2011臨床醫(yī)師病史采集萬(wàn)能模板：巧記憶+公式

　　六、水腫

　　1、病因誘因：

　　2、主要癥狀特點(diǎn)：水腫部位?發(fā)展快慢?進(jìn)展速度?程度?性質(zhì)(凹陷性?非凹陷性?)有無(wú)顏面水腫?何時(shí)加重?水腫與月經(jīng)期的關(guān)系?

　　3、伴隨癥狀：有無(wú)高血壓、血尿、蛋白尿?有無(wú)胸悶、憋氣、發(fā)紺、呼吸困難?有無(wú)皮膚黃染、食欲不振、厭油、腹脹?有無(wú)長(zhǎng)期腹瀉、消瘦、體重減輕?近期有無(wú)服藥史?

　　4、全身狀態(tài)：發(fā)病以來(lái)飲食、睡眠、大小便及體重變化

　　5、診療經(jīng)過(guò)：發(fā)病以來(lái)是否到醫(yī)院檢查過(guò)，曾做過(guò)哪些檢查和治療?治療是否有效?

　　6、相關(guān)病史：既往有無(wú)類似發(fā)作史?有無(wú)高血壓病史、肝臟病史及心、腎、營(yíng)養(yǎng)不良性疾病史?

　　7、藥物過(guò)敏史、手術(shù)史

　　七、呼吸困難

　　1、病因誘因：

　　2、主要癥狀特點(diǎn)：起病急緩(是突發(fā)性還是漸進(jìn)性?)程度?性質(zhì)?(是吸氣性?呼氣性?還是呼吸都感到困難?)緩解因素?和體位、時(shí)間的關(guān)系?

　　3、伴隨癥狀：有無(wú)發(fā)熱、胸痛、咳嗽、咳痰(痰的性狀?)、咯血(咯血量及血液性狀)?有無(wú)夜間陣發(fā)性呼吸困難及端坐呼吸?

　　4、全身狀態(tài)：發(fā)病以來(lái)飲食、睡眠、大小便及體重變化

　　5、診療經(jīng)過(guò)：發(fā)病以來(lái)是否到醫(yī)院檢查過(guò)，曾做過(guò)哪些檢查和治療?治療是否有效?

　　6、相關(guān)病史：既往有無(wú)類似病史?有無(wú)季節(jié)性發(fā)作過(guò)敏史?高血壓、心臟病、支氣管炎、肺疾患?職業(yè)史(粉塵或刺激性氣體接觸史)?

　　7、藥物過(guò)敏史及其他過(guò)敏史?

　　八、咳嗽與咳痰

　　1、病因誘因：有無(wú)呼吸道、胸膜、心血管疾病?有無(wú)服血管緊張素轉(zhuǎn)換酶劑?

　　2、主要癥狀特點(diǎn)：咳嗽性質(zhì)(干性?濕性?)程度?時(shí)間與節(jié)律(清晨起床或體位改變時(shí)加劇?)咳嗽的音色?痰的顏色、性狀、氣味、痰量?咳痰與體位的關(guān)系?

　　3、伴隨癥狀：有無(wú)發(fā)熱、胸痛、呼吸困難、咯血?懷疑支氣管擴(kuò)張時(shí)要注意有無(wú)杵狀指。

　　4、全身狀態(tài)：發(fā)病以來(lái)飲食、睡眠、大小便及體重變化

　　5、診療經(jīng)過(guò)：發(fā)病以來(lái)是否到醫(yī)院檢查過(guò)，曾做過(guò)哪些檢查和治療?治療是否有效?

　　6、相關(guān)病史：既往有無(wú)類似病史?既往有無(wú)百日咳、麻疹、支氣管肺炎、支氣管哮喘、結(jié)核病等病史和吸煙史?

　　7、藥物過(guò)敏史

　　九、咯血

　　1、病因誘因：支氣管疾病、肺部疾病、心血管疾病、血液病

　　2、主要癥狀特點(diǎn)：咯血的性質(zhì)(咳出還是嘔出?)咯血的量?血液的顏色與性狀?

　　3、伴隨癥狀：有無(wú)發(fā)熱、盜汗、胸痛、呼吸困難、嗆咳、膿痰?有無(wú)皮膚粘膜出血?是否伴黃疸?

　　4、全身狀態(tài)：發(fā)病以來(lái)飲食、睡眠、大小便及體重變化

　　5、診療經(jīng)過(guò)：發(fā)病以來(lái)是否到醫(yī)院檢查過(guò)，曾做過(guò)哪些檢查和治療?治療是否有效?

　　6、相關(guān)病史：既往有無(wú)類似病史?有無(wú)百日咳、麻疹、心肺疾病、血液病?有無(wú)結(jié)核病史及結(jié)核病人接觸史?個(gè)人工作史和吸煙史?

　　7、藥物過(guò)敏史

　　十、惡心與嘔吐

　　1、病因誘因：

　　2、主要癥狀特點(diǎn)：發(fā)作急緩(持續(xù)性?間歇性?)惡心和嘔吐的病程?嘔吐的程度?頻率?嘔吐物的量、顏色、氣味、性狀?嘔吐的前驅(qū)癥狀(吐前惡心?不伴惡心，突發(fā)性噴射狀嘔吐?)嘔吐與進(jìn)食的關(guān)系?

　　3、伴隨癥狀：有無(wú)腹瀉、腹脹、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、食欲不振、消化不良、消瘦乏力?有無(wú)皮膚、鞏膜黃染?有無(wú)頭痛、頭暈、意識(shí)障礙?

　　4、全身狀態(tài)：發(fā)病以來(lái)飲食、睡眠、大小便及體重變化

　　5、診療經(jīng)過(guò)：發(fā)病以來(lái)是否到醫(yī)院檢查過(guò)，曾做過(guò)哪些檢查和治療?治療是否有效?

　　6相關(guān)病史：既往有無(wú)類似病史?既往有無(wú)不潔食物史、傳染病接觸史?有無(wú)消化系統(tǒng)性疾病?有無(wú)高血壓和頭部外傷史?有無(wú)腹部手術(shù)史?有無(wú)肝腎疾病、神經(jīng)官能癥?末次月經(jīng)是否正常(注意早孕)?

　　7、有無(wú)服藥史及藥物過(guò)敏史?

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