2021年臨床助理醫(yī)師《心血管系統(tǒng)》高頻考點(6)

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　　陣發(fā)性室上性心動過速的臨床表現(xiàn)、心電圖特點

　　1.陣發(fā)性室上性心動過速的臨床表現(xiàn)

　　突發(fā)突止，持續(xù)時間長短不一。癥狀包括心悸、胸悶、焦慮不安、頭暈，少見有暈厥、心絞痛、心力衰竭與休克。癥狀輕重取決于發(fā)作時心室率快速的程度以及持續(xù)時間，亦與原發(fā)病的嚴(yán)重程度有關(guān)。體檢心尖區(qū)第一心音強度恒定，心律絕對規(guī)則。

　　2.陣發(fā)性室上性心動過速的心電圖：

　　(1)心率150——250次/分，節(jié)律規(guī)則。

　　(2)QRS波群形態(tài)與時限正常，但發(fā)生室內(nèi)差異性傳導(dǎo)或原來存在束支傳導(dǎo)阻滯時，QRS波形可寬大畸形。

　　(3)逆行P波(Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)倒置)，常埋藏于QRS波群內(nèi)或位于其終末部分，P波與QRS波群保持恒定關(guān)系。

　　(4)起始突然，通常由一個房性期前收縮觸發(fā)，下傳的PR間期顯著延長，隨之引起心動過速發(fā)作。

　　【備考攻略】

　　陣發(fā)性室上性心動過速：有房室折返和房室結(jié)折返兩種，前者發(fā)生機制為房室旁路參與，后者發(fā)生機制為房室結(jié)雙徑路。突發(fā)突止、心率規(guī)律是其特征性表現(xiàn)。診斷陣發(fā)性室上性心動過速最有意義的是頸動脈竇按摩使心率突然減慢。RR間期<10小格，心率150——250次/分鐘。臨床表現(xiàn)和心電圖特點一定要牢記，可以出A1和A2型題。其他題型不多見。

　　【特別注意】

　　陣發(fā)性室上性心率150——250次/分，QRS波群形態(tài)與時限正常，但發(fā)生室內(nèi)差異性傳導(dǎo)或原來存在束支傳導(dǎo)阻滯時，QRS波形可寬大畸形。

　　陣發(fā)性室上性心動過速的治療

　�、俅碳っ宰呱窠�(jīng)，包括頸動脈竇按摩、Valsalva動作、誘導(dǎo)惡心、將面部浸于冰水內(nèi)等措施。

　�、谙佘湛焖凫o脈注射。

　�、劬S拉帕米靜脈注射。

　�、芷樟_帕酮靜脈注射。

　�、菝ㄜ毡�(西地蘭)靜脈注射。

　�、抟敛祭亍�

　�、咧绷麟姀�(fù)律，當(dāng)患者出現(xiàn)嚴(yán)重的心絞痛、心肌缺血、低血壓或心力衰竭時，應(yīng)立即進行同步電復(fù)律。

　�、喑倨鸩喝珉姀�(fù)律有禁忌或已具備起搏條件，可行心房、心室或經(jīng)食道超速起搏終止心動過速。

　　⑨射頻消融治療，具有安全、迅速、有效且能治愈心動過速的優(yōu)點，對藥物治療無效者可選用，但具有以下情況者可首選：癥狀反復(fù)發(fā)作、癥狀發(fā)作時伴有血流動力學(xué)異常和不愿服用或不耐受抗心律失常藥。

　　【備考攻略】

　　需重點掌握非藥物治療，刺激迷走神經(jīng)、直流電復(fù)律、射頻消融術(shù)的適應(yīng)證;另外，常用藥物治療適應(yīng)證也需要了解。題型多為A1和A2型題。

　　【特別注意】

　　陣發(fā)性室上性心動過速可以使用物理治療，刺激迷走神經(jīng)，包括頸動脈竇按摩、Valsalva動作、誘導(dǎo)惡心、將面部浸于冰水內(nèi)等措施。

　　陣發(fā)性室性心動過速的臨床表現(xiàn)、心電圖特點及治療

　　1.陣發(fā)性室性心動過速的心電圖

　　①3個或以上的室性期前收縮連續(xù)出現(xiàn)。②QRS波群變大畸形，時限超過0.12秒;ST-T波方向與QRS波群主波方向相反。③心室率通常為100——250次/分;心律規(guī)則，但亦可稍不規(guī)則。④P波與QRS波群無固定關(guān)系，形成房室分離;偶爾個別或所有心室激動逆?zhèn)�，奪獲心房。⑤通常發(fā)作突然。⑥心室奪獲與室性融合波;心室奪獲與室性融合波的存在是確立室速診斷的最重要依據(jù)。

　　2.陣發(fā)性室性心動過速的治療原則：

　　①非器質(zhì)性心臟病患者：非持續(xù)性室性心動過速如無暈厥及其他癥狀發(fā)作時無須治療;持續(xù)性室性心動過速無論有無癥狀，均應(yīng)積極治療;

　�、谄髻|(zhì)性心臟病患者：無論是持續(xù)性，還是非持續(xù)性均需治療，終止發(fā)作，預(yù)防復(fù)發(fā)。

　　終止室性心動過速發(fā)作的治療：

　�、傺鲃恿W(xué)不穩(wěn)定的患者：立即拳擊心前區(qū)，直流電轉(zhuǎn)復(fù)律和(或)心室起搏治療;

　�、谘鲃恿W(xué)穩(wěn)定的患者：可使用利多卡因、胺碘酮、普羅帕酮。

　　【備考攻略】

　　室性心動過速的臨床表現(xiàn)及診斷是歷年考試重點需牢固掌握。尤其注意其心電圖特征及其確診依據(jù)。室速就是室早多(QRS波群寬大畸形，連續(xù)出現(xiàn)，100——250次/分)，洋地黃中毒出現(xiàn)室性心動過速不適合于應(yīng)用電擊復(fù)律治療，治療尖端扭轉(zhuǎn)型室速時不宜選用普羅帕酮。考試題型可以多樣化。

　　【特別注意】

　　心電圖有心室奪獲及室性融合波有利于室性心動過速(有)與室上性心動過速的鑒別。

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