2021年臨床助理醫(yī)師《心血管系統(tǒng)》高頻考點(2)

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　　心力衰竭的基本病因及誘因、病理生理

　　1.根據(jù)病理生理異常，心力衰竭的基本病因可分為：

　　(1)心肌收縮力減弱：冠心病、心肌炎和心肌病等。

　　(2)后負(fù)荷增加：高血壓、主動脈瓣狹窄、肺動脈高壓和肺動脈瓣狹窄等。

　　(3)前負(fù)荷增加：二尖瓣反流、主動脈瓣反流、房間隔缺損、室間隔缺損和代謝需求增加的疾病(甲狀腺功能亢進(jìn)癥、動靜脈瘺等)。

　　2.誘因

　　(1)治療不當(dāng)：主要為洋地黃用量不當(dāng)(過量或不足)，以及合并使用了抑制心肌收縮力(維拉帕米、β受體拮抗劑)或?qū)е滤c潴留(大劑量非甾體抗炎藥)的藥物。

　　(2)感染：呼吸道感染和感染性心內(nèi)膜炎是較重要的誘因。

　　(3)心律失常：特別是心室率快的心房顫動和其他快速心律失常。

　　(4)體力或精神負(fù)擔(dān)過大。

　　(5)合并代謝需求增加的疾病：如甲狀腺功能亢進(jìn)癥、動靜脈瘺等。

　　(6)其他：如水鈉攝入過多。

　　感染、心律失常和治療不當(dāng)是心力衰竭最主要的誘因。

　　3.心力衰竭的病理生理

　　(1)心力衰竭的代償心功能異常導(dǎo)致心力衰竭后，發(fā)生了一系列代償反應(yīng)：

　　①心臟局部：心腔擴張、心肌肥厚和心率增加。

　�、谌恚涸谛墓δ艽鷥斶^程中，F(xiàn)rank-Starling機制、心室重構(gòu)和神經(jīng)體液的激活發(fā)揮了重要作用。心衰激活的兩個關(guān)鍵的神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)是交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)。

　　(2)心室重構(gòu)目前已明確，導(dǎo)致心力衰竭發(fā)生發(fā)展的基本機制是心室重構(gòu)。原發(fā)性心肌損害和心臟負(fù)荷過重使室壁應(yīng)力增加，導(dǎo)致心室反應(yīng)性肥大和擴張，心肌細(xì)胞和細(xì)胞外基質(zhì)-膠原網(wǎng)的組成均有變化，這就是心室重構(gòu)過程。當(dāng)心肌肥厚不足以克服室壁壓力時，左心室進(jìn)行性擴大伴功能減退，最后發(fā)展至不可逆性心肌損害的終末階段。

　　【備考攻略】

　　前負(fù)荷、后負(fù)荷幾乎每年都會考到，重點需要掌握導(dǎo)致前、后負(fù)荷增加的疾病。

　　【易混淆】

　　前負(fù)荷——血量多;后負(fù)荷——阻力大，抓住這兩個點就可以進(jìn)行區(qū)分。

　　心力衰竭的類型

　　心力衰竭的分類

　　1.左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭。

　　2.急性心力衰竭和慢性心力衰竭。

　　3.射血分?jǐn)?shù)正常的心力衰竭、射血分?jǐn)?shù)中間狀態(tài)的心力衰竭和射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭。前兩者又可合稱為射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭。

　　4.低排血量型心力衰竭和高排血量型心力衰竭。

　　【備考攻略】

　　此部分知識點直接考查的幾率不大，但是會分別考查左心衰、右心衰、全心衰的表現(xiàn)，也會考查急性心力衰竭和慢性心力衰竭的表現(xiàn)和治療。所以分清楚是哪種類型的心衰是非常重要的。

　　【易錯易混辨析】

　　注意區(qū)分心力衰竭可以按照四種不同的要求去分類，之間不能混淆，例如：不能說心力衰竭可以分為左心衰和慢性心力衰竭，它們的分類要求是不同的，這里需要格外注意。

　　心力衰竭的心功能分級

　　心功能分級

　　1.Killip分級用于評估急性心肌梗死患者的心功能狀態(tài)。

　�、窦墶獰o肺部啰音

　�、蚣墶尾坑袉�，但啰音的范圍小于1/2肺野

　　Ⅲ級——肺部啰音的范圍大于1/2肺野(急性肺水腫)

　�、艏墶脑葱孕菘�

　　2.紐約心臟病協(xié)會(NYHA)分級適用于慢性單純左心衰、收縮性心力衰竭患者的心功能分級。

　�、窦墶w力活動不受限制。一般體力活動不引起氣短、疲乏或心悸。

　�、蚣墶w力活動輕度受限制。休息時無癥狀，一般體力活動引起氣短、疲乏或心悸。

　�、蠹墶w力活動明顯受限制。休息時無癥狀，但小于一般體力活動即可引起氣短、疲乏或心悸。

　　Ⅳ級——進(jìn)行任何體力活動均有不適。休息時也有癥狀。任何體力活動均使不適增加。

　　3.按心力衰竭發(fā)展階段分級根據(jù)心衰發(fā)生發(fā)展的過程，從心力衰竭的高發(fā)危險人群進(jìn)展成器質(zhì)性心臟病，出現(xiàn)心力衰竭癥狀直至難治性終末期心衰，可分成A、B、C、D四個階段。

　　階段A——為“前心衰階段”，包括心衰的高發(fā)危險人群，如高血壓病、冠心病、糖尿病等患者，但目前尚無心臟的結(jié)構(gòu)或功能異常，也無心衰的癥狀和(或)體征。

　　階段B——為“前臨床心衰階段”，患者無心力衰竭的癥狀和(或)體征，但已發(fā)展成結(jié)構(gòu)性心臟病，如左心室肥厚、無癥狀性瓣膜性心臟病、既往有心肌梗死史等。這一階段相當(dāng)于無癥狀性心力衰竭，或NYHA心功能Ⅰ級。

　　階段C——為“臨床心衰階段”，患者已有基礎(chǔ)的結(jié)構(gòu)性心臟病，以往或目前有心衰的癥狀和(或)體征，或目前雖無心力衰竭的癥狀和(或)體征，但以往曾因此治療過。這一階段包括NYHAⅡ、Ⅲ級和部分Ⅳ級心功能患者。

　　階段D——為“難治性終末期心衰階段”，患者有進(jìn)行性結(jié)構(gòu)性心臟病，雖經(jīng)積極的內(nèi)科治療，休息時仍有癥狀，且需要特殊干預(yù)(如等待心臟移植)，這一階段患者預(yù)后極差。

　　【備考攻略】

　　每年必考的知識點，即便不單獨出題，仍可以作為題干信息出現(xiàn)，重點需要掌握兩種分級方法各自適應(yīng)證。

　　【易錯易混辨析】

　　Killip分級和紐約心臟病協(xié)會(NYHA)分級適用范圍不同，首先要區(qū)分使用哪種分類方式，之后再確定屬于第幾級。

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