2013臨床助理醫(yī)師考試輔導(dǎo)：消化系統(tǒng)講義(7)

　　門靜脈的血流受阻，血液淤滯時(shí)，可以引起門靜脈系統(tǒng)壓力的增高。

　　門靜脈高壓癥是指具有脾大和脾功能亢進(jìn)、食管胃底靜脈曲張和嘔血、腹水等癥狀的疾病。

　　(一)肝硬化時(shí)門靜脈系統(tǒng)的主要側(cè)支循環(huán)

　　正常的側(cè)支循環(huán)：

　　胃底-食管下段交通支、直腸下端-肛管交通支、前腹壁交通支、腹膜后交通支。

　　肝硬化時(shí)：四個(gè)交通支可大量開放，擴(kuò)張、扭曲形成靜脈曲張。

　　最具臨床意義的是：食管下段、胃底靜脈曲張，可能導(dǎo)致致命性的大出血。

　　(二)外科治療：主要目的——預(yù)防和控制食管胃底曲張靜脈破裂出血，而不是糾正門靜脈高壓!

　　1.非手術(shù)治療：主要適用于黃疸、大量腹水和肝功能較差(Child C級)的患者(此類患者手術(shù)死亡率很高)。重點(diǎn)是輸血、注射垂體加壓素以及應(yīng)用三腔管壓迫止血。

　　(1)建立有效靜脈通道，補(bǔ)充血容量：但應(yīng)注意避免過量擴(kuò)容以防止門靜脈壓力反跳性增加而再次出血。

　　(2)藥物止血：首選血管收縮藥或與血管擴(kuò)張藥硝酸醋類合用。①三甘氨酞賴氨酸加壓素(特立加壓素)②生長抑素和其八肽衍生物奧曲肽。

　　(3)內(nèi)鏡治療：控制急性出血的首選方法。包括硬化劑注射療法和內(nèi)鏡食管曲張靜脈套扎術(shù)。注意：胃底曲張靜脈破裂出血無效

　　(4)三腔管壓迫止血：詳見第21章。

　　注意：放置三腔管的時(shí)間最長不宜超過3～5天，否則會(huì)引發(fā)食管或胃底的潰爛、壞死等。因此，每隔12小時(shí)，應(yīng)將氣囊放氣10～20分鐘。

　　(5)經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(TIPS)。

　　2.手術(shù)治療——一箭雙雕!防止再出血+肝昏迷!

　　應(yīng)該認(rèn)識(shí)到：食管胃底曲張靜脈一旦破裂引起出血，就會(huì)有很大可能反復(fù)出血，而每次出血必將給肝臟帶來損害。積極采取手術(shù)止血，不但可以防止再出血，而且是預(yù)防發(fā)生肝昏迷的有效措施。

　　對于沒有黃疸、腹水的患者(Child A、B級)發(fā)生大出血，應(yīng)爭取及時(shí)或短時(shí)間準(zhǔn)備后手術(shù)。

　　急診手術(shù)的適應(yīng)證：①以往有大出血病史，或本次出血來勢兇猛，出血量大，或經(jīng)短期積極止血治療無效者;②經(jīng)嚴(yán)格的內(nèi)科治療48小時(shí)內(nèi)仍不能控制出血，或短暫止血后又復(fù)發(fā)出血者。

　　手術(shù)分為兩類：

　　●分流術(shù)：降低門靜脈壓力。

　　●斷流術(shù)：阻斷門奇靜脈間的反常血流，達(dá)到止血的目的。

　　(1)門體分流術(shù)：分為非選擇性分流、選擇性分流兩類。

　　1)非選擇性門體分流術(shù)：

　　將入肝的門靜脈血完全轉(zhuǎn)流入體靜脈，包括門靜脈干下腔靜脈端側(cè)分流術(shù)、門靜脈與下腔靜脈側(cè)側(cè)分流術(shù)、腸系膜上靜脈與下腔靜脈“橋式”分流術(shù)和中心性脾-腎靜脈分流術(shù)等。

　　治療食管胃底曲張靜脈破裂出血效果好，但肝性腦病發(fā)生率高達(dá)30%～50%，易引起肝衰竭。

　　2)選擇性門體分流術(shù)：

　　代表術(shù)式：遠(yuǎn)端脾-腎靜脈分流術(shù)，此術(shù)式可以降低食管胃底曲張靜脈的壓力，同時(shí)保存門靜脈的入肝血流，所以肝性腦病的發(fā)生率低。

　　但有大量腹水及脾靜脈口徑較小的患者，一般不選擇這一術(shù)式。

　　(2)斷流手術(shù)：脾切除，同時(shí)阻斷門奇靜脈間的反常血流，達(dá)到止血的目的。

　　小問題：什么是奇靜脈?

　　門靜脈血流經(jīng)胃冠狀靜脈、胃短靜脈，通過食管胃底靜脈與奇靜脈、半奇靜脈的分支吻合，流入上腔靜脈。

　　●以脾切除+賁門周圍血管離斷術(shù)最為有效。

　　●急診手術(shù)首選——賁門周圍血管離斷術(shù)。為什么?

　　最為有效，對患者打擊較小，能達(dá)到止血目的，同時(shí)又能維持入肝血流，對肝功能影響較小，手術(shù)死亡率及并發(fā)癥(肝性腦病)發(fā)生率較低，術(shù)后生存質(zhì)量高，且操作較簡單。

　　手術(shù)中應(yīng)注意離斷冠狀靜脈的胃支、食管支及高位食管支和胃短靜脈、胃后靜脈、左膈下靜脈等，同時(shí)結(jié)扎、切斷與靜脈伴行的同名動(dòng)脈。

　　3.關(guān)于預(yù)防性手術(shù)

　　目前對于有食管胃底靜脈曲張、但沒有出血的患者，特別是對沒有食管胃底靜脈曲張者傾向于不做預(yù)防性手術(shù)。但如果有重度食管胃底靜脈曲張，特別是內(nèi)鏡下見瞌張靜脈表面有“紅色征”，可酌情考慮行斷流術(shù)。