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2016年執(zhí)業(yè)藥師《中藥學(xué)》考試章節(jié)復(fù)習(xí)講義(2)

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  第三節(jié) 升降浮沉

  一、升降浮沉的含義

  升降浮沉反映藥物作用的趨向性,這種趨向與所療疾患的病勢趨向相反,與所療疾患的病位相同。是說明藥物作用性質(zhì)的概念之一。

  二、確定依據(jù)

  1.藥物的質(zhì)地輕重:凡花、葉類質(zhì)輕的藥多主升浮,如菊花、桑葉等;種子、果實(shí)及礦物、貝殼類質(zhì)重的藥多主沉降,如蘇子、枳實(shí)、磁石、石決明等。

  2.藥物的氣味厚薄:凡氣味薄者多主升浮,如蘇葉、銀花;氣味厚者多主沉降,如熟地、大黃等。

  3.藥物的性味:凡性溫?zé)帷⑽缎粮实乃帪殛栃,多主升浮,如桂枝?而性寒涼、味酸苦咸的藥為陰性,多主沉降,如天花粉、芒硝等。

  4.藥物的效用:藥物療效是確定其升降浮沉的主要依據(jù)。病勢趨向常表現(xiàn)為向上、向下、向外、向內(nèi),病位常表現(xiàn)為在上、在下、在外、在里;能夠針對病情,改善或消除這些病證的藥物,相對也具有向上、向下、向里、向外的不同作用趨向。如白前能祛痰降氣,善治肺實(shí)咳喘、痰多氣逆,故性屬沉降;桔梗能開提肺氣、宣肺利咽,善治咳嗽痰多、咽痛音啞,故性屬升浮。

  三、所示效用

  升浮類藥能上行向外,分別具有升陽發(fā)表、祛風(fēng)散寒、涌吐、開竅等作用,宜用于病位在上在表或病勢下陷類疾病的防治;沉降類藥能下行向內(nèi),分別具有瀉下、清熱、利水滲濕、重鎮(zhèn)安神、潛陽息風(fēng)、消積導(dǎo)滯、降逆止嘔、收斂固澀、止咳平喘等作用,宜用于病位在下在里或病勢上逆類疾病的防治。

  四、臨床應(yīng)用

  1.順其病位選擇用藥

  如治療病位在上之風(fēng)熱目赤腫痛,常選用藥性升浮的薄荷、蟬衣、蔓荊子等;又如治療病位在下的腳氣腫痛,常選用藥性沉降的黃柏、蒼術(shù)(以沉降為主)、牛膝等。

  2.逆其病勢選擇用藥

  如治療病勢下陷之久瀉脫肛,常在補(bǔ)中益氣的基礎(chǔ)上再配用藥性升浮而能升舉陽氣的升麻、柴胡等;治療病勢上逆之肝陽上亢,常選用藥性沉降的夏枯草、磁石、熟地黃等。i

  3.據(jù)氣機(jī)運(yùn)行特點(diǎn)選擇用藥

  有時也根據(jù)氣機(jī)升降出入周而復(fù)始之特點(diǎn),在組方遣藥時,常將升浮性藥與沉降性藥同用。至于以何為主,以何為輔,當(dāng)據(jù)情酌定。

  如黃龍湯為瀉熱通便、益氣養(yǎng)血之方,即主以性沉降之大黃、芒硝、枳實(shí)等,佐以少量性升浮之桔梗,使降中有升,以增強(qiáng)療效。

  五、陰陽屬性

  升浮屬陽,沉降屬陰。

  六、影響因素

  炮制:酒炒則升,姜汁炒則散,醋炒則收斂,鹽水炒下行。

  配伍:在復(fù)方配伍中,性屬升浮的藥物在同較多沉降藥配伍時,其升浮之性可受到一定的制約。反之,性屬沉降的藥同較多的升浮藥同用,其沉降之性亦能受到一定程度的制約。

  第四節(jié) 歸經(jīng)

  一、歸經(jīng)的含義

  歸是作用的歸屬,經(jīng)是臟腑經(jīng)絡(luò)的概稱。

  歸經(jīng)是藥物作用的定位概念,就是把藥物的作用與人體的臟腑經(jīng)絡(luò)密切聯(lián)系起來,以說明藥物作用對機(jī)體某部分的選擇性,從而為臨床辨證用藥提供依據(jù)。

  二、理論基礎(chǔ)

  臟象學(xué)說、經(jīng)絡(luò)學(xué)說。

  三、歸經(jīng)的確定依據(jù)

  1.藥物特性

  每種藥物都具有不同的形、色、氣、味等特性,有時以此作為歸經(jīng)的依據(jù),其中尤以五味多用,如辛入肺,陳皮、半夏、荊芥均味辛,故歸肺經(jīng);甘入脾,飴糖、甘草、黨參均味甘,故歸脾經(jīng)等。

  2.藥物療效

  如蘇子、白前能治療咳喘,而咳喘為肺臟功能失調(diào)所致,故歸肺經(jīng);茯神、柏子仁能治療心悸、失眠,而心悸、失眠為心臟功能失調(diào)所致,故歸心經(jīng),等等。

  四、表述方法

  一般采用十二臟腑經(jīng)絡(luò)法表述,常直接書為歸心、肝、脾、肺、腎、胃、大腸、小腸、膀胱、膽、心包、三焦經(jīng)等;或不提臟腑之名而用經(jīng)絡(luò)的陰陽屬性表述,如入少陰、入太陰、入厥陰、入少陽、入太陽、入陽明;有時也將上述二法合并表述,如入少陰心經(jīng)、入厥陰肝經(jīng)等。

  五、對臨床用藥的指導(dǎo)意義

  掌握歸經(jīng),有助于提高用藥的準(zhǔn)確性,使臨床用藥更加合理。

  如熱證有肺熱、肝熱等不同,治肺熱咳喘,即選歸肺經(jīng)而善清肺熱的黃芩、桑白皮等;治肝熱或肝火證,即選歸肝經(jīng)而善清肝火的龍膽草、夏枯草等。

  第五節(jié) 有毒與無毒

  有毒與無毒,是中藥藥性理論的重要組成部分。對中藥有毒與無毒的認(rèn)識,可以上溯到遠(yuǎn)古時代。

  一、含義:

  有毒與無毒,從狹義上講,是指藥物用于人體后能否造成傷害而言。

  從廣義上講,除指藥物的作用能否對人體造成傷害外,還應(yīng)包括藥物對人體治療作用的強(qiáng)弱。

  也就是說,藥物的有毒與無毒反映了其偏性對人體的兩面性。一般說,藥物的有毒與無毒和“毒”的大小,與其對人體傷害程度的輕重及治療作用強(qiáng)弱成正比。

  二、毒的特性

  所謂狹義的“毒”:即指藥物可以對人體造成傷害的性質(zhì)。有毒的藥物,大多性質(zhì)強(qiáng)烈,作用峻猛,極易損害人體,常用治療量范圍較小,安全性低。藥量稍微超過常用治療量,即可對人體造成傷害。

  所謂廣義的“毒”:主要有兩種涵義:

 、偎幬锏目偡Q。即“毒”與“藥”通義。

  如《周禮•天官•冢宰》云:“醫(yī)師掌醫(yī)之政令,聚毒藥以供醫(yī)事。

  明代《類經(jīng)•卷十二》云:“毒藥者,總括藥餌而言,凡能除病者,皆可稱之為毒藥”;卷十四又云:“凡可避邪安正者,皆可稱之為毒藥!

  以上文獻(xiàn)中,“毒”即是指“藥”。

  ②藥物的偏性。

  中醫(yī)藥學(xué)認(rèn)為,藥物之所以能治療疾病,就在于它具有某種偏性。臨床用藥每取其偏性,以祛除病邪,調(diào)節(jié)臟腑功能,糾正陰陽盛衰,調(diào)整氣血紊亂,最終達(dá)到愈病蠲疾、強(qiáng)身健體之目的。古人常將藥物的這種偏性稱之為“毒”。

  廣義的“毒”雖在表述上有藥物的總稱與藥物的偏性之分,而實(shí)際上卻很難分割。因?yàn)閺睦碚撋险f,凡藥必有偏性,有偏性才可稱其為藥。故也有人據(jù)此將藥物的總稱與藥物的偏性概括為藥物偏性的總稱。也就是說, 廣義的“毒”是指藥物偏性的總稱。

  三、確定依據(jù)

  1.含不含有毒成分:一般有毒藥主含毒性成分,如砒石、馬錢子等;無毒藥不含毒性成分或含毒性成分甚微。

  2.整體是否有毒:中藥大多為天然藥,一藥中常含許多成分,這些成分相互制約,有毒成分也不例外,致使有些含毒性成分的中藥在整體上不顯示毒性。

  3.用量是否適當(dāng):使用劑量是否適當(dāng),是確定藥物有毒無毒的關(guān)鍵,未超出人體對藥物的最大承受量即為無毒,超過則為有毒。

  四、影響有毒無毒的因素

  藥物的有毒與無毒受到多種因素影響。

  主要有品種、來源、入藥部位、產(chǎn)地、采集時間、貯存、加工炮制、劑型、制劑工藝、配伍、給藥途徑、用量、用藥次數(shù)與時間長短、皮膚與黏膜的狀況、施用面積的大小、病人的體質(zhì)、年齡、性別、種屬、證候性質(zhì),以及環(huán)境污染等。

  五、引起中藥不良反應(yīng)的主要原因

  1.品種混亂 有些人不辨真?zhèn)危`將混淆品種作正品使用,引發(fā)中毒。如有的地區(qū)將有毒的香加皮作五加皮入藥,導(dǎo)致中毒。

  2.誤服毒藥 有些人迷信傳說和文獻(xiàn)錯載,誤服有毒中藥,致使中毒。如有人誤信馬錢子能避孕,取七粒搗碎服,遂致中毒死亡。

  3.用量過大 有些人誤認(rèn)為中藥均無毒或毒性甚小,不必嚴(yán)格控制劑量,在求愈心切的心理支配下,盲目加大用量,導(dǎo)致中毒。如有人過量服用人參或大面積涂敷斑蝥而致中毒死亡。

  4.炮制失度 有些有毒藥生用毒大,炮制后毒減。若炮制失度,毒性不減,即可引發(fā)中毒。如有人服用含有炮制失度的草烏制劑而致中毒。

  5.劑型失宜 有些藥物在服用時對劑型有一定要求,違則中毒。如砒石不能作酒劑,違之則斃命。

  6.療程過長 有些人誤認(rèn)為中藥均無毒或毒性甚小,長期使用有毒的中藥或含有有毒成分的中成藥,導(dǎo)致不良反應(yīng)的發(fā)生。

  7.配伍不當(dāng) 中成藥組方不合理、中藥湯劑配伍不合理、中西藥聯(lián)用不合理等,也會導(dǎo)致不良反應(yīng)。

  8.管理不善 有些單位對劇毒藥管理不善,造成藥物混雜,或錯發(fā)毒藥,遂致中毒。如有人在調(diào)劑時,誤將砒石當(dāng)花蕊石等發(fā)給病人,造成中毒身亡。

  9.辨證不準(zhǔn) 臨床因辨證失準(zhǔn),寒熱錯投,攻補(bǔ)倒置,導(dǎo)致不良反應(yīng)的案例時有發(fā)生。如明為脾虛泄瀉,反用大劑黃連,致使溏泄加重。

  10.個體差異 各個體對某些藥物的耐受性相異,乃至高度敏感,也常引起不良反應(yīng)。如白芍、熟地、牡蠣,本為無毒之品,常人服之一般不會發(fā)生不良反應(yīng),但有個別病人服后引起過敏,臨床時有報(bào)道。

  11.離經(jīng)悖法 無論是應(yīng)用單味中藥,還是復(fù)方中藥及中成藥,都應(yīng)在中醫(yī)藥理論指導(dǎo)下進(jìn)行,否則就會引發(fā)或輕或重的不良反應(yīng)。

  六、使用有毒藥的注意事項(xiàng)

  1.用量要適當(dāng),采用小量漸增法投藥,切忌初用即給足量,以免中毒。

  2.采制要嚴(yán)格,在保證藥效的前提下,嚴(yán)格把住采制藥各個環(huán)節(jié),杜絕偽劣品。

  3.用藥要合理,杜絕亂用濫投,孕婦、老幼及體弱者忌用或慎用毒烈之品。

  4.識別過敏者,及早予以防治。

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