2011臨床醫(yī)師病史采集萬能模板：巧記憶+公式

　　十一、嘔血

　　1、病因誘因：飲酒、粗糙或帶刺食物、異物、激惹性藥物、停用抑酸藥。

　　2、主要癥狀特點：嘔血的病程(初發(fā)?復發(fā)?)首發(fā)時間、發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時間?嘔血量、顏色、性狀?

　　3、伴隨癥狀：有無頭暈、心悸、出汗、口渴、尿量減少?(了解出血量對全身的影響?)有無發(fā)熱、腹痛、嘔吐、黑便、反酸?有無皮膚鞏膜黃染?

　　4、全身狀態(tài)：發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化

　　5、診療經(jīng)過：發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過，曾做過哪些檢查和治療?治療是否有效?

　　6、相關(guān)病史：既往有無類似病史?有無攝入粗糙食物史或異物?有無劇烈嘔吐?有無消化性潰瘍、肝硬化食管靜脈曲張破裂出血、出血性胃炎、返流性食管炎、胃癌?有無血液病?有無飲酒史和非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥服藥史?

　　7、有無藥物過敏史及消化道手術(shù)史?

　　十二、便血

　　1、病因誘因：

　　2、主要癥狀特點：便血的初發(fā)復發(fā)時間、病程、發(fā)作次數(shù)、性質(zhì)(持續(xù)性?間歇性?)每次持續(xù)時間?每日便血次數(shù)?便血量?血液顏色?與大便的關(guān)系(相混?不相混?)便血形式(與大便一起排出?便后滴出?噴射性?紙巾上有鮮血?)注意與攝入動物血制品、鐵劑、沁劑后的黑便相鑒別。

　　3、伴隨癥狀：有無嘔血、腹痛、大便習慣改變、腹部包塊、食欲不振、乏力、消瘦、發(fā)熱及周身出血傾向、皮膚鞏膜黃染、貧血休克癥狀。

　　4、全身狀態(tài)：發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化

　　5、診療經(jīng)過：發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過，曾做過哪些檢查和治療?治療是否有效?

　　6、相關(guān)病史：既往有無類似病史?有無劇烈嘔吐史?有無消化系統(tǒng)疾病、肛腸疾病(肛瘺、內(nèi)痔、直腸息肉)、血液病、心血管病?有無攝入動物血制品、鐵劑、沁劑史?有無飲酒史及服用非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥、抗凝藥史?

　　7、有無藥物過敏史及胃腸手術(shù)史?

　　十三、腹瀉

　　1、病因誘因：

　　2、主要癥狀特點：起病急緩?病程?性質(zhì)(持續(xù)性?間歇性?復發(fā)性?)大便的次數(shù)和每天大便的量?糞便的性狀、顏色?

　　3、伴隨癥狀：是否有寒戰(zhàn)高熱、腹痛、直腸的刺激癥狀(里急后重)、惡心嘔吐、腹脹及脫水癥狀?

　　4、全身狀態(tài)：發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化

　　5、診療經(jīng)過：發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過，曾做過哪些檢查和治療?治療是否有效?

　　6、相關(guān)病史：既往有無類似病史?有無不潔食物史?近期有無腹瀉病人接觸史?有無消化系統(tǒng)疾病?有無服瀉藥史?流行病學史?

　　7、有無藥物過敏史及胃腸手術(shù)史?

　　十四、黃疸

　　1、病因誘因：

　　2、主要癥狀特點：起病緩急、病程(進行性、波動性、間歇性、復發(fā)性?)皮膚鞏膜黃染程度及色澤?是否伴陶土樣便?是否伴濃茶色或醬油色尿?注意與胡蘿卜、柑橘或藥物引起的皮膚黃染鑒別。

　　3、伴隨癥狀：是否伴寒戰(zhàn)高熱、腹痛、腹脹、食欲不振、惡心嘔吐乏力?是否有體重下降?是否有蜘蛛痣、皮下出血?

　　4、全身狀態(tài)：發(fā)病以來體重和睡眠、大小便變化

　　5、診療經(jīng)過：發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過，曾做過哪些檢查和治療?治療是否有效?

　　6、相關(guān)病史：既往有無類似病史?有無肝炎或肝炎病人接觸史?有無肝膽系統(tǒng)疾病史、消化系統(tǒng)疾病?

　　7、藥物過敏史

　　十五、消瘦

　　1、病因誘因：體質(zhì)性消瘦、神經(jīng)內(nèi)分泌疾病引起的消瘦、慢性消耗性疾病引起的消瘦、藥物引起的消瘦

　　2、主要癥狀特點：體重下降的時間和范圍?食欲變化(亢進、正常、減退?)

　　3、伴隨癥狀：是否伴發(fā)熱(低熱)、怕熱多汗、盜汗?大小便次數(shù)是否正常?是否有惡心嘔吐、腹痛、腹瀉?

　　4、全身狀態(tài)：發(fā)病以來體重和睡眠是否正常?

　　5、診療經(jīng)過：發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過，曾做過哪些檢查和治療?治療是否有效?

　　6、相關(guān)病史：既往有無類似病史?有無慢性胃腸炎、肝膽胰系統(tǒng)疾病?有無結(jié)核病、腫瘤等慢性消耗性疾病?

　　7、過去有無服用減肥藥?有無藥物過敏史?

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