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2014年口腔執(zhí)業(yè)醫(yī)師《外科學(xué)》沖刺復(fù)習(xí)資料(10)

2014年口腔執(zhí)業(yè)醫(yī)師的筆試將于9月13、14日舉行,考試吧為您整理了“2014年口腔執(zhí)業(yè)醫(yī)師《外科學(xué)》沖刺復(fù)習(xí)資料”,希望能幫助到您。

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骨愈合的基本知識

  骨不連是臨床上一種比較常見的骨折并發(fā)癥,處理起來非常棘手,是否您的朋友,您的家人或者您正遭受著骨不連的困擾?那么在這里我將給您做個科普性的介紹,希望能夠?qū)δ兴鶐椭?/P>

  要想了解骨不連,首先得要知道骨愈合。我先介紹一下骨折愈合的基本知識。骨具有非均質(zhì)、各項性、粘彈性和脆性等力學(xué)性質(zhì)以及獨特的自我修復(fù)能力,無論從醫(yī)學(xué)還是從工程學(xué)的角度看,骨都是一種具有奇特性質(zhì)的結(jié)構(gòu)材料。骨在承受異常的負(fù)荷或某一部位的應(yīng)力超出承受極限時,可發(fā)生斷裂,導(dǎo)致骨折。不同程度的外力造成不同程度的骨損傷,能量較小的外力僅僅造成輕微的骨折,如骨小梁和裂隙骨折,此時骨喪失其連續(xù)性但仍保持外形完整。能量較高的外力不僅造成骨的連續(xù)性中斷,還破壞其外形完整,甚至造成大范圍骨缺損。隨著高速交通設(shè)施、高層建筑等現(xiàn)代化工業(yè)的發(fā)展,高能量暴力所致嚴(yán)重、多發(fā)、符合性骨關(guān)節(jié)損傷日漸增多,骨科醫(yī)生在骨折治療中面臨更大的挑戰(zhàn)。

  骨愈合的過程是一個復(fù)雜而持久的過程,骨痂形成、骨缺損的連接并不是骨愈合的終結(jié),在整個骨愈合過程中骨改建是一個重要的環(huán)節(jié),可持續(xù)數(shù)年,不僅如此,在人的一生中,骨骼不斷生長和改建以適應(yīng)其所處的力學(xué)環(huán)境,這就是著名的Wolff定律。這個定律首次給出物理學(xué)與機體組織反應(yīng)之間的定量數(shù)學(xué)關(guān)系,具有里程碑的意義。以后,F(xiàn)rost提出力學(xué)穩(wěn)態(tài)理論,認(rèn)為骨結(jié)構(gòu)在載荷作用下會產(chǎn)生順應(yīng)性變化以保持應(yīng)變處于生理范圍,此時骨吸收也骨形成速度相等,骨量增減保持平衡。力學(xué)穩(wěn)態(tài)理論為骨的順應(yīng)性提供了宏觀的解釋。

  骨折愈合方式

  a、 一期愈合和二期愈合

  長骨發(fā)生骨折后,不論采用堅強固定(如加壓接骨板)還是相對柔性的固定(如髓內(nèi)釘、外固定架),均可達(dá)到順利愈合。在堅強固定下,早期骨折端即通過哈佛系統(tǒng)重建直接發(fā)生連接,就是說發(fā)生了一期骨形成和骨單位跨越骨折間隙,X線片上并未明顯的外骨痂形成,狹窄的骨折線逐漸消失。一般將這種愈合方式稱為一期愈合。在長骨骨折,一期愈合多見于骨折行堅強內(nèi)固定時;許多潛入性骨折、干骺端骨折和椎體骨折,松質(zhì)骨和皮質(zhì)骨的某些部位由于斷端骨面交錯造成直接接觸,也可以發(fā)生一期愈合。一期愈合的特征為:愈合過程中無名顯的骨皮質(zhì)吸收,壞死骨在被吸收的同時由新生的板層骨取代,達(dá)到皮質(zhì)骨間的直接愈合,哈佛系統(tǒng)重建進(jìn)一步完成,無內(nèi)外骨痂形成。 

  在相對柔性而非堅強固定的情況下,骨折愈合過程受到各種因素的干擾(如斷端之間的活動),早期骨折端出現(xiàn)吸收,斷端骨膜在應(yīng)力作用下,形成大小形狀不同的骨折,經(jīng)過塑形改建而達(dá)到愈合,這就是二期愈合。其所以稱為二期愈合,是由于在骨折間隙中先有過渡性的纖維組織或纖維軟骨形成,以后才逐漸被骨組織替代。一期愈合只發(fā)生于骨折達(dá)到解剖復(fù)位并實施行堅強內(nèi)固定是骨折塊之間的應(yīng)變顯著降低時。此時皮質(zhì)骨會形成多個稱為“骨吸收圓錐”的骨改建單位,重建哈佛系統(tǒng),以恢復(fù)個的力學(xué)連續(xù)性。

  一期愈合中,骨形成細(xì)胞來源于 血管內(nèi)皮細(xì)胞和血管周圍間充質(zhì)細(xì)胞的骨原細(xì)胞,由此演變?yōu)槌晒羌?xì)胞,極少或全無骨膜反應(yīng)發(fā)生,無骨痂形成。二期愈合是膜內(nèi)化骨和軟骨內(nèi)化骨兩種成骨方式的結(jié)合,有骨痂形成。膜內(nèi)化骨是由來自骨折下方皮質(zhì)骨的成骨細(xì)胞和鄰近骨折部位骨膜中的定向骨原細(xì)胞、未分化間充質(zhì)細(xì)胞直接形成骨,在此之前無軟骨形成,其結(jié)果是形成硬骨痂。軟骨內(nèi)化骨主要發(fā)生在鄰近骨折部位的骨膜,其周圍軟組織可增強之。在軟骨內(nèi)化骨的過程中,未分化的間充質(zhì)干細(xì)胞(MSC)被募集、增殖并分化為軟骨細(xì)胞,而后軟骨細(xì)胞增殖,導(dǎo)致軟骨痂形成。軟骨內(nèi)化骨發(fā)生于力學(xué)不穩(wěn)定部位,而一旦建立了力學(xué)穩(wěn)定性,軟骨細(xì)胞即發(fā)生肥大,軟骨鈣化。當(dāng)血管開始入侵時,鈣化的肥大軟骨細(xì)胞即被破軟骨細(xì)胞移除,此時又有新的MSC被募集并進(jìn)行骨性分化,形成編織骨。軟骨痂最終被有骨髓填充的編織骨取代,編織骨經(jīng)過改建成為能負(fù)重的骨。

  當(dāng)前骨科界盛行半剛性固定和早期負(fù)重,因此大多數(shù)骨折是通過間接愈合或二期愈合方式達(dá)到愈合的。在長骨橫性骨折中,還可以見到一期愈合和二期愈合相結(jié)合的方式,既有早期皮質(zhì)骨重建,又有骨外膜骨痂形成及骨痂的迅速塑形。理論上這是較理想的愈合方式,因其可適應(yīng)愈合過程中不同時期的力學(xué)要求,最有利于骨力學(xué)性能的恢復(fù)。

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