2011臨床醫(yī)師病史采集萬能模板：巧記憶+公式

2011臨床醫(yī)師病史采集萬能模板：巧記憶+公式

　　一、現(xiàn)病史：包括以下5部分

　　1、根據(jù)主訴及相關鑒別詢問

　　1)、病因、誘因

　　2)、主要癥狀的特點

　　3)、伴隨癥狀

　　4)、全身狀態(tài)：即發(fā)病后一般狀態(tài) (發(fā)病以來，飲食睡眠，大小便及體重變化情況)

　　2、診療經(jīng)過

　　1)、是否到醫(yī)院看過?曾做過哪些檢查?

　　2)、做過哪些治療，治療效果如何?

　　二、既往史(相關病史)

　　1、相關病史：既往有無吸煙飲酒，類似發(fā)作及家族史等

　　2、藥物過敏史、手術史(一定要提及，每年的的評分標準都有此項)

　　三、問診中一定要條理性強，想好了再寫，不要過后再亂加，因此失分

　　四、圍繞主述來詢問

　　單靠一個主訴是不能作出診斷的，但還是有傾向性的，如：24歲 女 發(fā)熱 咳血 結核的可能性較大，而45歲 男 發(fā)熱 咳血 則考慮為肺癌，兩者采集的傾向則有所區(qū)別，這些還是要靠知識積累的�？傊�，采集時如按照上面的方式，大部分分值已到手。需要說明的是，診斷結果正確與否不作為評分的依據(jù)。只要采集的項目和內(nèi)容不缺即可。

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