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慢性心力衰竭的臨床表現(xiàn)
1.低心排出量：缺乏特異性，主要是各組織器官低灌注相關(guān)的表現(xiàn)。
2.左心衰竭：主要是肺循環(huán)淤血所致的臨床表現(xiàn)。
(1)癥狀：主要為肺淤血所致的呼吸困難。
最先出現(xiàn)勞力性呼吸困難，其后依次發(fā)展至夜間陣發(fā)性呼吸困難和端坐呼吸，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)急性肺水腫。勞力性呼吸困難可為首發(fā)癥狀，隨左心衰竭的加重，誘發(fā)氣促的勞動(dòng)強(qiáng)度進(jìn)行性下降。
(2)體征：兩肺底聞及濕啰音是左心衰竭的特征。急性肺水腫時(shí)兩肺布滿大水泡音和哮鳴音。心臟聽(tīng)診可聞及肺動(dòng)脈第二心音亢進(jìn)、S3奔馬律，查體還可發(fā)現(xiàn)心臟擴(kuò)大等原有心臟病的體征。
3.右心衰竭：主要是體循環(huán)淤血所致的臨床表現(xiàn)。
(1)癥狀：由食欲缺乏、惡心、嘔吐、腹脹、腹痛和尿少、夜尿增多等。
(2)體征：頸靜脈充盈或怒張;肝頸靜脈回流征陽(yáng)性;肝大壓痛;下垂性對(duì)稱性水腫;胸水和腹水。
4.全心衰竭：左、右心衰竭的臨床表現(xiàn)同時(shí)存在，但夜間陣發(fā)性呼吸困難等肺淤血表現(xiàn)較單純性左心衰竭時(shí)減輕。
【備考攻略】
左心衰和右心衰的臨床表現(xiàn)都比較典型，容易記憶。同學(xué)們?cè)趶?fù)習(xí)的過(guò)程中注意全心衰的臨床表現(xiàn)，繼發(fā)于左心衰而形成的全心衰，當(dāng)右心衰出現(xiàn)后，左心衰肺淤血的癥狀較單純性左心衰時(shí)減輕。
【特別注意】
左心衰竭：主要是肺循環(huán)淤血所致的臨床表現(xiàn)。
右心衰竭：主要是體循環(huán)淤血所致的臨床表現(xiàn)。
慢性心力衰竭的診斷與鑒別診斷
1.慢性心力衰竭診斷：心力衰竭的診斷是根據(jù)病史、體格檢查和一定的輔助檢查結(jié)果作出臨床判斷。
診斷心力衰竭需要以下四步：
(1)是否為心力衰竭：主要根據(jù)癥狀、體征和客觀檢查來(lái)判斷，對(duì)心力衰竭治療有較好的臨床反應(yīng)也可輔助判斷。心力衰竭的典型癥狀有氣促、端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難、乏力和踝部水腫等。心力衰竭較特異的體征有兩肺底濕啰音、頸靜脈壓增高、肝頸靜脈回流征陽(yáng)性、第三心音(奔馬律)等。
超聲心動(dòng)圖是一種簡(jiǎn)單、安全的無(wú)創(chuàng)檢查手段，應(yīng)常規(guī)使用。
BNP測(cè)定有助于心衰診斷和預(yù)后判斷，對(duì)未經(jīng)治療的患者，如NT-proBNP<125pg/mL或BNP<35pg/mL，則可排除慢性心力衰竭的診斷。BNP隨年齡增加而升高，肥胖患者可能降低。
(2)尋找心力衰竭的病因。
(3)評(píng)價(jià)心力衰竭嚴(yán)重程度。
(4)評(píng)價(jià)心力衰竭的并發(fā)癥。
2.慢性心力衰竭鑒別診斷：左心衰竭引起呼吸困難應(yīng)與肺部疾病引起的呼吸困難相鑒別。心源性哮喘有時(shí)難以與支氣管哮喘相鑒別，但若患者咳粉紅色泡沫痰，則可診斷為心源性哮喘。右心衰竭引起的水腫、腹水應(yīng)與腎性水腫、心包疾病如縮窄性心包炎、肝硬化和內(nèi)分泌疾病等相鑒別。
【備考攻略】
心力衰竭的診斷是綜合病因、病史、癥狀、體征及客觀檢查而做出的。首先應(yīng)有明確的器質(zhì)性心臟病的診斷。左心衰竭的肺淤血引起不同程度的呼吸困難，右心衰竭的體循環(huán)淤血引起的頸靜脈怒張、肝腫大、水腫等是診斷右心衰的重要依據(jù)。心衰診斷首選超聲心動(dòng)圖，用于心室的收縮和舒張。每年考核約1分左右。
【特別注意】
判定心力衰竭代償期的主要指標(biāo)是心排血量增加甚至接近正常。
洋地黃藥物治療
1.洋地黃藥物治療適應(yīng)證：應(yīng)用β受體拮抗劑、ACEI(或ARB)和醛固酮受體拮抗劑后仍有癥狀且LVEF≤45%的患者，也可用于收縮性心力衰竭伴有快速心室率的心房顫動(dòng)/心房撲動(dòng)患者。
2.洋地黃藥物治療不宜應(yīng)用的情況：①預(yù)激綜合征合并心房顫動(dòng);②二度或高度房室傳導(dǎo)阻滯;③病態(tài)竇房結(jié)綜合征，特別是老年人;④單純性舒張性心力衰竭如肥厚型心肌病;⑤單純性重度二尖瓣狹窄伴竇性心律而無(wú)右心衰竭的患者;⑥急性心肌梗死，尤其在最初24小時(shí)內(nèi)，除非合并心房顫動(dòng)或(和)心腔擴(kuò)大。
3.常用洋地黃制劑及劑量：地高辛片0.25mg/d，約經(jīng)5個(gè)半衰期(5——7天)后可達(dá)穩(wěn)態(tài)治療血濃度。
4.洋地黃藥物治療影響劑量的因素：老年人、心肌缺血缺氧或有急性病變(如急性心肌梗死、肺心病、急性彌漫性心肌炎)、重度心力衰竭、低鉀血癥或(和)低鎂血癥、腎功能減退等情況，對(duì)洋地黃類藥物較敏感，應(yīng)予減量應(yīng)用。
5.洋地黃毒性反應(yīng)：臨床表現(xiàn)有：①胃腸道反應(yīng)如食欲減退、惡心、嘔吐等;②神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)如頭痛、憂郁、無(wú)力、視力模糊、黃視或綠視等;③心臟毒性，主要表現(xiàn)為各種類型的心律失常，室性期前收縮呈二聯(lián)律、室性期前收縮呈三聯(lián)律、交界性逸搏心律和非陣發(fā)性交界性心動(dòng)過(guò)速共約占2/3，亦可出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯。
【備考攻略】
洋地黃類藥物：是治療心力衰竭的主要藥物，為正性肌力藥物。洋地黃類藥物通過(guò)對(duì)心肌細(xì)胞膜Na+-K+-ATP酶的抑制作用，使細(xì)胞內(nèi)鈉離子水平升高，轉(zhuǎn)而促進(jìn)Na+-Ca2+交換，提高細(xì)胞內(nèi)Ca2+水平;減慢心率(負(fù)性頻率作用)：消除反射性交感神經(jīng)張力過(guò)高，使迷走神經(jīng)張力提高，從而使心率減慢;減慢傳導(dǎo)(負(fù)性傳導(dǎo)作用)。治療量時(shí)可降低SNS和RAS的活性。主要了解洋地黃藥物治療的適應(yīng)證、禁忌證和毒性反應(yīng)，每年必考。
【特別注意】
洋地黃中毒最重要和常見(jiàn)的表現(xiàn)是心律失常;黃視屬于最早的表現(xiàn);魚(yú)鉤樣心電圖改變說(shuō)明洋地黃起效，而不是中毒。
洋地黃中毒的治療
洋地黃中毒的治療措施：
1.立即停用洋地黃;
2.出現(xiàn)快速性心律失常，如血鉀濃度低則可靜脈補(bǔ)鉀，如血鉀濃度正常則可應(yīng)用苯妥英鈉或利多卡因;
3.一般禁用電復(fù)律，因易導(dǎo)致心室顫動(dòng);
4.有傳導(dǎo)阻滯及緩慢性心律失常者，可予阿托品靜脈注射，此時(shí)異丙腎上腺素易誘發(fā)室性心律失常，不宜用異丙腎上腺素
【備考攻略】
需要掌握洋地黃中毒最主要的治療措施就是先停用藥物，治療洋地黃中毒所致的室性心動(dòng)過(guò)速，宜首選利多卡因。在多種方法無(wú)效時(shí)，可考慮小能量直流電復(fù)律(一般屬禁忌，因可致室顫)。
【特別注意】
補(bǔ)鉀：穩(wěn)定心肌膜(勸一勸—穩(wěn)定情緒)
利多卡因、苯妥英鈉：抑制異位沖動(dòng)(拉一拉—避免沖突)
阿托品：提高心率
慢性心力衰竭其他藥物治療
1.利尿藥治療——有呼吸困難和液體潴留的心力衰竭患者。
禁忌證和慎用的情況：低鉀血癥(血鉀<3.5mmol/L)、腎功能不全[血肌酐>221μmol/L(>2.5mg/dl)或eGFR<30ml/(min·1.73m2)]和低血壓(收縮壓<90mmHg)，應(yīng)用時(shí)可能會(huì)導(dǎo)致上述情況加重。
2.血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥——擴(kuò)血管，抑制水、鈉潴留，抑制交感張力，防止心室重塑。
適應(yīng)證：無(wú)禁忌證的所有心力衰竭患者。
禁忌證和慎用的情況：妊娠婦女、血管性水腫、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄禁用;高鉀血癥(血鉀>5.5mmol/L)、腎功能不全[血肌酐>221/μmol/L(>2.5mg/dl)或eGFR<30ml/(min•1.73m2]、低血壓(收縮壓<90mmHg)慎用。
3.β受體阻滯劑——穩(wěn)定的輕中度收縮性心力衰竭(LVEF<40%);重度心衰也可獲益，需在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下使用。
禁忌證和慎用的情況：支氣管哮喘、二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯禁用;當(dāng)前或近期(4周內(nèi))心衰惡化、心率<60次/分、低血壓(收縮壓<90mmHg)慎用。
4.醛固酮拮抗藥——應(yīng)用ACEI和β受體拮抗劑治療后仍有癥狀(NYHAⅡ——Ⅳ級(jí))且LVEF<35%的患者。
禁忌證和慎用的情況：高鉀血癥(血鉀>5mmol/L)、腎功能不全[血肌酐>221μmol/L(>2.5mg/dl)或eGFR<30ml/(min·1.73m2)]患者慎用。
【備考攻略】
需要掌握除洋地黃類藥物其他藥物的適應(yīng)證、禁忌證。另外，需結(jié)合藥理學(xué)了解相關(guān)類型藥物下的常用藥，有助于對(duì)該知識(shí)點(diǎn)的進(jìn)一步掌握。
【特別注意】
治療心力衰竭的藥物較多，需要分清楚各個(gè)藥物的適應(yīng)證、禁忌證才能有針對(duì)性的治療疾病。
慢性心力衰竭之頑固性心力衰竭的治療
頑固性心力衰竭又稱難治性心力衰竭，是指盡管經(jīng)ACEI和(或)其他血管擴(kuò)張劑，以及利尿劑和洋地黃系統(tǒng)治療，但嚴(yán)重的心力衰竭癥狀仍不見(jiàn)好轉(zhuǎn)的狀況。
頑固性心力衰竭處置的第一步是努力尋找導(dǎo)致頑固性心力衰竭的可能病因，并設(shè)法糾正。導(dǎo)致頑固性心力衰竭的可能病因包括：風(fēng)濕活動(dòng)、感染性心內(nèi)膜炎、貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)、電解質(zhì)紊亂、洋地黃過(guò)量、反復(fù)肺栓塞、合并感染、大量飲酒、是否同時(shí)接受了有水鈉潴留作用的藥物(如皮質(zhì)激素等)和(或)負(fù)性肌力作用的藥物(如鈣通道阻滯劑、某些抗心律失常藥)。在對(duì)因治療的基礎(chǔ)上，還應(yīng)調(diào)整抗心力衰竭治療，并加強(qiáng)利尿劑、血管擴(kuò)張劑和正性肌力藥物的聯(lián)合應(yīng)用。必要時(shí)可使用血液超濾治療頑固性水腫。
【備考攻略】
單獨(dú)考核的幾率低，但是心中要明確頑固性心力衰竭先尋找病因，在對(duì)因治療的基礎(chǔ)上，還應(yīng)調(diào)整抗心力衰竭治療，這才是治療的根本。
【特別注意】
頑固性心力衰竭不是直接抗心力衰竭的治療，而是需要找到原發(fā)性并設(shè)法糾正的同時(shí)抗心力衰竭治療。
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