七、治療

　　I.一般治療 凡有嚴(yán)重水腫，低蛋白血癥者需臥床休息。給予正常量優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，水腫時(shí)低鹽飲食，少進(jìn)食富含飽和脂肪酸飲食而多進(jìn)食含不飽和脂肪酸的飲食

　　II.對(duì)癥治療

　�。�1）利尿消腫 1使用利尿劑（1.噻嗪類利尿劑 2.潴鉀利尿劑 3.袢利尿劑 4.滲透性利尿劑）2.提高血漿膠體滲透壓（血漿或血漿白蛋白等靜脈輸注，但不可過多過頻）3其他（血液超濾脫水） 原則：不宜過快過猛。

　　（2）減少尿蛋白 ACE抑制劑或其他降物（長效二氫吡啶類CCB）均可通過有效控制高血壓作用而減少尿蛋白 ACE抑制劑通過直接影響腎小球基底膜的通透性和降低腎小球內(nèi)壓，可有不依賴降低全身血壓的減少尿蛋白作用。AT II blokers也可有此作用。

　　III.主要治療-抑制免疫與炎癥反應(yīng)

　�。�1）糖皮質(zhì)激素 抑制炎癥反應(yīng)，抑制免疫反應(yīng)，抑制醛固酮和ADH的分泌，影響腎小球基底膜通透性等綜合作用發(fā)揮其利尿，消除尿蛋白的療效 原則：起始足量（潑尼松1mg/kgd，8-12周），緩慢減藥（足量治療后每1－2周減原用量的10％），長期維持（最后以最小有效劑量再服半年至一 年）。根據(jù)患者對(duì)糖皮質(zhì)激素的治療反應(yīng)，分“激素敏感型”（8周內(nèi)緩解），“激素依賴型”（減藥到一定程度即復(fù)發(fā)），“激素抵抗型”（激素治療無效）。

　�。�2）細(xì)胞毒藥物 用于“激素依賴型”及“激素抵抗型”患者，協(xié)同激素治療。 主要藥物1.環(huán)磷酰胺 在體內(nèi)被肝細(xì)胞微粒體羥化，產(chǎn)生有烷化作用的代謝物而具有強(qiáng)的免疫抑制作用。主要副作用為：骨髓抑制，中毒性肝損害，性腺抑制，胃腸道反應(yīng)及出血性膀胱炎 2氮芥 效果佳，局部刺激作用強(qiáng)，有嚴(yán)重的胃腸道反應(yīng)及強(qiáng)的骨髓抑制，臨床應(yīng)用少。但其他細(xì)胞毒藥物無效時(shí)，仍應(yīng)使用 3其他 苯丁酸氮芥，硫唑嘌呤，長春新堿等。

　�。�3）環(huán)胞素 選擇性抑制T輔助細(xì)胞及T細(xì)胞毒效應(yīng)細(xì)胞，作為二線藥物治療激素及細(xì)胞毒藥物均無效的難治性腎病綜合征。主要副作用為 肝腎毒性，并可致高血壓，高尿酸血癥，多毛及牙齦增生等。

　�。�4）治療方法

　　1.微小病變型腎病及輕度系膜增生性腎小球腎炎 常對(duì)激素敏感，初治療單使用激素，復(fù)發(fā)可再用激素療效差或反復(fù)發(fā)作應(yīng)用細(xì)胞毒藥物，力爭達(dá)到全面緩解

　　2.膜性腎病 本病早期60%經(jīng)治療可緩解，故應(yīng)給予激素及細(xì)胞毒藥物積極治療。釘突形成后治療困難，治療上是否使用激素及細(xì)胞毒藥物有爭議。

　　3.系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎，局灶節(jié)段性腎小球硬化和重度系膜增生性腎小球腎炎 常較快地發(fā)生腎功能不全，預(yù)后差。對(duì)已發(fā)生腎功能不全者，不再給予激素及細(xì)胞毒藥物治療，按慢性腎功能不全處理；腎功能正常者，可先給足量激素及細(xì)胞毒藥 物積極治療；療程完成后無論療效如何均應(yīng)減撤藥；隨后保持維持量激素及抗血小板藥長期服用。

　　IV.中醫(yī)藥治療辨證施治，接抗激素及細(xì)胞毒藥物副作用，應(yīng)用雷公藤總甙。

　　V.并發(fā)癥防治

　　1.感染 激素治療時(shí)無須使用抗生素預(yù)防感染，不但達(dá)不到目的，反而可能誘發(fā)真菌二重感染。一旦發(fā)生感染，選用對(duì)致病菌敏感，強(qiáng)效且無毒性的抗生素積極治療，有明確感染灶者應(yīng)盡快去除。

　　2.血栓及栓塞并發(fā)癥 當(dāng)血漿白蛋白濃度低于20g/L即提示存在高凝狀態(tài)，即開始預(yù)防性抗凝治療。已發(fā)生血栓，栓塞者應(yīng)盡早給予尿激酶或鏈激酶全身或局部溶栓，同時(shí)配合抗凝治療�？鼓�藥一般維持半年以上。

　　3.急性腎衰竭 1.袢利尿劑，給予較大劑量以沖刷阻塞的腎小管管型2血液透析：利尿無效時(shí)應(yīng)給血液透析維持生命3原發(fā)病治療。4堿化尿液，可口服碳酸氫鈉，減少管型形成。

　　4.蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂 在 腎病綜合征緩解前通常難以糾正代謝紊亂（緩解后高脂血癥可自然緩解），但應(yīng)調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)。ACE I藥物，中藥黃芪可減少尿蛋白，羥甲戊二酸CoA還原酶抑制劑（洛伐他�。┗蚵蓉惗□ヮ惤档透视腿�酯。

　　3.腎盂腎炎（Acute Interstitial Nephritis， AIN）

　　A. Acute

　　一、臨床表現(xiàn) 除有尿路刺激癥外，可有腰痛，肋脊角壓痛或（和）叩痛和全身感染癥狀如寒戰(zhàn)，發(fā)熱，頭痛，惡心，嘔吐，WBC升高等。血培養(yǎng)可能陽性。一般無高血壓及氮質(zhì)血癥。腎濃縮功能可能下降，治療后可恢復(fù)正常。

　　二、診斷和鑒別診斷 臨床表現(xiàn)+實(shí)驗(yàn)室檢查（尿WBC增高，細(xì)菌檢查陽性）。與發(fā)熱性疾病所致蛋白尿或腹部，盆腔炎癥鑒別。

　　三、治療

　　I.輕型急性腎盂腎炎 經(jīng)單劑3天療法（復(fù)方磺胺甲噁唑2片，2/d；或氧氟沙星0.2g，2/d）治療失敗的尿路感染，或有輕度發(fā)熱和（或）肋脊角叩痛的腎盂腎炎，宜口服有效抗菌藥物14天療程。藥物同上。

　　II.較嚴(yán)重的腎盂腎炎 發(fā)熱超過38.5度，WBC升高等全身感染中毒癥狀較明顯者，患者多是復(fù)雜性的腎盂腎炎，致病菌多為耐藥G-桿菌。宜采用肌肉或靜脈注射抗菌藥物。在未有 藥物敏感實(shí)驗(yàn)結(jié)果前，可暫時(shí)用慶大霉素或妥布霉素，得到藥物敏感實(shí)驗(yàn)結(jié)果后根據(jù)其敏感性使用抗生素

　　III.重癥腎盂腎炎 有寒戰(zhàn)，高熱，WBC顯著升高，核左移等嚴(yán)重全身感染中毒癥狀，或出現(xiàn)低血壓，呼吸性堿中毒，懷疑為G-細(xì)菌敗血癥者，多為患者多是復(fù)雜性的腎盂腎炎，致 病菌多為耐藥G-桿菌在未有藥物敏感實(shí)驗(yàn)結(jié)果前，使用下列藥物聯(lián)合治療 1.半合成的廣譜青霉素如哌拉西林2氨基糖苷類如妥布霉素或慶大霉素3第三代頭孢菌素如頭孢曲松鈉，頭孢哌酮鈉。通常使用一種氨基糖苷類加一種半合成廣譜 青霉素或第三代頭孢菌素類。如未能排除G+球菌感染，可加氨卞西林。

　　B. Thronic

　　一、臨床表現(xiàn) 急性期臨床表現(xiàn)與急性腎盂腎炎相同，慢性期則有貧血之臨床表現(xiàn)，腎功能檢查異常

　　二、診斷和鑒別診斷 影象學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)有局灶粗糙的腎皮質(zhì)瘢痕，伴有相應(yīng)的腎盞變形者，可診斷本病。

　　三、治療 一般治療（休息，多飲水）及有效抗生素治療（藥物使用原則同急性），但用藥時(shí)間長，直至尿培養(yǎng)陰性。

　　4.腎功能不全 （Rental Failure）

　　各種病因引起腎功能在短期內(nèi)急劇下降的臨床綜合癥，其血肌酐平均每日增加>=44.2μmol/l。

　　A.Acute

　　一、 病因 主要有缺血和腎毒素兩大類，后者分外源性（生物毒素，化學(xué)毒素，抗菌藥物）及內(nèi)源性（血/肌紅蛋白等）。前者以各種原因?qū)е滦呐K搏出量急劇減少導(dǎo)致血管內(nèi) 液嚴(yán)重不足，使腎臟灌注不足。心，肺，肝，腎嚴(yán)重疾病，感染以及影響腎臟血流動(dòng)力學(xué)的藥物如非甾體抗炎藥的不合理使用等為誘因。

　　二、發(fā)病機(jī)制

　　I.腎血流動(dòng)力學(xué)異常 主要為腎血漿流量下降，腎內(nèi)血流重新分布表現(xiàn)為腎皮質(zhì)血流量減少，腎髓質(zhì)充血等。其原因：1交感神經(jīng)過度興奮2.腎內(nèi)RAS興奮3.腎內(nèi)舒張血管性PG （PGI2，PGE2）合成減少，收縮血管性PG（血栓素A2）增加4血管缺血導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷，血管收縮因子（內(nèi)皮素）產(chǎn)生過多，舒張因子（NO）產(chǎn)生 減少 （可能為最主要機(jī)制） 5球-管反饋過強(qiáng)造成腎血流及腎小球?yàn)V過率進(jìn)一步下降。

　　II.腎小管上皮細(xì)胞代謝障礙 主要為缺氧 Reason： 1ATP含量明顯下降，Na+-K+-ATP酶活性下降，胞內(nèi)[Na+]，[Cl-]上升，[K+]下降，細(xì)胞腫脹2. Ca2+-ATP酶活性下降，胞內(nèi)[Ca+]，線粒體腫脹，能量代謝異常3.胞膜上磷脂酶大量釋放，促使線粒體及細(xì)胞膜功能失常4胞內(nèi)酸中毒

　　III.腎小管上皮脫落，管腔中管型形成 管腔阻塞壓力過高，妨礙腎小球?yàn)V過，積累于管腔中的液體沿受損細(xì)胞間隙進(jìn)入組織，加劇組織水腫，降低GFR及腎小管間質(zhì)性缺血性障礙。

　　三、臨床表現(xiàn) 分少尿型及非少尿型（預(yù)后好）

　　I.少尿期 一般持續(xù)5-7天，有時(shí)10-14天。個(gè)別可持續(xù)3-4周。

　�。�1）尿量明顯減少 日尿量少于400ml為少尿，少于100ml為無尿。非少尿型尿量可不減少，血肌酐每日上升44.2-88.4umol/L以上。

　�。�2）系統(tǒng)癥狀 1）消化系統(tǒng)癥狀：厭食，惡心，嘔吐，重者消化道出血，少數(shù)出現(xiàn)肝衰，黃疸2）心血管系統(tǒng)征象（血壓）取決于體液平衡狀況，體內(nèi)水過多可可導(dǎo)致氣促，端坐呼吸，肺濕羅音等；年長者易發(fā)生心衰。3）肺部癥狀，重者可發(fā)生ARDS。4）神經(jīng) 系統(tǒng)：性格改變，神智模糊，昏迷，抽搐等。5）重者可有出血傾向，表現(xiàn)為DIC。

　�。�3）生化及電解質(zhì)異常 血肌酐，血尿素氮升高，酸中毒，高鉀血癥為最常見。水潴留過多可導(dǎo)致低血鈉。

　　II.多尿期 尿量從少尿逐漸增加至超過正常量的時(shí)期，通常持續(xù)1-3周。尿量可達(dá)日3000-5000ml.比重通常偏低。早期血肌酐，血尿素氮可繼續(xù)上升，但為期不 長。少數(shù)患者可有脫水，血壓下降等。系統(tǒng)癥狀多減輕。若失水過多則可發(fā)生高鈉血癥，是CNS癥狀惡化。若其他器官衰竭在此期出現(xiàn)，又可使尿量減少，病情惡 化。

　　III. 恢復(fù)期 腎功能恢復(fù)，尿量正常或偏多，多數(shù)患者體力改善，普遍有營養(yǎng)不良，老年患者可有感染灶。尿比重較前提高，GFR通常偏低。

　　四、診斷及鑒別診斷 一但發(fā)現(xiàn)患者尿量明顯減少，腎功能急劇惡化（血肌酐每日升高≥44.2umol/L），應(yīng)考慮本病。特別是有心衰，失鈉失水，感染，休克或應(yīng)用對(duì)腎臟有毒性的藥物等情況時(shí)尤為如此。確診后按腎前性，腎性及腎后性順序鑒別。

　　I.病史及體征 發(fā)病前當(dāng)有攝入過少，體液丟失或有心臟，肝臟病基礎(chǔ)，或有休克，交感神經(jīng)過度興奮等背景時(shí)，并且體檢發(fā)現(xiàn)皮膚，黏膜干燥，體位性低血壓，頸靜脈充盈不明 顯，應(yīng)首先考慮腎前急性腎衰；有肌肉擠壓，明顯抽搐史者應(yīng)注意橫紋肌溶解引起之急性腎小管壞死；皮疹，發(fā)熱，關(guān)節(jié)痛提示藥物過敏引起之急性間質(zhì)性腎炎；明 顯全身系統(tǒng)癥狀時(shí)應(yīng)懷疑系統(tǒng)性疾病引起的急性腎衰；突然而起的浮腫、血尿、高血壓，眼底有出血、滲出、嚴(yán)重動(dòng)脈痙攣應(yīng)提示因急進(jìn)性腎炎或惡性高血壓引起的 腎實(shí)質(zhì)性急性腎衰竭；突然無尿，腰痛，血尿提示腎后性腎衰

　　II.尿液檢查 腎前性者，比重多大于1.020.腎后性或急性腎小管壞死，則呈等滲尿。腎小球病多見尿蛋白；腎小球腎炎或血管炎多有紅細(xì)胞管型；急性腎小管壞死常有棕色 尿，含多數(shù)腎小管上皮細(xì)胞；尿中有較多嗜酸性粒細(xì)胞提示間質(zhì)性腎炎；大量尿酸結(jié)晶結(jié)合血尿酸水平過高可確診為急性高尿酸血癥腎病引起。

　　III. 尿液診斷指標(biāo)檢查 包括比重，尿滲透濃度，尿滲透濃度/血滲透濃度，尿鈉，尿/血尿素氮或尿/血肌酐，腎衰指數(shù)及鈉排泄分?jǐn)?shù)等。對(duì)腎前性急性腎衰竭和急性腎小管壞死的診斷及 鑒別有幫助。 腎前性腎衰腎小管功能正常，尿比重高，滲透濃度明顯高于血滲透濃度，尿鈉濃度低；腎衰指數(shù)在腎前性急性腎衰<1，急性腎小管壞死時(shí)>1.

　　IV. 影象學(xué)檢查 B超，腎區(qū)腹部平片，CT，尿路造影，放射性核素掃描等。

　　V.腎穿刺 用于可以完全排除腎前，腎后性引起的急性腎衰竭，而腎內(nèi)病變不明。

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