2016年臨床助理醫(yī)師強化練習(xí)試題及答案(6)

　　答案及解析

　　1:D　解題思路：闌尾動脈是回結(jié)腸動脈的分支，是無側(cè)支的終末動脈。闌尾是一個淋巴器官，它的黏膜中含有豐富的淋巴組織，但30歲以后淋巴濾泡已明顯減少，故切除成人闌尾無損于機體的免疫功能。闌尾的神經(jīng)由交感神經(jīng)纖維經(jīng)腹腔叢和內(nèi)臟小神經(jīng)傳入，其傳入的脊髓節(jié)段在第10、11胸節(jié)，所以當(dāng)闌尾炎發(fā)病開始時常表現(xiàn)為臍周痛，屬內(nèi)臟性疼痛。

　　2:D　解題思路：病人高齡，病程達(dá)半年，伴消瘦、貧血等危險因素，首選應(yīng)除外胃癌，選擇胃鏡檢查。本項檢查直觀、安全，既可作定位診斷，又可作定性診斷，特別是可以通過活組織病理學(xué)檢查證實。X線消化道造影診斷的假陽性和假陰性率均較胃鏡檢查為高，故準(zhǔn)確性不如內(nèi)鏡檢查。B超對空腔器官病變的準(zhǔn)確性更差。而胃液分析和血清胃泌素檢查不具特異性，不能作為定性診斷的檢查手段。

　　3:C　解題思路：此患者嵌頓性疝發(fā)展成絞窄性疝，此時，為避免修補術(shù)失敗，應(yīng)行"疝囊高位結(jié)扎術(shù)"而非"疝修補術(shù)"。絕大部分嵌頓壞死的小腸都會局限在疝囊內(nèi)，而不必要再剖腹探查。

　　4:C　解題思路：腹部閉合性損傷觀察期間不能注射止痛劑，以免掩蓋病情，延誤治療。

　　5:E　解題思路：該病人因急性壞疽性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎行闌尾切除術(shù)后出現(xiàn)體溫升高，伴有肛門刺激癥狀，首先應(yīng)考慮并發(fā)了盆腔膿腫。

　　6:A

　　7:A　解題思路：中青年患者，有結(jié)核中毒癥狀，腹脹，腹壁柔韌感，腹水為滲出性，以淋巴細(xì)胞為主，符合結(jié)核性腹膜炎表現(xiàn)。

　　8:D　解題思路：此題需用排除選擇。首先腹部切口疝疝環(huán)一般較寬大，極少發(fā)生完全性腸梗阻及嵌頓。術(shù)中判斷腸管是否有生機十分重要，可避免因判斷錯誤造成過多切除或不恰當(dāng)?shù)乇Ａ裟c管，單憑腸管顏色暗紅、水腫、腸腔擴張是不夠的，最關(guān)鍵的是觀察相應(yīng)的腸系膜終末小動脈有無搏動，刺激腸管時有無收縮及蠕動，一般腸梗阻在發(fā)生4～6小時以后，腸腔內(nèi)氣體、液體在X線腹部平片上才可見液平面，無液平面征象時亦不能排除腸梗阻的可能。急性腸系膜上動脈血栓形成大多在動脈硬化、動脈粥樣變的基礎(chǔ)上發(fā)生，所以多見于老年人，而不是青年人。因急性結(jié)腸完全梗阻時，由于回盲瓣的作用形成閉袢性腸梗阻，腸腔內(nèi)壓力遠(yuǎn)較小腸梗阻時為高，結(jié)腸的血供也不如小腸豐富，容易引起腸壁血運障礙發(fā)生腸絞窄。

　　9:D　解題思路：畢Ⅰ式胃大部切除術(shù)的原則是：胃大部切除后，將殘留的胃直接和十二指腸吻合。它的優(yōu)點是手術(shù)操作較簡單，吻合后的胃腸道接近于正常解剖生理狀態(tài)。所以，術(shù)后由于胃腸道功能紊亂而引起的并發(fā)癥較少。而缺點是十二指腸潰瘍伴有炎癥、瘢痕或粘連時，切除及吻合有一定困難。吻合口的張力較畢Ⅱ式大。若為避免吻合口張力大、切除胃的范圍不夠時就容易引起潰瘍復(fù)發(fā)。若潰瘍未能切除，術(shù)后仍有食物通過，則不易愈合。所以畢Ⅰ式胃大部切除多用于治療胃潰瘍。

　　10:C　解題思路：本病例為畢Ⅱ式胃大部切除術(shù)后發(fā)生的并發(fā)癥。表現(xiàn)的特點是上腹燒灼痛、嘔吐膽汁和體重減輕的堿性反流性胃炎三聯(lián)癥。其原因是該式手術(shù)后膽汁、胰液可進(jìn)入殘胃，膽鹽、卵磷脂破壞胃黏膜屏障逆向轉(zhuǎn)移，促使組胺釋放引起黏膜充血、水腫、糜爛和出血等改變，引發(fā)了上述癥狀。

　　11:C　解題思路：對Hp感染引起的慢性B型胃炎，特別是有活動性者及重度腸上皮化生者，尤其是本例又存在胃癌家族史，應(yīng)給予根除Hp菌治療。

　　12:C　解題思路：PTC是用一根特殊的套管針經(jīng)皮刺入肝內(nèi)膽管，注入造影劑，直接膽道造影的方法。對了解肝內(nèi)外膽管病變的部位、程度和范圍，鑒別黃疸有很大幫助。在肝內(nèi)膽管擴張時更易于成功，操作簡便，不受黃疸程度和肝功能的限制。但PTC是一種損傷性檢查技術(shù)，可能會出現(xiàn)膽汁漏、出血等并發(fā)癥。

　　13:B

　　14:A　解題思路：斜疝較易發(fā)生嵌頓，但股疝是腹外疝中嵌頓率最多的。腸管壁疝是一種嵌頓的內(nèi)容物僅為部分腸壁。系膜側(cè)腸壁及其系膜尚未進(jìn)入疝囊，腸腔并未完全梗阻。斜疝的疝囊頸在腹壁下動脈的外側(cè)。腹直肌切口是最常發(fā)生切口疝的腹部切口。

　　15:A　解題思路：尿少，前囟、眼窩明顯凹陷是脫水表現(xiàn);皮膚花紋，肢冷，脈弱是外周循環(huán)衰竭表現(xiàn)，故為重度脫水。呼吸深長，口唇櫻桃紅色，精神萎靡，是酸性中毒表現(xiàn)。

　　16 :C

　　17:B　解題思路：淀粉酶的高低不一定反映病情輕重，出血壞死型胰腺炎淀粉酶可正常或低于正常。

　　18:A　解題思路：原發(fā)性肝癌首先在肝內(nèi)蔓延和轉(zhuǎn)移。癌細(xì)胞常沿門靜脈播散，在肝內(nèi)形成轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié)。晚期肝外轉(zhuǎn)移可至肺，腦，骨等處。

　　19:B　解題思路：本病例的特點，是一個典型的潰瘍病穿孔的表現(xiàn)，僅憑肝濁音界消失這個體征就說明有氣腹存在，就能排除其他選項的診斷。

　　20:A　解題思路：50歲病人，進(jìn)行性咽下困難4個月，全身情況好，食管造影胸上段有3cm狹窄及黏膜破壞，應(yīng)診斷為食管癌。胸上段食管癌長度<4cm，手術(shù)切除機會大，該患者為3cm，患者全身情況好，未發(fā)現(xiàn)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，行手術(shù)切除。

　　21:A　解題思路：該患者有外傷史，腹痛，腹膜刺激征陽性，并有失血表現(xiàn)，考慮存在腹腔臟器損傷。進(jìn)一步檢查右側(cè)肋骨骨折和右膈肌升高，最可能的診斷為肝破裂。

　　22:E　解題思路：出血壞死性胰腺炎可繼發(fā)多種并發(fā)癥。最常見的是休克，主要由于胰酶、組織壞死、感染中毒等大量血管活性物質(zhì)釋放、體液喪失等所致。其次是化膿性感染。

　　23:C　解題思路：腸道抗生素可通過抑制腸內(nèi)細(xì)菌而減少氨在腸道的產(chǎn)生。

　　24:E　解題思路：胃食管反流病具有慢性復(fù)發(fā)傾向，為減少癥狀復(fù)發(fā)，防止食管炎反復(fù)復(fù)發(fā)引起的并發(fā)癥，需給予維持治療。題中的五種藥物均可用于維持治療，西沙必利和嗎丁啉是促胃動力藥;氫氧化鋁是堿性抗酸藥;西咪替丁是H受體拮抗劑，奧美拉唑是質(zhì)子泵抑制劑;其中奧美拉唑抑酸作用強，維持治療效果最好。

　　25:B26:B

　　27:B　解題思路：病人為非特異性消化道癥狀，但出現(xiàn)腹水和脾大，貧血及低蛋白血癥，強烈提示肝硬化腹水的可能，且腹水檢查支持為漏出液，但白細(xì)胞數(shù)>5.0×10/L，且中性占優(yōu)勢，加之病史中近日出現(xiàn)腹痛和發(fā)熱，首先應(yīng)考慮肝硬化合并自發(fā)性腹膜炎。

　　28:E 29:D

　　30:C　解題思路：考生常因只記得潰瘍性結(jié)腸炎在給抗膽堿藥(阿托品等)能誘發(fā)中毒性巨結(jié)腸而誤選D。應(yīng)注意以下因素會引起中毒性巨結(jié)腸：①低鉀;②鋇劑灌腸;③抗膽堿能藥物;④鴉片酊。

　　31:C　解題思路：雖然這幾種病例均可表現(xiàn)為腹痛、嘔吐、包塊。但除了腸套疊外，都不合并血便。

　　32:C　解題思路：闌尾周圍膿腫有腹痛、發(fā)熱及右下腹腫塊，要用大量抗生素或中藥治療，且治愈緩慢。掌握結(jié)腸癌要點，腫瘤是惡性病變且有發(fā)展過程，而闌尾炎則是急性腹腔臟器的炎癥性疾病，時間上也有不同。

　　33:D　解題思路：肝炎后肝硬化是由乙型、丙型或乙型加丁型肝炎重疊感染。通常經(jīng)過慢性肝炎，尤其是慢性活動性肝炎階段演變而來，在我國肝硬化中占首位，引起肝性腦病亦最常見。

　　34:B　解題思路：急性闌尾的并發(fā)癥包括腹腔膿腫。在闌尾周圍形成的稱為闌尾周圍膿腫，也可在腹腔其他部位形成膿腫。內(nèi)外瘺的形成，膿腫破裂可形成瘺管，門靜脈炎(闌尾靜脈中的感染性血栓上行至門靜脈引起炎癥)。腹腔內(nèi)出血常由于手術(shù)后引起。

　　35:C

　　36:E　解題思路：消化性潰瘍是人類的常見病，童年和老年亦非罕見。

　　37:B　解題思路：出血是消化性潰瘍很常見的并發(fā)癥，一般十二指腸潰瘍較胃潰瘍易發(fā)生，一般出血達(dá)50～100ml即可出現(xiàn)黑便，超過1000ml時可引起循環(huán)障礙。在半小時內(nèi)出血超過1500ml時會發(fā)生休克。第一次出血后約40%人可以復(fù)發(fā)。

　　38:A　解題思路：小兒的大網(wǎng)膜發(fā)育不全，盲腸位置較高，所以病情與成人不同。臨床特點是病情發(fā)展快且重，早期即出現(xiàn)高熱、嘔吐等;右下腹體征不明顯，很少有局部的明顯壓痛和肌緊張;穿孔率可達(dá)30%;并發(fā)癥和死亡率也較高。治療原則是早期手術(shù)。

　　39:A　解題思路：90%的胃潰瘍位于胃小彎。根據(jù)部位，胃潰瘍分為4型。Ⅱ型胃潰瘍緊靠幽門，常合并十二指腸潰瘍，胃酸分泌多，癌變可能性很小。本病病人的幽門括約肌張力較弱，容易引起膽汁反流，又多伴有胃炎，抗酸藥物療效不明顯。胃潰瘍的幽門螺桿菌檢出率為70%。

　　40:E　解題思路：嘔吐呈反射性，吐出物為食物或胃液時往往是早期腸梗阻的表現(xiàn)。當(dāng)出現(xiàn)絞窄時，多數(shù)嘔吐物為棕褐色或血性。

　　41:E　解題思路：胃潰瘍多發(fā)于胃角和胃竇小彎側(cè)。

　　42:C　解題思路：該病人的癥狀及體征為膽道蛔蟲病的典型臨床表現(xiàn)。

　　43:C　解題思路：加強腹股溝管前壁的疝修補方法最常用的是Ferguson法。將腹內(nèi)斜肌下緣與聯(lián)合腱在精索前面縫至腹股溝韌帶上。A、B、D為加強后壁的方法。E項強調(diào)加強腹橫筋膜和縮小內(nèi)環(huán)。

　　44:B　解題思路：闌尾在右下腹是相對固定的，當(dāng)炎癥擴展至漿膜層時，就會出現(xiàn)局部固定壓痛點，但壓痛點不一定在麥?zhǔn)宵c。

　　45:E　解題思路：右下腹壓痛是急性闌尾炎常見的重要體征。當(dāng)有腹膜刺激征象時常提示闌尾炎已發(fā)展到化膿、壞疽或穿孔的階段。腰大肌試驗陽性說明闌尾位置較深或在盲腸后位靠近腰大肌處。閉孔內(nèi)肌試驗陽性提示闌尾位置較低，靠近閉孔內(nèi)肌。結(jié)腸充氣試驗(Royvsing試驗)陽性可提示闌尾有炎癥。結(jié)腸的積氣刺激闌尾導(dǎo)致腹痛，但若結(jié)腸內(nèi)氣體少或氣體傳導(dǎo)不暢，或檢查手法不當(dāng)?shù)�，此體征可能陰性，但并不能排除闌尾炎的診斷。

　　46:D　解題思路：腹膜是由間質(zhì)細(xì)胞構(gòu)成的漿膜，分為壁腹膜和臟腹膜兩部分，壁腹膜主要受肋間神經(jīng)和腰神經(jīng)的支配，痛覺敏感，定位準(zhǔn)確。網(wǎng)膜是折返的腹膜形成保護其遮蓋下的臟器。臟腹膜神經(jīng)來自于交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)末梢。腹膜的面積很大。

　　47:E　解題思路：嵌頓疝原則上應(yīng)緊急手術(shù)治療，但下列情況可進(jìn)行手法復(fù)位：①年老體弱和伴有其他嚴(yán)重疾病的嵌頓病人，估計腸袢尚未絞窄性壞死者;②嵌頓時間在3～4小時以內(nèi)，尚無腹膜刺激征者。復(fù)位后需嚴(yán)密觀察腹部情況，注意有無梗阻和腹膜炎的表現(xiàn)。如有這些情況應(yīng)盡早手術(shù)，手法復(fù)位本身有一定的風(fēng)險性，所以需嚴(yán)格掌握指征，一般不宜采用。嵌頓時間在3～4小時以內(nèi)，尚無腹膜刺激征者

　　48:B　解題思路：肛裂是齒狀線下肛管皮膚層裂傷后形成的小潰瘍。絕大多數(shù)肛裂位于肛管后正中線上，和排便時因肛管后壁承受壓力最大有關(guān)。典型的臨床表現(xiàn)是排便時肛門劇烈疼痛，也可有少量血跡。裂口上端肛乳頭水腫、肥大。下端皮膚炎癥、水腫，可形成袋狀皮垂向下突出于肛門外，此稱"前哨痔"。肛裂、肥大乳頭和前哨痔常同時存在，被稱為肛裂"三聯(lián)征"。急性期主要采取通便和坐浴的療法，長期不愈、癥狀嚴(yán)重者可手術(shù)治療。

　　49:E　解題思路：本例為潰瘍性結(jié)腸炎，藥物治療首選SAPA(柳氮磺吡啶)口服，對直腸、乙狀結(jié)腸病變可考慮保留灌腸，但病人未曾治療過，且無應(yīng)用SASP禁忌，加之病程常達(dá)5年，故不宜首選氫化可的松保留灌腸治療;其他各藥均不作為單獨使用的藥物。

　　50:C　解題思路：急性壞死型胰腺炎時，血糖升高;而血清淀粉酶可升高，但也可低于正常;血清脂肪酶早期不升高;血鈣是降;血白蛋白不會升高，而是正鐵血白蛋白升高。

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