2016年執(zhí)業(yè)藥師《中藥學(xué)》考試章節(jié)復(fù)習(xí)講義(2)

　　第三節(jié)　升降浮沉

　　一、升降浮沉的含義

　　升降浮沉反映藥物作用的趨向性，這種趨向與所療疾患的病勢趨向相反，與所療疾患的病位相同。是說明藥物作用性質(zhì)的概念之一。

　　二、確定依據(jù)

　　1.藥物的質(zhì)地輕重：凡花、葉類質(zhì)輕的藥多主升浮，如菊花、桑葉等;種子、果實(shí)及礦物、貝殼類質(zhì)重的藥多主沉降，如蘇子、枳實(shí)、磁石、石決明等。

　　2.藥物的氣味厚薄：凡氣味薄者多主升浮，如蘇葉、銀花;氣味厚者多主沉降，如熟地、大黃等。

　　3.藥物的性味：凡性溫?zé)帷⑽缎粮实乃帪殛栃�，多主升浮，如桂枝�?而性寒涼、味酸苦咸的藥為陰性，多主沉降，如天花粉、芒硝等。

　　4.藥物的效用：藥物療效是確定其升降浮沉的主要依據(jù)。病勢趨向常表現(xiàn)為向上、向下、向外、向內(nèi)，病位常表現(xiàn)為在上、在下、在外、在里;能夠針對病情，改善或消除這些病證的藥物，相對也具有向上、向下、向里、向外的不同作用趨向。如白前能祛痰降氣，善治肺實(shí)咳喘、痰多氣逆，故性屬沉降;桔梗能開提肺氣、宣肺利咽，善治咳嗽痰多、咽痛音啞，故性屬升浮。

　　三、所示效用

　　升浮類藥能上行向外，分別具有升陽發(fā)表、祛風(fēng)散寒、涌吐、開竅等作用，宜用于病位在上在表或病勢下陷類疾病的防治;沉降類藥能下行向內(nèi)，分別具有瀉下、清熱、利水滲濕、重鎮(zhèn)安神、潛陽息風(fēng)、消積導(dǎo)滯、降逆止嘔、收斂固澀、止咳平喘等作用，宜用于病位在下在里或病勢上逆類疾病的防治。

　　四、臨床應(yīng)用

　　1.順其病位選擇用藥

　　如治療病位在上之風(fēng)熱目赤腫痛，常選用藥性升浮的薄荷、蟬衣、蔓荊子等;又如治療病位在下的腳氣腫痛，常選用藥性沉降的黃柏、蒼術(shù)(以沉降為主)、牛膝等。

　　2.逆其病勢選擇用藥

　　如治療病勢下陷之久瀉脫肛，常在補(bǔ)中益氣的基礎(chǔ)上再配用藥性升浮而能升舉陽氣的升麻、柴胡等;治療病勢上逆之肝陽上亢，常選用藥性沉降的夏枯草、磁石、熟地黃等。i

　　3.據(jù)氣機(jī)運(yùn)行特點(diǎn)選擇用藥

　　有時也根據(jù)氣機(jī)升降出入周而復(fù)始之特點(diǎn)，在組方遣藥時，常將升浮性藥與沉降性藥同用。至于以何為主，以何為輔，當(dāng)據(jù)情酌定。

　　如黃龍湯為瀉熱通便、益氣養(yǎng)血之方，即主以性沉降之大黃、芒硝、枳實(shí)等，佐以少量性升浮之桔梗，使降中有升，以增強(qiáng)療效。

　　五、陰陽屬性

　　升浮屬陽，沉降屬陰。

　　六、影響因素

　　炮制：酒炒則升，姜汁炒則散，醋炒則收斂，鹽水炒下行。

　　配伍：在復(fù)方配伍中，性屬升浮的藥物在同較多沉降藥配伍時，其升浮之性可受到一定的制約。反之，性屬沉降的藥同較多的升浮藥同用，其沉降之性亦能受到一定程度的制約。

　　第四節(jié)　歸經(jīng)

　　一、歸經(jīng)的含義

　　歸是作用的歸屬，經(jīng)是臟腑經(jīng)絡(luò)的概稱。

　　歸經(jīng)是藥物作用的定位概念，就是把藥物的作用與人體的臟腑經(jīng)絡(luò)密切聯(lián)系起來，以說明藥物作用對機(jī)體某部分的選擇性，從而為臨床辨證用藥提供依據(jù)。

　　二、理論基礎(chǔ)

　　臟象學(xué)說、經(jīng)絡(luò)學(xué)說。

　　三、歸經(jīng)的確定依據(jù)

　　1.藥物特性

　　每種藥物都具有不同的形、色、氣、味等特性，有時以此作為歸經(jīng)的依據(jù)，其中尤以五味多用，如辛入肺，陳皮、半夏、荊芥均味辛，故歸肺經(jīng);甘入脾，飴糖、甘草、黨參均味甘，故歸脾經(jīng)等。

　　2.藥物療效

　　如蘇子、白前能治療咳喘，而咳喘為肺臟功能失調(diào)所致，故歸肺經(jīng);茯神、柏子仁能治療心悸、失眠，而心悸、失眠為心臟功能失調(diào)所致，故歸心經(jīng)，等等。

　　四、表述方法

　　一般采用十二臟腑經(jīng)絡(luò)法表述，常直接書為歸心、肝、脾、肺、腎、胃、大腸、小腸、膀胱、膽、心包、三焦經(jīng)等;或不提臟腑之名而用經(jīng)絡(luò)的陰陽屬性表述，如入少陰、入太陰、入厥陰、入少陽、入太陽、入陽明;有時也將上述二法合并表述，如入少陰心經(jīng)、入厥陰肝經(jīng)等。

　　五、對臨床用藥的指導(dǎo)意義

　　掌握歸經(jīng)，有助于提高用藥的準(zhǔn)確性，使臨床用藥更加合理。

　　如熱證有肺熱、肝熱等不同，治肺熱咳喘，即選歸肺經(jīng)而善清肺熱的黃芩、桑白皮等;治肝熱或肝火證，即選歸肝經(jīng)而善清肝火的龍膽草、夏枯草等。

　　第五節(jié)　有毒與無毒

　　有毒與無毒，是中藥藥性理論的重要組成部分。對中藥有毒與無毒的認(rèn)識，可以上溯到遠(yuǎn)古時代。

　　一、含義:

　　有毒與無毒，從狹義上講，是指藥物用于人體后能否造成傷害而言。

　　從廣義上講，除指藥物的作用能否對人體造成傷害外，還應(yīng)包括藥物對人體治療作用的強(qiáng)弱。

　　也就是說，藥物的有毒與無毒反映了其偏性對人體的兩面性。一般說，藥物的有毒與無毒和“毒”的大小，與其對人體傷害程度的輕重及治療作用強(qiáng)弱成正比。

　　二、毒的特性

　　所謂狹義的“毒”：即指藥物可以對人體造成傷害的性質(zhì)。有毒的藥物，大多性質(zhì)強(qiáng)烈，作用峻猛，極易損害人體，常用治療量范圍較小，安全性低。藥量稍微超過常用治療量，即可對人體造成傷害。

　　所謂廣義的“毒”：主要有兩種涵義：

　�、偎幬锏目偡Q。即“毒”與“藥”通義。

　　如《周禮•天官•冢宰》云：“醫(yī)師掌醫(yī)之政令，聚毒藥以供醫(yī)事。

　　明代《類經(jīng)•卷十二》云：“毒藥者，總括藥餌而言，凡能除病者，皆可稱之為毒藥”;卷十四又云：“凡可避邪安正者，皆可稱之為毒藥�！�

　　以上文獻(xiàn)中，“毒”即是指“藥”。

　　②藥物的偏性。

　　中醫(yī)藥學(xué)認(rèn)為，藥物之所以能治療疾病，就在于它具有某種偏性。臨床用藥每取其偏性，以祛除病邪，調(diào)節(jié)臟腑功能，糾正陰陽盛衰，調(diào)整氣血紊亂，最終達(dá)到愈病蠲疾、強(qiáng)身健體之目的。古人常將藥物的這種偏性稱之為“毒”。

　　廣義的“毒”雖在表述上有藥物的總稱與藥物的偏性之分，而實(shí)際上卻很難分割。因?yàn)閺睦碚撋险f，凡藥必有偏性，有偏性才可稱其為藥。故也有人據(jù)此將藥物的總稱與藥物的偏性概括為藥物偏性的總稱。也就是說， 廣義的“毒”是指藥物偏性的總稱。

　　三、確定依據(jù)

　　1.含不含有毒成分：一般有毒藥主含毒性成分，如砒石、馬錢子等;無毒藥不含毒性成分或含毒性成分甚微。

　　2.整體是否有毒：中藥大多為天然藥，一藥中常含許多成分，這些成分相互制約，有毒成分也不例外，致使有些含毒性成分的中藥在整體上不顯示毒性。

　　3.用量是否適當(dāng)：使用劑量是否適當(dāng)，是確定藥物有毒無毒的關(guān)鍵，未超出人體對藥物的最大承受量即為無毒，超過則為有毒。

　　四、影響有毒無毒的因素

　　藥物的有毒與無毒受到多種因素影響。

　　主要有品種、來源、入藥部位、產(chǎn)地、采集時間、貯存、加工炮制、劑型、制劑工藝、配伍、給藥途徑、用量、用藥次數(shù)與時間長短、皮膚與黏膜的狀況、施用面積的大小、病人的體質(zhì)、年齡、性別、種屬、證候性質(zhì)，以及環(huán)境污染等。

　　五、引起中藥不良反應(yīng)的主要原因

　　1.品種混亂　有些人不辨真?zhèn)危`將混淆品種作正品使用，引發(fā)中毒。如有的地區(qū)將有毒的香加皮作五加皮入藥，導(dǎo)致中毒。

　　2.誤服毒藥　有些人迷信傳說和文獻(xiàn)錯載，誤服有毒中藥，致使中毒。如有人誤信馬錢子能避孕，取七粒搗碎服，遂致中毒死亡。

　　3.用量過大　有些人誤認(rèn)為中藥均無毒或毒性甚小，不必嚴(yán)格控制劑量，在求愈心切的心理支配下，盲目加大用量，導(dǎo)致中毒。如有人過量服用人參或大面積涂敷斑蝥而致中毒死亡。

　　4.炮制失度　有些有毒藥生用毒大，炮制后毒減。若炮制失度，毒性不減，即可引發(fā)中毒。如有人服用含有炮制失度的草烏制劑而致中毒。

　　5.劑型失宜　有些藥物在服用時對劑型有一定要求，違則中毒。如砒石不能作酒劑，違之則斃命。

　　6.療程過長　有些人誤認(rèn)為中藥均無毒或毒性甚小，長期使用有毒的中藥或含有有毒成分的中成藥，導(dǎo)致不良反應(yīng)的發(fā)生。

　　7.配伍不當(dāng)　中成藥組方不合理、中藥湯劑配伍不合理、中西藥聯(lián)用不合理等，也會導(dǎo)致不良反應(yīng)。

　　8.管理不善　有些單位對劇毒藥管理不善，造成藥物混雜，或錯發(fā)毒藥，遂致中毒。如有人在調(diào)劑時，誤將砒石當(dāng)花蕊石等發(fā)給病人，造成中毒身亡。

　　9.辨證不準(zhǔn)　臨床因辨證失準(zhǔn)，寒熱錯投，攻補(bǔ)倒置，導(dǎo)致不良反應(yīng)的案例時有發(fā)生。如明為脾虛泄瀉，反用大劑黃連，致使溏泄加重。

　　10.個體差異　各個體對某些藥物的耐受性相異，乃至高度敏感，也常引起不良反應(yīng)。如白芍、熟地、牡蠣，本為無毒之品，常人服之一般不會發(fā)生不良反應(yīng)，但有個別病人服后引起過敏，臨床時有報(bào)道。

　　11.離經(jīng)悖法　無論是應(yīng)用單味中藥，還是復(fù)方中藥及中成藥，都應(yīng)在中醫(yī)藥理論指導(dǎo)下進(jìn)行，否則就會引發(fā)或輕或重的不良反應(yīng)。

　　六、使用有毒藥的注意事項(xiàng)

　　1.用量要適當(dāng)，采用小量漸增法投藥，切忌初用即給足量，以免中毒。

　　2.采制要嚴(yán)格，在保證藥效的前提下，嚴(yán)格把住采制藥各個環(huán)節(jié)，杜絕偽劣品。

　　3.用藥要合理，杜絕亂用濫投，孕婦、老幼及體弱者忌用或慎用毒烈之品。

　　4.識別過敏者，及早予以防治。

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