2010年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能真題及答案解析

　　☆前臂開(kāi)放性損傷大出血時(shí)，上止血帶的部位應(yīng)該是在上臂的中上1/3處。

　　☆腹部分區(qū)方法

　　四分區(qū)法：通過(guò)其畫一水平線與垂直線，兩線相交，將腹部分為四區(qū)，即右上腹、右下腹、左上腹和左下腹。

　　右上腹部：肝、膽囊、幽門、十二指腸、小腸、胰頭、右腎上腺、右腎、結(jié)腸肝曲、部分橫結(jié)腸、腹主動(dòng)脈、大網(wǎng)膜

　　右下腹部：盲腸、闌尾、部分醫(yī)學(xué) 教育 網(wǎng)學(xué)員熊太郎提供升結(jié)腸、小腸、右輸尿管、脹大的膀胱、淋巴結(jié)、女性右側(cè)卵巢和輸卵管、增大的子宮，男性右側(cè)精索。

　　左上腹部：肝左葉、脾、胃、小腸、胰體、胰尾、左腎上腺、左腎、結(jié)腸脾曲、部分模結(jié)腸、腹主動(dòng)脈、大網(wǎng)膜。

　　左下腹部：乙狀結(jié)腸、部分降結(jié)腸、小腸、左輸尿管、脹大的膀胱、淋巴結(jié)、女性左側(cè)卵巢和輸卵管、增大的子宮、男性左側(cè)精索。

　　☆手術(shù)刀的持握方法

　　執(zhí)弓式：用于胸腹部較大切口。

　　抓持法：用示指壓住刀背，下刀有力，用于堅(jiān)韌組織的切開(kāi)。

　　執(zhí)筆法：動(dòng)作和力量放在手指，使操作輕巧，精細(xì)。

　　反挑法：刀刃向上挑開(kāi)組織，以免損傷深部組織及器官，常用于淺表膿腫的切開(kāi)。

　　☆胃泡鼓音區(qū)叩診方法?其是如何形成的?

　　叩診用直接或間接叩診法均可。一般用間接叩診法。

　　形成：位于左前胸下部肋緣以上，呈半圓形，為胃底穹窿含氣所致。其上界為橫膈及肺下緣，下界為肋弓，左界為脾臟，右界為肝左緣。正常情況下胃泡鼓音區(qū)應(yīng)該存在(除非在飽餐后)。

　　☆病史采集模板

　　按照以下格式提問(wèn)即可。

　　1 癥狀體征

　　誘因，病程，程度，持續(xù)時(shí)間，加重或緩解方式，性質(zhì)特點(diǎn)，頻率

　　2 合并癥狀：全身，心血管呼吸系統(tǒng)等。

　　3診治經(jīng)過(guò)

　　4 一般情況

　　5 基礎(chǔ)病史。(包括了月經(jīng)史)

　　☆室性期前收縮心電圖表現(xiàn)：①期前出現(xiàn)的QRS-T波前無(wú)P波或無(wú)相關(guān)的P波;②期前出現(xiàn)的QRS形態(tài)寬大畸形，時(shí)限通常>0.12s，T波方向多與QRS的主波方向相反;③往往為完全性代償間歇，即期前收縮前后的兩個(gè)竇性P波間距等于正常PP間距的兩倍。

　　完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。①V1導(dǎo)聯(lián)呈rsR/型，r波狹小，R`波高寬;②V5、V6導(dǎo)聯(lián)呈qRs或Rs型，S波寬;③Ⅰ導(dǎo)聯(lián)有明顯增寬的S波、avR導(dǎo)聯(lián)有寬R波。④QRS≥0.12秒;⑤T波與QRS波群主方向相反。

　　☆完全性左束支傳導(dǎo)阻滯。①V5、V6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)增寬的R波，其頂端平坦，模糊或帶切跡(M形R波)，其前無(wú)q波;②V1導(dǎo)聯(lián)多呈rS或QS型，S波寬大;③Ⅰ導(dǎo)聯(lián)R波寬大或有切跡;④QRS≥0.12秒;⑤T波與QRS波群主波方向相反。

　　☆大葉性肺炎與氣胸X線鑒別

　　大葉性肺炎：早期僅見(jiàn)肺紋理增粗或受累的肺段、肺葉稍模糊。隨著病情進(jìn)展， 肺泡內(nèi)充滿炎性滲出物，表現(xiàn)為大片炎癥浸潤(rùn)陰影或?qū)嵶冇�，在�?shí)變陰影中可見(jiàn)支氣管充氣征，肋膈角可有少量胸腔積液，在消散期，X線顯示炎性浸潤(rùn)逐漸吸收，可有片狀區(qū)域吸收較快，呈現(xiàn)“假空洞”征，多數(shù)病例在起病3~4周后才完全消散。老年患者病灶消散較慢，容易出現(xiàn)吸收不完全而成為機(jī)化性肺炎。

　　氣胸：

　　X線胸片檢查是診斷氣胸的重要方法，可顯示肺受壓程度，肺內(nèi)病變情況以及有無(wú)胸膜粘連、胸腔積液及縱隔移位等。氣胸的典型X線表現(xiàn)為外凸弧形的細(xì)線條形陰影，稱為氣胸線，線外透亮度增高，無(wú)肺紋理，線內(nèi)為壓縮的肺組織。大量氣胸時(shí)，肺臟向肺門回縮，呈圓球形陰影。大量氣胸或張力性氣胸常顯示縱隔及心臟移向健側(cè)。合并縱隔氣腫在縱隔旁和心緣旁可見(jiàn)透光帶。

　　☆上肢開(kāi)放性骨折現(xiàn)場(chǎng)急救：

　　1 搶救生命

　　2 創(chuàng)口包扎：用繃帶壓迫包扎止血。也可在上臂用止血帶止血。從傷口外***折端，原則上不應(yīng)在現(xiàn)場(chǎng)還納或復(fù)位(除非壓迫血管和神經(jīng))。須用干凈敷料覆蓋，待清創(chuàng)后處理。

　　現(xiàn)場(chǎng)急救，條件一般簡(jiǎn)陋，可清洗傷口。方法無(wú)菌敷料覆蓋創(chuàng)口，用無(wú)菌刷及肥皂液刷洗患肢2～3次，范圍包括創(chuàng)口上、下關(guān)節(jié)，刷洗后用無(wú)菌生理鹽水沖洗，創(chuàng)口內(nèi)部一般不刷洗，如污染嚴(yán)重，可用無(wú)菌紗布輕柔清洗，再用生理鹽水沖洗。然后可用0.1%活力碘(聚吡咯酮碘)沖洗創(chuàng)口或用紗布浸濕0.1%活力碘敷于創(chuàng)口，再用生理鹽水沖洗。

　　3固定。

　　三角巾上臂包扎法：將三角巾一底角打結(jié)后套在傷手上，結(jié)留余頭稍長(zhǎng)些備用，另一底角沿手臂后側(cè)拉到對(duì)側(cè)肩上，頂角包裹傷肢，前臂曲至胸前，拉緊兩底角打結(jié)，并起到懸吊作用。

　　4轉(zhuǎn)運(yùn)。

　　☆開(kāi)放性骨折的處理方法

　　開(kāi)放性骨折即骨折部位皮膚或黏膜破裂，骨折與外界相通。開(kāi)放性骨折的最大危險(xiǎn)是由于創(chuàng)口被污染，大量細(xì)菌侵入，并在局部迅速繁殖，導(dǎo)致骨感染。開(kāi)放性骨折按軟組織損傷的程度可分為三度：

　�、倨つw被骨折端自內(nèi)向外刺破，軟組織損傷輕;

　�、谄つw破裂或壓碎，皮下組織與肌肉有中等度損傷;

　�、蹚V泛的皮膚、皮下組織與肌肉嚴(yán)重?fù)p傷，常合并血管神經(jīng)損傷。

　　開(kāi)放性骨折的處理原則是及時(shí)正確地處理創(chuàng)口，盡可能地防止感染，力爭(zhēng)將開(kāi)放性骨折轉(zhuǎn)化為閉合性骨折。

　　1.清創(chuàng)的時(shí)間

　　原則上，清創(chuàng)越早，感染機(jī)會(huì)越少，治療效果越好。一般認(rèn)為在傷后6～8小時(shí)內(nèi)清創(chuàng)，創(chuàng)口絕大多數(shù)能一期愈合。應(yīng)盡可能爭(zhēng)取在此段時(shí)間內(nèi)進(jìn)行。冬天氣溫低，清創(chuàng)時(shí)間可適當(dāng)延長(zhǎng)。

　　2.清創(chuàng)的要點(diǎn)

　　開(kāi)放性骨折的清創(chuàng)術(shù)包括清創(chuàng)、骨折復(fù)位和軟組織修復(fù)以及傷口閉合。

　　(1)清創(chuàng)：即將污染的創(chuàng)口，經(jīng)過(guò)清洗、消毒，然后切除創(chuàng)緣、清除異物，切除壞死和失去活力的組織，使之變成清潔的創(chuàng)口。

　　1)清洗：無(wú)菌敷料覆蓋創(chuàng)口，用無(wú)菌刷及醫(yī)學(xué) 教育 網(wǎng)學(xué)員熊太郎提供肥皂液刷洗患肢2～3次，范圍包括創(chuàng)口上、下關(guān)節(jié)，刷洗后用無(wú)菌生理鹽水沖洗，創(chuàng)口內(nèi)部一般不刷洗，如污染嚴(yán)重，可用無(wú)菌紗布輕柔清洗，再用生理鹽水沖洗。然后可用0.1%活力碘(聚吡咯酮碘)沖洗創(chuàng)口或用紗布浸濕0.1%活力碘敷于創(chuàng)口，再用生理鹽水沖洗。常規(guī)消毒鋪巾后行清創(chuàng)術(shù)。

　　2)切除創(chuàng)緣皮膚1～2mm，皮膚挫傷者應(yīng)切除失去活力的皮膚。由淺至深清除異物，切除污染和失去活力的皮下組織、筋膜、肌肉。對(duì)于肌腱、神經(jīng)和血管，應(yīng)在盡量切除其污染部分的情況下，保留組織的完整性，以便于修復(fù)。清創(chuàng)應(yīng)徹底，不留死角。

　　3)關(guān)節(jié)韌帶和關(guān)節(jié)囊嚴(yán)重挫傷者，應(yīng)予切除。若僅污染，則應(yīng)在徹底切除污染物的情況下，盡量予以保留，對(duì)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定和以后的功能恢復(fù)十分重要。

　　4)骨外膜應(yīng)盡量保留，以保證骨愈合。

　　5)骨折端的處理：既要徹底清理干凈，又要盡量保持骨的完整性。粉碎性骨折的骨片應(yīng)仔細(xì)加以處理。游離的小骨片可以去除，與周圍組織尚有聯(lián)系的小骨片應(yīng)予保留，并予復(fù)位。

　　大塊的骨片，即使已完全游離也不能摘除，以免造成骨缺損，導(dǎo)致骨不連接。應(yīng)將其用0.I%活力碘浸泡5分鐘，然后用生理鹽水沖洗后，重新放回原骨折處，以保持骨的連續(xù)性。

　　6)再次清洗：徹底清創(chuàng)后，用無(wú)菌生理鹽水再次沖洗創(chuàng)口及其周圍2～3次。然后用0.1%活力碘浸泡或濕敷創(chuàng)口3～5分鐘。若創(chuàng)口污染較重，可加用3%過(guò)氧化氫溶液清洗，然后用生理鹽水沖洗，以減少厭氧菌感染的機(jī)會(huì)。再次清洗后應(yīng)更換手套、敷單及手術(shù)器械再繼續(xù)手術(shù)。

　　(2)組織修復(fù)

　　1)骨折固定：清創(chuàng)后。應(yīng)在直視下將骨折復(fù)位，并根據(jù)骨折的類型選擇適當(dāng)?shù)膬?nèi)固定方法將骨折固定。固定方法應(yīng)以最簡(jiǎn)單、最快捷為宜。第三度開(kāi)放性骨折及第二度開(kāi)放性骨折，清創(chuàng)時(shí)間超過(guò)傷后6～8小時(shí)者，不宜應(yīng)用內(nèi)固定，可選用外固定器固定，否則易導(dǎo)致感染。

　　2)重要軟組織修復(fù)：肌腱、神經(jīng)、血管等重要組織損傷，應(yīng)爭(zhēng)取在清創(chuàng)時(shí)采用合適的方法予以修復(fù)。

　　3)創(chuàng)口引流：引流管置于刨口內(nèi)最深處，從正常皮膚處穿出體外，并接一負(fù)壓引流瓶，于24～48小時(shí)后拔除。

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