2011臨床醫(yī)師病史采集萬(wàn)能模板：巧記憶+公式

　　一、發(fā)熱

　　1、病因誘因：有無(wú)受涼、創(chuàng)傷?

　　2、主要癥狀特點(diǎn)：熱度?病程?性質(zhì)(持續(xù)性還是間斷性)?發(fā)熱規(guī)律(稽留熱還是馳張熱)?持續(xù)時(shí)間?加重或緩解因素?

　　3、伴隨癥狀：有無(wú)寒戰(zhàn)、結(jié)膜充血、淋巴腫大、肝脾腫大?出血?昏迷?

　　4、全身狀態(tài)：發(fā)病以來(lái)飲食、睡眠、大小便及體重變化

　　5、診療經(jīng)過(guò)：發(fā)病以來(lái)是否到醫(yī)院檢查過(guò)，曾做過(guò)哪些檢查和治療?治療是否有效?

　　6、相關(guān)病史：

　　7、藥物過(guò)敏史、手術(shù)史

　　二、頭痛

　　1、病因誘因：

　　2、主要癥狀特點(diǎn)：發(fā)作急緩程度?病程?疼痛出現(xiàn)時(shí)間?部位?范圍?性質(zhì)?程度?持續(xù)時(shí)間?加重或緩解因素(和咳嗽、噴嚏、體位的關(guān)系)?

　　3、伴隨癥狀：有無(wú)發(fā)熱、嘔吐、眩暈、焦慮、失眠、視力改變

　　4、全身狀態(tài)：發(fā)病以來(lái)飲食、睡眠、大小便及體重變化

　　5、診療經(jīng)過(guò)：發(fā)病以來(lái)是否到醫(yī)院檢查過(guò)，曾做過(guò)哪些檢查和治療?治療是否有效?

　　6、相關(guān)病史：

　　7、藥物過(guò)敏史、手術(shù)史

　　三、胸痛

　　1、病因誘因：

　　2、主要癥狀特點(diǎn)：發(fā)作急緩程度?病程?胸痛部位?范圍?性質(zhì)?(有無(wú)放射痛?)程度?持續(xù)時(shí)間?影響疼痛的因素(體力活動(dòng)?精神緊張?)和呼吸、咳嗽、體位、吞咽的關(guān)系?

　　3、伴隨癥狀：有無(wú)發(fā)熱、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困難、呼吸困難、休克表現(xiàn)?

　　4、全身狀態(tài)：發(fā)病以來(lái)飲食、睡眠、大小便及體重變化

　　5、診療經(jīng)過(guò)：發(fā)病以來(lái)是否到醫(yī)院檢查過(guò)，曾做過(guò)哪些檢查和治療?治療是否有效?口服硝酸甘油能否緩解?

　　6、相關(guān)疾病史：既往有無(wú)類似發(fā)作史?有無(wú)高血壓、高血脂、糖尿病、心臟病、結(jié)核病史、煙酒嗜好?

　　7、藥物過(guò)敏史、手術(shù)史

　　四、腹痛

　　1、病因誘因：

　　2、主要癥狀特點(diǎn)：發(fā)作急緩程度?病程?部位?性質(zhì)?范圍?發(fā)生時(shí)間(餐前?餐后?)和進(jìn)食的關(guān)系?和體位關(guān)系?

　　3、伴隨癥狀：有無(wú)腹瀉、便秘、惡心嘔吐、反酸、血尿?皮膚、鞏膜有無(wú)黃染?有無(wú)月經(jīng)來(lái)潮?

　　4、全身狀態(tài)：發(fā)病以來(lái)飲食、睡眠、大小便、體重變化及月經(jīng)情況

　　5、診療經(jīng)過(guò)：發(fā)病以來(lái)是否到醫(yī)院檢查過(guò)，曾做過(guò)哪些檢查和治療?治療是否有效?

　　6、相關(guān)病史：既往有無(wú)類似發(fā)作史?有無(wú)不潔食物史、暴飲暴食史、腹部病史、結(jié)石史、手術(shù)史、婦科病史?

　　7、藥物過(guò)敏史、手術(shù)史

　　五、關(guān)節(jié)痛

　　1、病因誘因：

　　2、主要癥狀特點(diǎn)：起病急緩?病程(演變?)性質(zhì)(是否游走性?有無(wú)紅腫熱痛、關(guān)節(jié)畸形?)程度?和天氣、活動(dòng)的關(guān)系?

　　3、伴隨癥狀：有無(wú)發(fā)熱、皮疹、肌肉疼痛、肌無(wú)力、肌萎縮、淋巴腫大、肝脾腫大?

　　4、全身狀態(tài)：發(fā)病以來(lái)飲食、睡眠、大小便及體重變化

　　5、診療經(jīng)過(guò)：發(fā)病以來(lái)是否到醫(yī)院檢查過(guò)，曾做過(guò)哪些檢查和治療?非甾類解熱鎮(zhèn)痛藥、激素、抗生素治療情況?治療是否有效?

　　6、相關(guān)病史：既往有無(wú)類似發(fā)作史?有無(wú)關(guān)節(jié)病史、關(guān)節(jié)外傷史、結(jié)核史、風(fēng)濕史、疑有傳染病時(shí)還應(yīng)注意流行病史?

　　7、藥物過(guò)敏史、有無(wú)關(guān)節(jié)手術(shù)史?

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