(七)門靜脈高壓癥 |
(1)肝硬化時(shí)門靜脈系統(tǒng)的主要側(cè)支循環(huán)(2)外科治療 |
門靜脈的血流受阻,血液淤滯時(shí),可以引起門靜脈系統(tǒng)壓力的增高。
門靜脈高壓癥是指具有脾大和脾功能亢進(jìn)、食管胃底靜脈曲張和嘔血、腹水等癥狀的疾病。
(一)肝硬化時(shí)門靜脈系統(tǒng)的主要側(cè)支循環(huán)
正常的側(cè)支循環(huán):
胃底-食管下段交通支、直腸下端-肛管交通支、前腹壁交通支、腹膜后交通支。
肝硬化時(shí):四個(gè)交通支可大量開放,擴(kuò)張、扭曲形成靜脈曲張。
最具臨床意義的是:食管下段、胃底靜脈曲張,可能導(dǎo)致致命性的大出血。
(二)外科治療:主要目的——預(yù)防和控制食管胃底曲張靜脈破裂出血,而不是糾正門靜脈高壓!
1.非手術(shù)治療:主要適用于黃疸、大量腹水和肝功能較差(Child C級)的患者(此類患者手術(shù)死亡率很高)。重點(diǎn)是輸血、注射垂體加壓素以及應(yīng)用三腔管壓迫止血。
(1)建立有效靜脈通道,補(bǔ)充血容量:但應(yīng)注意避免過量擴(kuò)容以防止門靜脈壓力反跳性增加而再次出血。
(2)藥物止血:首選血管收縮藥或與血管擴(kuò)張藥硝酸醋類合用。①三甘氨酞賴氨酸加壓素(特立加壓素)②生長抑素和其八肽衍生物奧曲肽。
(3)內(nèi)鏡治療:控制急性出血的首選方法。包括硬化劑注射療法和內(nèi)鏡食管曲張靜脈套扎術(shù)。注意:胃底曲張靜脈破裂出血無效
(4)三腔管壓迫止血:詳見第21章。
注意:放置三腔管的時(shí)間最長不宜超過3~5天,否則會(huì)引發(fā)食管或胃底的潰爛、壞死等。因此,每隔12小時(shí),應(yīng)將氣囊放氣10~20分鐘。
(5)經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(TIPS)。
2.手術(shù)治療——一箭雙雕!防止再出血+肝昏迷!
應(yīng)該認(rèn)識(shí)到:食管胃底曲張靜脈一旦破裂引起出血,就會(huì)有很大可能反復(fù)出血,而每次出血必將給肝臟帶來損害。積極采取手術(shù)止血,不但可以防止再出血,而且是預(yù)防發(fā)生肝昏迷的有效措施。
對于沒有黃疸、腹水的患者(Child A、B級)發(fā)生大出血,應(yīng)爭取及時(shí)或短時(shí)間準(zhǔn)備后手術(shù)。
急診手術(shù)的適應(yīng)證:①以往有大出血病史,或本次出血來勢兇猛,出血量大,或經(jīng)短期積極止血治療無效者;②經(jīng)嚴(yán)格的內(nèi)科治療48小時(shí)內(nèi)仍不能控制出血,或短暫止血后又復(fù)發(fā)出血者。
手術(shù)分為兩類:
●分流術(shù):降低門靜脈壓力。
●斷流術(shù):阻斷門奇靜脈間的反常血流,達(dá)到止血的目的。
(1)門體分流術(shù):分為非選擇性分流、選擇性分流兩類。
1)非選擇性門體分流術(shù):
將入肝的門靜脈血完全轉(zhuǎn)流入體靜脈,包括門靜脈干下腔靜脈端側(cè)分流術(shù)、門靜脈與下腔靜脈側(cè)側(cè)分流術(shù)、腸系膜上靜脈與下腔靜脈“橋式”分流術(shù)和中心性脾-腎靜脈分流術(shù)等。
治療食管胃底曲張靜脈破裂出血效果好,但肝性腦病發(fā)生率高達(dá)30%~50%,易引起肝衰竭。
2)選擇性門體分流術(shù):
代表術(shù)式:遠(yuǎn)端脾-腎靜脈分流術(shù),此術(shù)式可以降低食管胃底曲張靜脈的壓力,同時(shí)保存門靜脈的入肝血流,所以肝性腦病的發(fā)生率低。
但有大量腹水及脾靜脈口徑較小的患者,一般不選擇這一術(shù)式。
(2)斷流手術(shù):脾切除,同時(shí)阻斷門奇靜脈間的反常血流,達(dá)到止血的目的。
小問題:什么是奇靜脈?
門靜脈血流經(jīng)胃冠狀靜脈、胃短靜脈,通過食管胃底靜脈與奇靜脈、半奇靜脈的分支吻合,流入上腔靜脈。
●以脾切除+賁門周圍血管離斷術(shù)最為有效。
●急診手術(shù)首選——賁門周圍血管離斷術(shù)。為什么?
最為有效,對患者打擊較小,能達(dá)到止血目的,同時(shí)又能維持入肝血流,對肝功能影響較小,手術(shù)死亡率及并發(fā)癥(肝性腦病)發(fā)生率較低,術(shù)后生存質(zhì)量高,且操作較簡單。
手術(shù)中應(yīng)注意離斷冠狀靜脈的胃支、食管支及高位食管支和胃短靜脈、胃后靜脈、左膈下靜脈等,同時(shí)結(jié)扎、切斷與靜脈伴行的同名動(dòng)脈。
3.關(guān)于預(yù)防性手術(shù)
目前對于有食管胃底靜脈曲張、但沒有出血的患者,特別是對沒有食管胃底靜脈曲張者傾向于不做預(yù)防性手術(shù)。但如果有重度食管胃底靜脈曲張,特別是內(nèi)鏡下見瞌張靜脈表面有“紅色征”,可酌情考慮行斷流術(shù)。
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