四、診斷及鑒別診斷

　　需要和急性腎衰鑒別者，必要時(shí)可做腎活檢。對(duì)于慢性腎衰者，應(yīng)盡可能查出其基礎(chǔ)疾病。

　　I.基礎(chǔ)疾病的診斷 早期診斷容易，依靠腎臟影像學(xué)檢查和腎臟活檢。晚期診斷困難，根據(jù)某些原發(fā)病，可能有治療價(jià)值，如狼瘡腎炎，腎結(jié)核，高鈣血癥腎病等

　　II.尋找促使腎衰竭惡化的因素 1血容量不足2感染3尿路梗阻4心衰和嚴(yán)重右心功能失常5腎毒性藥物6急性應(yīng)激狀態(tài)7高血壓8高鈣血癥、高磷血癥或轉(zhuǎn)移性鈣化

　　五、治療

　　I.治療基礎(chǔ)疾病和使腎衰竭惡化的因素

　　II.延緩慢性腎衰竭的發(fā)展

　�。�1）飲食治療

　　限制蛋白質(zhì) 每天給予0.6g/kg的蛋白質(zhì)可滿足機(jī)體基本需要而不致發(fā)生蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良。使BUN水平下降，尿毒癥癥狀減輕。蛋白質(zhì)攝入量宜根據(jù)GFR調(diào)整。

　　高熱量攝入 攝入足量碳水化合物及脂肪。熱量每日約需125.6J/kg。

　　其他：1.鈉攝入，除有水腫，高血壓及少尿外，一般不嚴(yán)格限制。2.鉀攝入，當(dāng)尿量>1L/d時(shí)，不予限制。3.給予低磷飲食，每日不超過(guò)600mg。4.飲水，有尿少，心衰，水腫患者應(yīng)嚴(yán)格控制進(jìn)水量。

　�。�2）必需氨基酸的應(yīng)用 若GFR≤5ml/min，要將每日蛋白質(zhì)攝入減少至約20g，若超過(guò)3周，應(yīng)使用EAA.

　�。�3）控制全身性或腎小球內(nèi)的高壓力首選ACE I 及AT II blockers（洛沙坦）。

　�。�4）其他 高脂血癥的治療與一般高血脂者相同。高尿酸血癥一般不需治療。若發(fā)生痛風(fēng)，給予別嘌呤。

　　（5）中醫(yī)藥療法 西醫(yī)治療基礎(chǔ)上，辨證地加用中藥

　　III.并發(fā)癥治療

　�。�1）水電解質(zhì)失調(diào)

　　鈉，水平衡失調(diào) 無(wú)水腫者，低鹽飲食。有水腫者，限制鈉水?dāng)z入。如水腫較重，可試用呋塞米，已透析者，應(yīng)加強(qiáng)超濾。若水腫伴稀釋性低鈉血癥，應(yīng)限制水?dāng)z入。常規(guī)方法治療無(wú)效時(shí)應(yīng)緊急透析治療

　　高鉀血癥 見(jiàn)急性腎衰相關(guān)處理

　　代酸 若酸中毒不嚴(yán)重，可口服碳酸氫鈉1-2g.3/d；CO2結(jié)合力<13.5mmol/L尤其伴有昏迷或深大呼吸時(shí)，應(yīng)靜脈補(bǔ)堿。一般先將CO2結(jié)合力提升到17.1mmol/L。

　　鈣磷平衡失調(diào) 慢性腎衰早期開始防治高磷血癥，積極使用腸道磷結(jié)合藥。宜經(jīng)常監(jiān)測(cè)鈣，磷水平。

　　（2）心血管和肺并發(fā)癥

　　高血壓 慢性腎衰患者高血壓多為血容量依賴性，清除水鈉潴留后血壓可恢復(fù)正�；蛉菀字委煛；颊咭藴p少水言攝入。若尿量仍多，可考慮使用利尿劑。利尿劑不理想可使用透析療法。

　　尿毒癥心包炎 積極透析；若出現(xiàn)心包壓塞，應(yīng)急做心包穿刺或心包切開引流。

　　心衰 治療方法與一般心衰治療相同；但效果常不佳。特別注意清除水鈉潴留，必要時(shí)做透析超濾。

　　尿毒癥肺炎 可使用透析療法能迅速獲得療效。

　�。�3）血液系統(tǒng)并發(fā)癥 維持慢性透析，能改善慢腎衰的貧血。沒(méi)有條件使用EPO者，若Hb<60g/L，應(yīng)小量多次輸血。證實(shí)有缺鐵者補(bǔ)充鐵劑，EPO治療腎衰竭貧血，療效顯著。Hb上升至120g/L時(shí)可減量，給維持量

　�。�4）腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良癥 早期注意糾正鈣磷平衡失調(diào)可防止大部分患者發(fā)生繼發(fā)性甲旁亢及腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良癥。后者可用骨化三醇。治療中應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血鈣，磷，防止其乘積>70，以免發(fā)生異位鈣化。甲狀旁腺次全切對(duì)轉(zhuǎn)移性鈣化和纖維性骨炎有效。

　�。�5）感染 抗生素使用原則與一般感染相同。若抗生素是經(jīng)腎排泄，給一次負(fù)荷量后，按GFR下降情況調(diào)整劑量。療效相近情況下，選擇腎毒性最小的藥物。

　　（6）神經(jīng)精神和肌肉系統(tǒng)癥狀 充分透析可改善其癥狀。骨化三醇和加強(qiáng)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)可改善部分患者肌病癥狀。使用EPO亦可能對(duì)肌病有效

　�。�7）其他 1.糖尿病腎衰患者隨GFR下降，應(yīng)調(diào)整胰島素用量，一般為逐漸減少2皮膚瘙癢 口服抗組胺藥，控制磷攝入及強(qiáng)化透析。甲狀旁腺次全切術(shù)對(duì)頑固性皮膚瘙癢癥有效。

　　IV.藥物使用 臨床上首次使用可給予一次正常人的劑量作為負(fù)荷量。按GFR查腎衰患者用藥方法表計(jì)算其維持量。

　　V.隨訪 患者必須定期隨訪以對(duì)病情發(fā)展進(jìn)行監(jiān)測(cè)。有的患者需要每3個(gè)月就診一次。病史+體檢+實(shí)驗(yàn)室檢查。GFR可檢測(cè)腎功能減退的進(jìn)展速度。

　　VI.透析療法 慢性腎衰血肌酐>707umol/L且患者開始出現(xiàn)尿毒癥癥狀時(shí)，應(yīng)開始透析治療

　�。�1）血液透析 一般每周3次，每次4-6小時(shí)。尿毒癥癥狀好轉(zhuǎn)，血肌酐及尿素氮并不下降到正常水平；貧血有好轉(zhuǎn)，腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良可依然存在

　　（2） CAPD，費(fèi)用低，適用于兒童，心血管情況不穩(wěn)定的老年人，糖尿病腎病患者或做動(dòng)靜脈瘺有困難者

　　VII.腎移植 成功的腎移植會(huì)恢復(fù)正常的腎功能。親屬移植效果較好，移植后需長(zhǎng)期用免疫抑制藥。

　　尿路感染

　　一、病因：

　　腸道格蘭陰性桿菌，以大腸桿菌最常見(jiàn)。

　　二、發(fā)病機(jī)制：

　�。ㄒ唬└腥就緩剑�

　　上行感染；血行感染（多為金黃色葡萄球菌菌血癥）

　�。ǘ�）機(jī)體抗病能力：

　　（三）易感因素：

　�。ㄋ模┘�(xì)菌的致病力：

　　三、臨床表現(xiàn)：

　�。ㄒ唬┌螂籽祝耗蝾l、尿急、尿痛、恥骨弓上不適等，有白細(xì)胞尿，30％有血尿。

　　（二）急性腎盂腎炎：尿路刺激征，腰痛、肋脊角壓痛或叩痛和全身感染性癥狀。

　�。ㄈ�）無(wú)癥狀性細(xì)菌尿：有菌尿而無(wú)任何尿感癥狀。

　　四、實(shí)驗(yàn)室檢查：

　�。ㄒ唬┠虺Ｒ�(guī)：尿沉渣白細(xì)胞多顯著增加，紅細(xì)胞可增加。

　�。ǘ�）尿白細(xì)胞：>=5/HP >=8*106/L

　�。ㄈ�）尿細(xì)菌學(xué)檢查：

　　定量培養(yǎng)的臨床意義：尿含菌量>=105/ml為有意義的細(xì)菌尿；104－105/ml為可疑陽(yáng)性需復(fù)查；如<104/ml可能是污染；如2次中段尿培養(yǎng)均為105/ml，且為同一菌種，雖則全無(wú)感染癥狀，都應(yīng)診斷為尿感。

　　假陽(yáng)性：中段尿的收集不合標(biāo)準(zhǔn)，被白帶污染；尿標(biāo)本在室溫放置超過(guò)1小時(shí)才接種和檢查。

　　假陰性：近7天內(nèi)用過(guò)抗菌藥；尿液在膀胱內(nèi)停留不足6小時(shí)；收集中段尿時(shí)消毒藥不甚混入尿標(biāo)本中。

　�。ㄋ模┯跋駥W(xué)檢查：IVP

　　五、診斷：

　　真性細(xì)菌尿的定義為：在排除假陽(yáng)性的前提下，a 膀胱穿刺尿定性培養(yǎng)有細(xì)菌生長(zhǎng)；b 清潔中段尿定量培養(yǎng)>=105/ml，但如臨床上無(wú)尿感癥狀，則要求二次清潔中段尿培養(yǎng)的細(xì)菌菌落均>=105/ml，且為同一菌種。

　　女性尿急、尿頻、尿痛嚴(yán)重，再加上尿白細(xì)胞增多，可疑為尿感，如尿細(xì)菌定量培養(yǎng)>=102/ml，致病菌為大腸桿菌、克雷白桿菌、變形桿菌、凝固酶陰性葡萄球菌等則可擬診為尿感。

　　六、鑒別診斷：

　　全身性感染疾病，慢性腎盂腎炎，腎結(jié)核，尿路綜合癥。

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