2020年臨床助理醫(yī)師《消化系統(tǒng)》精選練習題(7)

　　一、A1

　　1、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 尿膽原是由結合膽紅素排入腸道后，經腸道細菌分解還原形成尿膽原。梗阻時，結合膽紅素無法進入腸道，所以尿膽原減少。梗阻時，結合膽紅素無法進入腸道，于是就進入血液，導致血液中膽紅素升高，尿中膽紅素自然也升高

　　2、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 如果引流無膽汁，要考慮T管有無脫出或扭曲，而不是考慮手術很成功

　　3、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 宜采用膠質T管。硅膠T管對周圍組織刺激小。

　　4、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 本病發(fā)病基礎是膽道梗阻及細菌感染，除了有急性膽管炎的Charcot三聯(lián)征(夏克氏三聯(lián)征)外，還有休克、神經中樞系統(tǒng)受抑制表現(xiàn)，稱為Reynolds五聯(lián)征。

　　5、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 臨床表現(xiàn)為膽絞痛、發(fā)熱、寒戰(zhàn)和黃疸，即夏柯征三聯(lián)征Charcot。是膽管結石和急性膽管炎急性發(fā)作的典型癥狀。

　　6、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 膽總管結石梗阻膽管后既可以出現(xiàn)黃疸，其腹痛多為陣發(fā)性絞痛，是膽絞痛和黃疸最常見的原因。

　　7、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 Charcot三聯(lián)征是指腹部絞痛、寒戰(zhàn)發(fā)熱及黃疸，即急性化膿性膽管炎的典型癥狀，膽總管結石容易誘發(fā)膽道感染和阻塞，因此出現(xiàn)這種癥狀，而肝內膽管結石，只是部分肝內的膽管發(fā)生了梗阻，所以不容易出現(xiàn)Charcot三聯(lián)征。肝內膽管也是可以阻塞膽道，引起黃疸的，并不是說只有肝外膽道阻塞才會引起黃疸。從統(tǒng)計學觀察來看，C少見。膽總管結石容易出現(xiàn)完全的梗阻，這樣相關的臨床表現(xiàn)會很重。

　　8、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 膽囊結石長期嵌頓但未合并感染時，膽汁中的膽色素被膽囊黏膜吸收，并分泌黏液性物質，而致膽囊積液呈透明無色，稱為“白膽汁”。白膽汁并不預示膽囊已癌變

　　9、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 腹腔鏡膽囊切除優(yōu)于開腹膽囊住院時間短、術后疼痛輕、可早期恢復正�；顒�、腹壁創(chuàng)傷的并發(fā)癥少，但膽道損傷的風險性并不小。

　　10、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 膽道疾病超聲診斷適應證：膽囊結石、肝外膽管結石、肝內膽管結石、急、慢性膽囊炎、膽囊息肉、膽囊癌、黃疸。故本題選A。

　　11、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 膽囊結石的癥狀取決于結石的大小和部位，以及有無阻塞和炎癥等。約有50%的膽囊結石病人終身無癥狀，即所謂隱性結石;大的單發(fā)的膽固醇結石，在膽囊內不易發(fā)生嵌頓，很少發(fā)生嚴重癥狀，甚至終生無癥狀，即所謂靜止性膽囊結石。

　　12、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 ERCP是經內鏡逆行胰膽管造影的英文首寫字母

　　經皮肝穿膽道造影(PTC)

　　BUS即B超檢查。

　　本題選A，原因：膽囊結石的診斷最簡單的就是非創(chuàng)傷性，非侵入的診斷方法超聲顯像。能夠清晰地顯示膽囊，對膽囊結石的診斷率高達95%以上，能夠發(fā)現(xiàn)直徑0.3cm以上的結石。一般認為B超對膽囊結石的診斷優(yōu)于CT及口服膽囊造影等。所以，對懷疑有膽囊結石的病人，一般選用B超檢查，即可明確診斷。

　　二、A2

　　1、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 尿液呈濃茶樣，提示大量結合膽紅素經尿液排出，正常膽紅素排泄路徑受到梗阻才會有這種情況的出現(xiàn)，所以只有A是。

　　2、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 肝外膽管結石臨床表現(xiàn)：取決于有無感染及梗阻。一般平時可無癥狀。但當結石阻塞膽管并繼發(fā)感染時，其典型的臨床表現(xiàn)為Charcot三聯(lián)癥，即腹痛、寒戰(zhàn)高熱和黃疸。順序也要注意，痛后熱是外科病的特點，內科常是熱后痛。

　　1、腹痛：發(fā)生在劍突下及右上腹部，多為絞痛，呈陣發(fā)性發(fā)作，或為持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇，可向右肩背部放射，常伴惡心、嘔吐。這是由于結石嵌頓于膽總管下端或壺腹部，引起膽總管平滑肌及Oddi括約肌痙攣所致。

　　2、寒戰(zhàn)高熱：膽管梗阻繼發(fā)感染后，膽管內壓升高，感染循膽管逆行擴散，細菌及毒素經毛細膽管入肝竇至肝靜脈，再進入體循環(huán)而引起全身性感染。約2/3的病人可在病程中出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱，一般表現(xiàn)為弛張熱，體溫高者可達39～40℃。

　　3、黃疸：膽管梗阻后即可出現(xiàn)黃疸，其輕重程度，發(fā)生和持續(xù)時間取決于膽管梗阻的程度，是否并發(fā)感染，有無膽囊等因素。

　　3、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 根據(jù)中年女性無明顯誘因出現(xiàn)，右上腹陣發(fā)性絞痛，伴惡心嘔吐，體溫37℃，而Murphy征陰性排除急性膽囊炎，考慮膽管疾病，結石的可能性較大。B超為無創(chuàng)性檢查，方便易行，是肝內膽管結石診斷的首選方法，一般估計診斷準確率為50%-70%。故進一步首選檢查應選擇C。

　　4、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 膽囊結石治療原則是手術切除病變膽囊，而對于無癥狀的靜止的膽囊結石，一般可不施行手術，隨診觀察。

　　5、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 教材中有如下描述：應該強調，膽囊結石病人的膽汁屬于成石性膽汁，其膽囊也屬于病理性膽囊，因此，企圖保留膽囊的各種治療方法都缺乏理論基礎;其共同的缺點是結石的復發(fā)率和再生率很高，應用前途明顯受限。經皮經肝膽囊鏡取石是先在B超引導下行經皮經肝膽囊穿刺置管引流術，待1～2周后開始擴張從皮膨脹到膽囊的肝內瘺道，并逐步增粗引流導管至4～5mm。約3～5周后，堅實的瘺道已經形成。此時，即可行膽囊膽道鏡檢查及取石治療。本方法主要用于高齡及高危膽囊結石病人的取石治療。

　　6、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 患者目前需要判斷有無梗阻性黃疸，需要實驗檢查和影像學檢查證實。超聲檢查未見肝管擴張，提示存在高位膽管梗阻或是并沒有存在梗阻。下一步檢查可選擇PTC、ERCP、MRCP。ERCP較PTC的創(chuàng)傷性小，當無膽管擴張時，ERCP顯示膽管的成功率高，并能了解胰腺病變對膽管的影響。選項中提到了MRI，但沒有指明是MRCP。MRCP對梗阻性黃疸更具有診斷價值，甚至可替代有創(chuàng)性ERCP檢查。

　　三、A3/A4

　　1、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 急性化膿性膽囊炎一般無寒戰(zhàn)高熱表現(xiàn)，如果出現(xiàn)則提示合并膽管感染，所以本題答案最恰當?shù)氖歉瓮饽懝芙Y石并膽管炎。

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 B超檢查可發(fā)現(xiàn)膽囊腫大，壁厚，膽石光團及聲影，膽汁內沉淀物，膽囊收縮不良。

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 急性梗阻性化膿性膽管炎典型臨床表現(xiàn)夏科五聯(lián)征即在腹痛，發(fā)熱，黃疸基礎上出現(xiàn)休克和精神癥狀。

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 急性梗阻性化膿性膽管炎治療原則為急診手術解除膽道梗阻。

　　2、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 夏柯氏三聯(lián)征是急性化膿性膽管炎的主要表現(xiàn)，主要是由梗阻引起�；颊哂悬S疸。一般只有結石阻塞膽管才會出現(xiàn)黃疸，此題給的信息太少，所以最可能的考慮是：E.結石阻塞的繼發(fā)性膽管炎。

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 首選應該考慮是簡便易行又容易診斷。而最有助即最能明確診斷的檢查。

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 膽管切開摘石術及T形管引流適應證

　　1.已明確診斷的具有膽管內結石或狹窄、腫瘤、蛔蟲等膽管梗死因素的梗阻性化膿性膽管炎。

　　2.術前有梗阻性黃疸病史;術中發(fā)現(xiàn)明顯肝外膽管擴張(直徑>1.5cm)，或捫及膽管內結石。

　　3.膽管穿刺抽出膿性膽汁。

　　4.術中膽管造影發(fā)現(xiàn)膽管內充盈缺損或狹窄等病變。

　　3、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 考慮為一膽囊結石患者。

　　膽囊結石的癥狀取決于結石的大小和部位，以及有無阻塞和炎癥等。約有50%的膽囊結石病人終身無癥狀，即所謂隱性結石。較大的膽囊結石可引起中上腹或右上腹悶脹不適，噯氣和厭食油膩食物等消化不良癥狀。較小的結石每于飽餐、進食油膩食物后，或夜間平臥后結石阻塞膽囊管而引起膽絞痛和急性膽囊炎。由于膽囊的收縮，較小的結石有可能通過膽囊管進入膽總管而發(fā)生梗阻性黃疸，然后部分結石又可由膽道排入十二指腸，部分結石則停留在膽管內成為繼發(fā)性膽管結石。結石亦可長期梗阻膽囊管而不發(fā)生感染，僅形成膽囊積水，此時便可觸及無明顯壓痛的腫大膽囊。膽囊結石在無感染時，一般無特殊體征或僅有右上腹輕度壓痛。但當有急性感染時，可出現(xiàn)中上腹及右上腹壓痛、肌緊張，有時還可捫及腫大而壓痛明顯的膽囊。墨菲征常陽性。

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 用排除法：本例從臨床表現(xiàn)來看應為膽道炎癥，排除ABC;

　　但是又不符合急性化膿性膽管炎的表現(xiàn)，排除E;

　　半年數(shù)次發(fā)作性右上腹疼痛提示膽囊炎，雖經治療未緩解，反而持續(xù)性疼痛加重，右上腹壓痛，反跳痛、腹肌緊張考慮膽囊炎進展，炎癥滲出，引起腹膜炎，一般考慮壞疽性膽囊炎。

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 結合題干描述，題中為膽囊結石，出現(xiàn)黃疸、放射痛等表現(xiàn)，故初步考慮為膽囊結石進入膽總管并堵塞遠端。

　　四、B

　　1、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 A.膽囊切除術的適應證：①膽囊有結石者;②膽囊炎反復，經內科治療無效者;③無功能膽囊;④誘發(fā)胰腺炎者。

　　B.膽囊造口術：膽囊造口術主要應用于一些老年患者，一般情況差，或伴有嚴重心肺疾病、估計不能耐受切除手術者或急性期膽囊周圍解剖不清而致手術操作困難者。手術是在膽囊底部剪一小口，清除結石或蛔蟲等致病因素后放置引流管。目的是采用簡單方法引流膽汁，使病人渡過危險期，待病情穩(wěn)定后，一般于造口術后3個月再做膽囊切除以根治病灶。

　　C.Oddi括約肌切開成形術：經內鏡Oddi括約肌切開術適于數(shù)量較少和直徑較小的膽總管下段結石。特別是繼發(fā)性結石，多因結石小、數(shù)量少，容易嵌頓于膽總管下段、壺腹或乳頭部。

　　D.膽囊切除加膽管空腸Roux-Y吻合術的適應證：①膽總管、肝總管，或左、右肝管炎癥狹窄梗阻者。②肝內膽管結石，慢性復發(fā)性化膿性膽管炎，主要的肝管內結石已經清除，但在二級分支以上的肝膽管仍殘存有結石者。③復發(fā)性膽管結石，膽管明顯擴大者。④慢性復發(fā)性化膿性膽管炎，膽管明顯擴大者。⑤膽管腫瘤切除后重建膽腸內引流者。⑥膽管外傷離斷或外傷后瘢痕狹窄而致膽流中斷、受阻者。⑦少數(shù)先天性肝外膽道狹窄或閉鎖。

　　E.膽囊切除加膽總管探查引流術：膽囊手術用于治療膽囊疾病，主要是膽石癥�；颊叨喟l(fā)小結石，所以行膽囊切除術時，同時探查膽總管，對于多發(fā)性小結石的患者，成分高鹽性，加上術后切口的瘢痕收縮易再次結石，術后引流的目的是防止手術后再次堵塞。膽總管探查指征：

　　術前：B超、MRCP等提示膽總管內有超過1cm多發(fā)結石或肝內膽管有結石，膽總管擴張懷疑膽總管下端有梗阻，但不能明確著，有梗阻性黃疸的臨床表現(xiàn)和病史，反復發(fā)作膽絞痛、膽管炎，有胰腺炎病史。

　　術中：術中膽道造影證實有結石，膽道梗阻或膽管擴張，術中捫及膽總管內有結石、蛔蟲或腫塊，或發(fā)現(xiàn)膽總管擴張，直徑1cm以上，管壁明顯增厚，或發(fā)現(xiàn)有胰腺炎表現(xiàn)，或行膽總管穿刺抽出膿性、血性膽汁或泥沙樣膽色素顆粒。

　　術后倒沒有看到有具體的規(guī)定。

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 膽囊切除術適應證：

　　1.急性化膿性、壞疽性、出血性或穿孔性膽囊炎2.慢性膽囊炎反復發(fā)作，經非手術治療無效者。3.膽囊結石，尤其是小結石容易造成阻塞者。4.膽囊無功能，如膽囊積水和慢性萎縮性膽囊炎。5.膽囊頸部梗阻癥。6.膽囊腫瘤。7.做Oddi括約肌切開成形術，或膽總管十二指腸吻合術的同時，應切除膽囊。8.膽囊瘺管、膽囊外傷破裂而全身情況良好

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 肝內膽管大量泥沙樣結石行膽管空腸Roux-Y吻合術后，一部分病人會膽囊結石而造成二次手術，給治療帶來很大的麻煩，因此一般在從事上面的手術時，把膽囊一起摘掉。

　�、拍懝芸漳croux-y式吻合術在十二指腸上緣切斷膽總管，將膽總管或肝總管的端或側與空腸吻合，單側狹窄部作縱行剖開，以擴大吻合口⑵雙側狹窄作“y”形切開⑶肝膽管狹窄的成形示意⑷肝膽管狹窄成形示意⑸復雜肝膽管狹窄成形⑹在十二指腸上緣切斷膽總管⑺關閉膽總管的遠端⑻在橫結腸系膜無血管區(qū)切開，將空腸遠端上提至肝門處吻合⑼空腸近端與空腸遠段行端側吻合，關閉腸系膜裂孔⑽空腸遠端的側面切小口與膽管吻合⑾膽管與空腸作單層外翻縫合⑿T形管經空腸引出⒀膽管與空腸吻合完畢。

　　適應證1.膽總管、肝總管，或左、右肝管炎癥狹窄梗阻者。2.肝內膽管結石，慢性復發(fā)性化膿性膽管炎，主要的肝管內結石已經清除，但在二級分支以上的肝膽管仍殘存有結石者。3.復發(fā)性膽管結石，膽管明顯擴大者。4.慢性復發(fā)性化膿性膽管炎，膽管明顯擴大者。5.膽管腫瘤切除后重建膽腸內引流者。6.膽管外傷離斷或外傷后瘢痕狹窄而致膽流中斷、受阻者。7.少數(shù)先天性肝外膽道狹窄或閉鎖。

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 因為膽囊穿孔引起膿腫和腹膜炎。所以要造口引流的。利于膿腫的引流。已經穿的那個口根據(jù)情況來選擇是否修補。

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