| 第 1 頁(yè)：試題 |
| 第 2 頁(yè)：答案 |
一、A1
1、
【正確答案】 C
【答案解析】 原發(fā)性肝癌常發(fā)生在肝硬化的基礎(chǔ)上。如肝硬化患者短期內(nèi)出現(xiàn)肝大、持續(xù)性肝區(qū)疼痛、血性腹腔積液應(yīng)考慮并發(fā)原發(fā)性肝癌。
2、
【正確答案】 C
【答案解析】 小結(jié)節(jié)性肝硬化：其特征是結(jié)節(jié)大小相仿，直徑小于3mm，不超過1cm，纖維間隔較窄，均勻。酒精性肝硬化多見。
3、
【正確答案】 D
【答案解析】 肝內(nèi)直接擴(kuò)散：癌細(xì)胞通過肝竇或竇旁間隙，直接擴(kuò)散到肝內(nèi)其他部位，轉(zhuǎn)移癌灶呈衛(wèi)星狀分布，也可遠(yuǎn)離原發(fā)癌，此種方式轉(zhuǎn)移最早，也最常見。此外，可侵犯門靜脈并形成瘤栓，如瘤栓脫落在肝內(nèi)，則引起多發(fā)性轉(zhuǎn)移灶;門靜脈主干瘤體阻塞，可引起門靜脈高壓和頑固性腹水。
4、
【正確答案】 C
【答案解析】 肝癌由于腫瘤本身血管豐富，再加上癌腫壓迫大血管故可在肝區(qū)出現(xiàn)血管雜音，肝區(qū)摩擦音提示腫瘤侵及肝包膜。肝外轉(zhuǎn)移時(shí)則有轉(zhuǎn)移部位相應(yīng)的體征。因此這個(gè)血管雜音不是因?yàn)殚T脈外癌栓產(chǎn)生的，這就是它的錯(cuò)誤點(diǎn)。所以此題選C。
5、
【正確答案】 B
【答案解析】 教材：在我國(guó)，慢性病毒性肝炎是原發(fā)性肝癌諸多致病因素中最主要的病因。緊接著在描述肝硬化的時(shí)候并沒有這樣的描述。因此，本題最佳選項(xiàng)為B。
6、
【正確答案】 D
【答案解析】 大體分型
(一)巨塊型，較多見，呈單獨(dú)巨塊或由多數(shù)結(jié)節(jié)融合而成的巨塊，多呈圓形，直徑在10厘米以上。質(zhì)硬，呈膨脹性生長(zhǎng)，癌塊周圍的肝組織常被擠壓，形成假包膜，此型易液化、壞死及出血，故常出現(xiàn)肝破裂，腹腔內(nèi)出血等并發(fā)癥。
(二)結(jié)節(jié)型，最多見，有大小和數(shù)目不等的癌結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)多在肝右葉，與周圍肝組織的分界不如巨塊型清楚，常伴有肝硬化。當(dāng)癌結(jié)節(jié)的直徑或兩個(gè)癌結(jié)節(jié)直徑之和≤5厘米時(shí)稱小肝癌。其特點(diǎn)為癌塊體積小，邊界清楚，呈膨脹性生長(zhǎng)，有包膜，切面呈分葉狀結(jié)構(gòu)。生長(zhǎng)相對(duì)緩慢。
(三)彌漫型，最少見，有米粒至黃豆大的癌結(jié)節(jié)散布全肝，肝臟腫大不顯著，甚至反可縮小，患者往往因肝功能衰竭而死亡。故選D。
7、
【正確答案】 C
【答案解析】 原發(fā)性肝癌發(fā)生肺轉(zhuǎn)移的原因：
一、肝癌多為血行播散，首先向周圍的門靜脈侵犯，出現(xiàn)肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，并隨門靜脈向腔靜脈轉(zhuǎn)移而進(jìn)入肺循環(huán)，形成肺部轉(zhuǎn)移。
(1)肺臟接受支氣管A、肺A的雙重供血。肝癌肺轉(zhuǎn)移的X線分析肝癌肺轉(zhuǎn)移的血行轉(zhuǎn)移為最多，而血行轉(zhuǎn)移又以多發(fā)癌灶為最多。
(2)肺循環(huán)是低位系統(tǒng)，血液緩慢，癌細(xì)胞易于停滯;
(3)肺為“大循環(huán)的第一過濾器”，是全身血液的必經(jīng)之路;
(4)肺血的凝固-纖溶活性較高，有利于肺癌細(xì)胞的停滯。
二、肺在解剖上是富含血管的過濾槽，是初級(jí)過濾部位。
從原發(fā)灶的靜脈回流系統(tǒng)釋放出進(jìn)入血循環(huán)的癌細(xì)胞，首先到達(dá)這里的毛細(xì)血管床。播散的腫瘤細(xì)胞在此受到機(jī)械性滯留。與這種模式一樣，隨后肺內(nèi)腫瘤的生長(zhǎng)也按這種引流方式進(jìn)行。以肺的解剖和組織特點(diǎn)決定了肺部易發(fā)生肝癌轉(zhuǎn)移的傾向。
8、
【正確答案】 D
【答案解析】 D原發(fā)性肝癌淋巴轉(zhuǎn)移局部轉(zhuǎn)移到肝門淋巴結(jié)最常見，也可轉(zhuǎn)移到主動(dòng)脈旁、鎖骨上、胰、脾等處淋巴結(jié)。
原發(fā)性肝癌：
(一)肝內(nèi)轉(zhuǎn)移肝癌最早在肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，很容易侵犯門靜脈及分支并形成瘤栓，脫落后在肝內(nèi)引起多發(fā)性轉(zhuǎn)移灶。如門靜脈干支有瘤栓阻塞，可引起或加重原有門靜脈高壓。
(二)肝外轉(zhuǎn)移①血行轉(zhuǎn)移，以肺轉(zhuǎn)移率最高，因肝靜脈中瘤栓延至下腔靜脈，經(jīng)右心達(dá)肺動(dòng)脈，在肺內(nèi)形成轉(zhuǎn)移灶。血行轉(zhuǎn)移尚可引起胸、腎上腺、腎及骨等部位的轉(zhuǎn)移。②淋巴轉(zhuǎn)移，局部轉(zhuǎn)移至肝門淋巴結(jié)最為常見，也可轉(zhuǎn)移致胰、脾、主動(dòng)脈旁及鎖骨上淋巴結(jié)。③種植轉(zhuǎn)移，少見，偶可種植在腹膜、橫膈、胸腔等處。引起血性腹水、胸水。女性可在卵巢形成較大的癌塊。
9、
【正確答案】 E
【答案解析】 肝癌破裂出血，可行肝動(dòng)脈結(jié)扎或動(dòng)脈栓塞術(shù)，也可做射頻或冷凍治療，情況差者僅作填塞止血。條件允許，可行急診肝葉切除術(shù)。
10、
【正確答案】 C
【答案解析】 肝癌的治療目前仍首選手術(shù)切除，早期肝癌診斷確立，更宜積極采取手術(shù)切除之療法。
二、A2
1、
【正確答案】 C
【答案解析】 該患者肝硬化7年，肝癌不能除外，患者突然出現(xiàn)劇烈腹痛，查體肝大，但移動(dòng)濁音陰性，應(yīng)考慮肝癌包膜下破裂可能。自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎需在腹水基礎(chǔ)上發(fā)生，而門脈癌栓或血栓形成時(shí)腹痛部位不確定，肝臟常無觸痛。
2、
【正確答案】 E
【答案解析】 患者有乙肝病史，近來右上腹疼痛，查體右上腹飽滿，有叩擊痛，且檢查超聲也證實(shí)肝臟有占位，因此首先考慮原發(fā)性肝癌。
3、
【正確答案】 A
【答案解析】 3.5cm為小肝癌的范疇，適用于根治性肝癌切除術(shù)。
4、
【正確答案】 D
【答案解析】 癌胚抗原(CEA)測(cè)定主要用于結(jié)腸直腸癌、胃癌、胰癌、肝細(xì)胞癌、肺癌、乳癌以及甲狀腺髓質(zhì)癌的臨床監(jiān)測(cè)，亦見于絨毛膜癌、骨癌、前列腺癌和卵巢癌，但無早期診斷價(jià)值。
此外，CEA輕度增加也見于某些良性消化道疾病如腸梗阻、膽道梗阻、胰腺炎、肝硬化、結(jié)腸息肉、潰瘍性結(jié)腸炎以及吸煙者和老年人。這些消化道良性疾病患者中25%的人血清CEA可暫時(shí)性升高。
5、
【正確答案】 C
【答案解析】 具有慢性肝炎，肝硬化病史，出現(xiàn)持續(xù)性肝區(qū)痛，肝大，應(yīng)警惕原發(fā)性肝癌，應(yīng)作AFP、B超、CT檢查有助于肝癌診斷。
6、
【正確答案】 D
【答案解析】 患者有乙肝病史，出現(xiàn)肝腫大、肝區(qū)疼痛，質(zhì)地中等，黃疸(肝功損害表現(xiàn))，B超示肝內(nèi)大小不等的結(jié)節(jié)樣回聲，原發(fā)性肝癌可能性最大。此患者：B超：肝內(nèi)大小不等的結(jié)節(jié)樣回聲。邊緣不整齊，甲胎蛋白為100μg/L，增高明顯，正常值小于20μg/L。最大可能應(yīng)考慮肝癌的可能性。
7、
【正確答案】 D
【答案解析】 A.擴(kuò)大肝右葉切除術(shù)：對(duì)于晚期癌癥，手術(shù)晚矣。
B.肝動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)：?jiǎn)渭兊母蝿?dòng)脈結(jié)扎術(shù)效果不好，相對(duì)而言，選擇性化療效果相對(duì)好些。
C.全身化療：肝癌化學(xué)藥物治療原則上不作為全身化療。
D.肝動(dòng)脈內(nèi)抗癌藥持續(xù)注入法：經(jīng)肝動(dòng)脈內(nèi)抗癌藥物持續(xù)注入法是治療：巨塊型肝癌及栓塞的主要治療方法。
E.放射療法：對(duì)未經(jīng)手術(shù)而孤寂不能切除者，也可行放療介入治療。
綜合分析，還是D更合適。
8、
【正確答案】 B
【答案解析】 患者為肝硬化的患者，自發(fā)性腹膜炎是他常見并發(fā)癥，而且題干中患者發(fā)熱，提示有感染，支持A、B2個(gè)選項(xiàng)，腹水性質(zhì)為滲出液，自發(fā)性腹膜炎白細(xì)胞數(shù)一般大于500×106/L，以中性粒細(xì)胞(多形核細(xì)胞)為主，而結(jié)核以淋巴細(xì)胞為主。
三、A3/A4
1、
【正確答案】 D
【答案解析】 血清AFP對(duì)肝細(xì)胞癌有特異診斷價(jià)值，尤其是動(dòng)態(tài)變化測(cè)定，如AFP連續(xù)升高(>400μg/L)，同時(shí)ALT正常，并且排除上述其他疾病，可以診斷肝癌，其陽(yáng)性率較高。
【正確答案】 D
【答案解析】 ERCP適應(yīng)證：
1.原因不明的阻塞性黃疸疑有肝外膽道梗阻者。
2.疑有各種膽道疾病如結(jié)石、腫瘤、硬化性膽管炎等診斷不明者。
3.疑有先天性膽道異常或膽囊術(shù)后癥狀再發(fā)者。
4.胰腺疾�。阂认倌[瘤、慢性胰腺炎、胰腺囊腫等。
【正確答案】 A
【答案解析】 肝于右肋下可觸及3.0㎝，提示肝癌可能，而題干問的是在可能實(shí)施的情況下，治療最有效的方法，對(duì)于肝癌能手術(shù)的，可以減輕原發(fā)病變，減輕瘤負(fù)荷，效果最好。
肝動(dòng)脈化療栓塞治療(TACE)為原發(fā)性肝癌非手術(shù)治療的首選方案，療效好，可提高患者的3年生存率。但是并沒有清除癌灶所以不最為首選治療手段故不選C
D答案不是最有效的方法，用于手術(shù)后的輔助治療或不能做手術(shù)患者的治療。
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