yīng)用的一類口服利尿劑和抗高血壓藥。常用的噻嗪類利尿劑還有氫氯噻嗪、氫氟噻嗪等。本類藥對碳酸酐酶有一定的抑制作用，可使碳酸氫鹽的排泄略有增加。

　　一、藥理作用與臨床評價

　　(一)作用特點

　　(1)噻嗪類利尿劑是常用的降壓藥，用藥早期通過利尿、減少血容量而降壓，長期用藥則通過擴張外周血管而產(chǎn)生降壓作用。

　　(2)噻嗪樣作用利尿劑具有下列特點：(1)藥物的起效時間、達峰時間與氫氯噻嗪相似，但作用的維持時間則更長(多為 24h 以上)(2)吲達帕胺和美托拉宗的利尿強度則是氫氯噻嗪的 10 倍。

　　(二)典型不良反應(yīng)

　　大劑量噻嗪型及噻嗪類似物有可能引起胰島素抵抗、高血糖癥，加重糖尿病及減弱口服降糖藥的效能，引起血鉀、血鈣降低，血尿素氮、肌酐及尿酸升高。

　　(三)禁忌證

　　對本類藥或含有磺酰胺基團藥過敏者、痛風患者、低鉀血癥者、無尿或腎衰竭者。

　　(四)藥物相互作用

　　噻嗪類利尿劑適宜與多數(shù)抗高血壓藥物聯(lián)合應(yīng)用。

　　二、用藥監(jiān)護

　　(一)關(guān)注噻嗪類利尿劑所致的電解質(zhì)和代謝紊亂

　　(二)關(guān)注用藥的安全性

　　(1)為避免夜尿過多，應(yīng)于白天給藥。(2)由于具有磺胺類相似結(jié)構(gòu)，可能與其他磺胺類藥發(fā)生交叉過敏反應(yīng)。(3)該類藥可以引起光敏反應(yīng)，注意防護日光照曬。(4)服藥期間，防體位性低血壓的發(fā)生。

　　三、主要藥品

　　氫氯噻嗪

　　【適應(yīng)證】用于水腫性疾病，高血壓，中樞性或腎性尿崩癥，腎石癥。

　　2010 年中國高血壓防治指南推薦噻嗪類利尿尤適用于充血性心力衰竭、老年高血壓、單純收縮期高血壓。

　　【注意事項】(1)與磺胺類藥等有交叉過敏反應(yīng)。(2) 嚴重肝功能損害者，水、電解質(zhì)紊亂可誘發(fā)肝昏迷。(3)以下情況慎用：糖尿病、高尿酸血癥或痛風等。(4)應(yīng)從最小有效劑量開始用藥，以減少副作用的發(fā)生。

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