2013年臨床助理醫(yī)師考試輔導(dǎo)：急性有機磷殺蟲藥中毒

　　(一)病因和發(fā)病機制

　　1.常見原因

　　(1)生產(chǎn)性中毒：在生產(chǎn)、包裝、運輸、分銷、貯存過程中發(fā)生。

　　(2)使用性中毒：發(fā)生中毒的原因是在使用過程中，施藥人員噴灑農(nóng)藥時。藥液污染皮膚或濕透衣服由皮膚吸收，或吸人空氣中農(nóng)藥所致。

　　(3)生活性中毒：在日常生活中的急性中毒主要由誤服、自服或飲用被農(nóng)藥污染的水源或食人污染的食品所致。

　　2.中毒機制有機磷殺蟲藥與乙酰膽堿酯酶結(jié)合，形成磷�；�膽堿酯酶，使乙酰膽堿酯酶失去分解乙酰膽堿的能力，于是體內(nèi)乙酰膽堿大量積蓄，導(dǎo)致膽堿能神經(jīng)先興奮后抑制的一系列表現(xiàn)，即毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，嚴(yán)重者可因呼吸衰竭而死亡。

　　膽堿能神經(jīng)包括：①副交感神經(jīng)節(jié)前纖維;②副交感神經(jīng)節(jié)后纖維;③交感神經(jīng)節(jié)前纖維;④部分交感神經(jīng)節(jié)后纖維，如支配汗腺分泌及血管收縮的纖維;⑤支配橫紋肌的運動神經(jīng);⑥中樞神經(jīng)系統(tǒng)細胞的突觸。

　　(二)臨床表現(xiàn)及輔助檢查

　　1.臨床表現(xiàn)

　　(1)毒蕈堿樣癥狀：最早出現(xiàn)。主要因副交感神經(jīng)末梢興奮導(dǎo)致臟器平滑肌痙攣、腺體分泌增多和部分交感神經(jīng)支配的汗腺分泌增多。表現(xiàn)為：惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉;瞳孔縮小;流涎、流淚、多汗或大汗淋漓;心跳減慢;痰多、氣急、肺部濕噦音，嚴(yán)重者出現(xiàn)肺水腫、呼吸衰竭。

　　(2)煙堿樣癥狀：由交感神經(jīng)節(jié)和橫紋肌運動神經(jīng)興奮性增高引起肌纖維、肌束震顫，常從小肌群開始，逐漸發(fā)展至全身，乃至全身抽搐，嚴(yán)重者可出現(xiàn)肌無力，甚至因呼吸肌麻痹而死亡;交感神經(jīng)節(jié)興奮、節(jié)后纖維釋放兒茶酚胺增多，使血管收縮、血壓升高、心律失常，體溫升高，嚴(yán)重者可因血管運動中樞麻痹出現(xiàn)血壓下降，甚至休克。

　　(3)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：主要表現(xiàn)：頭暈、頭痛、乏力、煩躁不安、共濟失調(diào)，重者意識模糊、昏迷，可發(fā)生腦水腫、呼吸衰竭。

　　(4)遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病：個別患者在急性中毒癥狀消失后2～3周發(fā)生遲發(fā)性神經(jīng)損害，出現(xiàn)感覺、運動型多發(fā)性神經(jīng)病變的癥狀和體征，病變主要累及肢體末梢。

　　(5)中問型綜合征：少數(shù)病例在急性中毒癥狀緩解后和遲發(fā)性神經(jīng)病變發(fā)生前，約在急性中毒后24～96小時突然死亡，稱“中間型綜合征”。其發(fā)生與膽堿酯酶受到長期抑制，影響神經(jīng)一肌肉接頭處突觸后的功能有關(guān)。

　　(6)局部損害：敵敵畏、敵百蟲、對硫磷、內(nèi)吸磷接觸皮膚后可引起過敏性皮炎.并可出現(xiàn)皮膚水皰和剝脫性皮炎。

　　2.輔助檢查

　　(1)全血膽堿酯酶活力測定是診斷有機磷殺蟲藥中毒的特異性實驗指標(biāo)，對中毒程度、療效判斷和預(yù)后評估均極為重要(表18—9);

　　(2)對硫磷和甲基對硫磷在體內(nèi)分解生成對硝基酚由尿液排出，而敵百蟲中毒時在尿中出現(xiàn)三氯乙醇，通過相關(guān)代謝產(chǎn)物檢測可反映毒物吸收，有助于有機磷殺蟲藥中毒的診斷。

　　(三)診斷

　　1.診斷依據(jù)

　　(1)有機磷殺蟲藥接觸史，胃內(nèi)容物、呼吸道分泌物、皮膚、衣物等有特殊的大蒜氣味。

　　(2)典型的臨床表現(xiàn)如嘔吐、流涎、流淚、多汗、血壓升高、瞳孔縮小、肺部濕噦音等。

　　(3)全血膽堿酯酶活力降低至70%以下。

　　(4)其他毒物鑒定和阿托品試驗有助于診斷。

　　(四)治療

　　1.立即終止接觸毒物，迅速清除毒物立即離開現(xiàn)場，脫去污染的衣物，用肥皂水清洗污染的皮膚、毛發(fā)和指甲。濺入眼內(nèi)的毒物，可用清水、2%碳酸氫鈉或生理鹽水清洗;口服中毒應(yīng)反復(fù)、徹底洗胃，洗胃液可選用清水或2%碳酸氫鈉或1：5000高錳酸鉀,但敵百蟲中毒禁用2%碳酸氫鈉洗胃;甲拌磷、內(nèi)吸磷、對硫磷、樂果、馬拉硫磷中毒忌用高錳酸鉀液洗胃。對于意識障礙的病人如需洗胃應(yīng)首先進行氣管插管，實行氣道保護后方開始洗胃，避免誤吸。洗胃后常用硫酸鈉和硫酸鎂導(dǎo)瀉。

　　2.解毒藥的應(yīng)用目前常用特效解毒藥有阿托品和氯磷定等膽堿酯酶復(fù)活劑。應(yīng)用原則：早期、足量、聯(lián)合、重復(fù)用藥。

　　(1)抗膽堿藥：常用藥阿托品。阿托品能夠與乙酰膽堿爭奪膽堿能受體，起到阻斷乙酰膽堿的作用。阿托品對緩解毒蕈堿樣癥狀和對抗呼吸中樞抑制有效�？筛鶕�(jù)病情應(yīng)用或酣情調(diào)整阿托品的劑量(見表l8—10)，直到毒蕈堿樣癥狀明顯好轉(zhuǎn)或出現(xiàn)“阿托品化”表現(xiàn)。阿托品化的臨床表現(xiàn)：瞳孔擴大、口干、皮膚干燥、顏面潮紅、肺部濕噦音消失、心率增快。當(dāng)出現(xiàn)阿托品化表現(xiàn)后，應(yīng)減少阿托品劑量或停藥觀察。如出現(xiàn)瞳孔擴大、神志模糊、煩躁不安、抽搐、昏迷和尿潴留等表現(xiàn)，提示阿托品中毒，應(yīng)立即停用阿托品。

　　(2)膽堿酯酶復(fù)活劑：常用氯磷定、解磷定、雙復(fù)磷等。作用機制：使被抑制的膽堿酯酶恢復(fù)活性，但對已老化的膽堿酯酶無效;解除煙堿樣毒性較為明顯。與阿托品合用可發(fā)揮協(xié)同作用。

　　3.支持和對癥治療有機磷殺蟲藥中毒主要死亡原因是呼吸衰竭。應(yīng)注意保持呼吸道通暢，及時給氧，必要時機械通氣;注意加強支持治療;糾正水、電解質(zhì)失衡;應(yīng)用抗生素防治感染;針對休克、心力衰竭、心律失常、肺水腫采取相應(yīng)的防治措施。

　　(五)預(yù)防

　　主要措施：安全生產(chǎn);加強農(nóng)藥管理;按操作規(guī)范施用農(nóng)藥;進行防止生活中誤服的宣傳教育;禁用有機磷殺蟲藥治病。