2011臨床醫(yī)師病史采集萬能模板：巧記憶+公式

　　十六、心悸

　　1、病因誘因：心率異常、心率失常、心臟搏動增強及心搏量增加、心臟神經(jīng)官能癥

　　2、主要癥狀特點：心悸病程、性質(zhì)(間歇性或陣發(fā)性)?發(fā)作頻率?持續(xù)時間?緩解因素?進展性況?與體力活動關系?

　　3、伴隨癥狀：是否伴心前區(qū)疼痛不適、呼吸困難、咳嗽咳痰、頭痛頭暈、發(fā)熱、感染、多汗、消瘦、失血?

　　4、全身狀態(tài)：發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化

　　5、診療經(jīng)過：發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過，曾做過哪些檢查和治療?治療是否有效?

　　6、相關病史：既往有無類似病史?有無高血壓病、各種心臟病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、貧血、甲亢及神經(jīng)官能癥?有無煙酒嗜好?

　　7、藥物過敏史

　　十七、驚厥

　　1、病因誘因：特發(fā)性(癲癇)、癥狀性(各種心腦血管疾病及中毒、代謝障礙)

　　2、主要癥狀特點：驚厥發(fā)作形式(全身抽搐、持續(xù)性強直性痙攣、局限性抽搐)、發(fā)作時間、持續(xù)時間、緩解因素?

　　3、伴隨癥狀：是否伴發(fā)熱、血壓增高、腦膜刺激征、劇烈頭痛、意識喪失?

　　4、全身狀態(tài)：

　　5、診療經(jīng)過：發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過，曾做過哪些檢查和治療?治療是否有效?

　　6、相關病史：既往有無類似病史?有無腦部外傷史?有無腦部疾病、感染性疾病、心血管疾病史?

　　7、藥物過敏史

　　十八、意識障礙(昏迷、嗜睡、狂躁、譫妄)

　　1、病因誘因：急性重癥感染、顱腦疾病、內(nèi)分泌與代謝障礙、心血管疾病

　　2、主要癥狀特點：發(fā)病急緩?昏迷前有無前驅(qū)癥狀?意識障礙的程度?過程(時輕時重?波動性大?清醒后再度昏迷?)四肢自主運動和肌張力如何?

　　3、伴隨癥狀：是否伴隨發(fā)熱、頭痛、嘔吐、嘔血、黃疸、水腫、血壓變化、抽搐、大小便異常、心悸、氣短等?并注意這些癥狀與意識障礙的先后次序。

　　4、全身狀態(tài)：

　　5、診療經(jīng)過：發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過，曾做過哪些檢查和治療?治療是否有效?

　　6、相關疾�。杭韧�有無類似病史?有無心、肝、肺、腎等慢性疾患?有無糖尿病、高血壓及腦部疾病?

　　7、有無藥物過敏史?有無煙酒嗜好?

　　十九、少尿

　　1、病因誘因：腎前性、腎實質(zhì)性、腎后性

　　2、主要癥狀特點：每天排尿次數(shù)及尿量?小便顏色?

　　3、伴隨癥狀：是否伴水腫、腰痛、排尿困難、腹瀉及高血壓?

　　4、全身狀態(tài)：發(fā)病以來飲食、睡眠及體重變化

　　5、診療經(jīng)過：發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過，曾做過哪些檢查和治療?治療是否有效?

　　6、相關病史：既往有無類似病史?有無肝腎疾病、泌尿系統(tǒng)疾病、高血壓、盆腔手術史?

　　7、藥物過敏史

　　二十、多尿

　　1、病因誘因：高滲性多尿、低滲性多尿

　　2、主要癥狀特點：每天的排尿次數(shù)及尿量?夜間排尿的次數(shù)和夜間尿量多少?

　　3、伴隨癥狀：是否伴發(fā)熱、口渴、多飲多食、消瘦?

　　4、全身狀態(tài)：發(fā)病以來飲食、睡眠及大小便情況?

　　5、診療經(jīng)過：發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過，曾做過哪些檢查和治療?治療是否有效?

　　6、相關病史：既往有無類似病史?有無結核、腫瘤、肝腎病史?有無糖尿病?

　　7、近期有無服用利尿劑?有無藥物過敏史?

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