2020年臨床助理醫(yī)師《兒科學》練習題及答案(12)

　　一、A1

　　1、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 心血管畸形的發(fā)生主要由遺傳和環(huán)境因素及其相互作用所致。其中，由單基因和染色體異常所導(dǎo)致的各類型先天性心臟病約占10%。

　　2、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 法洛四聯(lián)癥是1歲以后小兒最常見的青紫型先天性心臟病。

　　3、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 合并心衰時不是慎用而是首選。新生兒先心病合并心力衰竭時，仍以洋地黃制劑為首選。用西地蘭或地高辛靜注，應(yīng)24h 內(nèi)達洋地黃化，以后改口服地高辛維持治療，早產(chǎn)嬰劑量較足月嬰小，治療中，須監(jiān)測心電圖和電解質(zhì)，避免洋地黃中毒。

　　4、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 小兒時期，尤其是3歲以內(nèi)的心血管疾病患以先天性心臟病最常見。心臟雜音、青紫及心功能不全是先天性病患者最常見的就診原因，幼兒期出現(xiàn)時間及演變對疾病的診斷、治療決策。預(yù)后判斷有重要意義。

　　5、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 心臟胚胎發(fā)育的關(guān)鍵時期是在妊娠的第2～8周，先天性心血管畸形也主要發(fā)生于此階段。

　　6、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 推算公式：收縮壓=(年齡×2)+80mmHg(新生兒收縮壓平均70mmHg)，舒張壓=收縮壓的2/3。目前多用百分位數(shù)值評價血壓正常范圍，凡收縮壓和(或)舒張壓在95百分位以上者為高血壓。

　　7、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 法洛四聯(lián)癥的×線檢查表現(xiàn)為：右心室肥大，肺動脈狹窄使心尖圓鈍上翹，肺動脈段凹陷，靴形心，肺門影縮小，肺野清晰。

　　8、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 周圍血管征是指由于脈壓增大而導(dǎo)致周圍動脈和毛細血管搏動增強的一組體征，動脈導(dǎo)管未閉導(dǎo)致脈壓增大，周圍血管內(nèi)的壓力迅速上升后又迅速下降，搏動幅度增大，從而產(chǎn)生一系列周圍血管體征。動脈導(dǎo)管未閉合并周圍血管征時表明分流量較大。

　　9、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 周圍血管征是指由于脈壓增大而導(dǎo)致周圍動脈和毛細血管搏動增強的一組體征，動脈導(dǎo)管未閉導(dǎo)致脈壓增大，周圍血管內(nèi)的壓力迅速上升后又迅速下降，搏動幅度增大，從而產(chǎn)生一系列周圍血管體征。動脈導(dǎo)管未閉合并周圍血管征時表明分流量較大。

　　10、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 動脈導(dǎo)管未閉的X線檢查 心影正�；蜃笮姆�、左心室增大，肺動脈段突出，肺野充血，肺門血管影增粗，搏動增強，可有肺門“舞蹈”。有肺動脈高壓時，右心室亦增大。主動脈弓增大，這一特征與室間隔缺損和房間隔缺損不同，有鑒別意義。

　　11、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 動脈導(dǎo)管未閉引起的病理生理學改變主要通過導(dǎo)管引起的分流。由于主動脈在收縮期和舒張期的壓力均超過肺動脈，因而通過未閉動脈導(dǎo)管的左向右分流的血液連續(xù)不斷，是肺循環(huán)及左心房、左心室、升主動脈的血流量明顯增加。使血壓脈壓增大。

　　12、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 房間隔缺損一般是右心室增大，室間隔缺損一般是左心室和右心室增大，動脈導(dǎo)管未閉引起的病理生理學改變主要通過導(dǎo)管引起的分流。由于主動脈在收縮期和舒張期的壓力均超過肺動脈，因而通過未閉動脈導(dǎo)管的左向右分流的血液連續(xù)不斷，是肺循環(huán)及左心房、左心室、升主動脈的血流量明顯增加。

　　13、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 脈壓增快，毛細血管搏動，水沖脈，以及股動脈聽到槍擊音提示周圍血管征，見于動脈導(dǎo)管未閉。

　　14、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 動脈導(dǎo)管關(guān)閉

　　動脈導(dǎo)管未閉出生后10～15小時發(fā)生功能性關(guān)閉，生后3個月內(nèi)80%解剖閉合。

　　15、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 室間隔患兒可因擴張的肺動脈壓迫喉返神經(jīng)而出現(xiàn)聲音嘶啞。

　　16、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 左向右分流，右心血量增多，肺動脈壓力增高。

　　二、A2

　　1、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 法洛四聯(lián)癥的表現(xiàn)為：生后逐漸出現(xiàn)青紫，在哭鬧和活動后加重�；純憾嘤卸拙岈F(xiàn)象和杵狀指。年長兒述頭痛、頭昏，嚴重者引起突然暈厥、抽搐，還可引起腦血栓。另外，還有小兒體格發(fā)育緩慢。體檢：心前區(qū)隆起，胸骨左緣第2～4肋間可聞及噴射性II～III級收縮期雜音，響度取決于肺動脈狹窄程度。肺動脈第二心音減弱或消失�！辆�檢查：右心室肥大，肺動脈狹窄使心尖圓鈍上翹，肺動脈段凹陷而使心影呈靴形。肺門影縮小，肺野清晰。

　　2、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 法洛四聯(lián)癥可由于在肺動脈漏斗部狹窄的基礎(chǔ)上，突然發(fā)生該肌部痙攣，引起一時性肺動脈梗阻，使腦缺氧加重，發(fā)生昏厥、抽搐。

　　3、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 法氏四聯(lián)癥：或者法洛氏四聯(lián)癥。包括:肺動脈瓣或右室漏斗部狹窄、室間隔缺損、主動脈騎跨和右心室肥厚，是幼兒和兒童期最常見的紫紺性先天性心臟病。臨床表現(xiàn)為：患者發(fā)育較遲緩，一般有不同程度的紫紺出現(xiàn)，常在出生后即有或不久后出現(xiàn)。查體：在胸骨左緣2～4肋間有震顫及收縮期雜音。實驗室檢查：動脈血氧飽和度自65～97%。

　　X線可見：

　　1.肺血減少，肺內(nèi)血管紋理稀疏、纖細，肺門陰影小、搏動弱。

　　2.心影呈“靴型”，心腰凹陷，心尖上翹，右心室增大。

　　3.重癥四聯(lián)癥的X線特點：①肺血減少明顯，有側(cè)支循環(huán)形成的表現(xiàn)。②心臟呈中度至高度增大。③主動脈擴張明顯。超聲心動圖：顯示室間隔缺損、肺動脈狹窄、主動脈右移的病理改變，有助于確立診斷。

　　心血管造影：主要為選擇性右室造影并輔以左室造影。右室造影在右室、肺動脈充盈.左室和主動脈提早顯影，反映心室水平右向左的分流和主動脈騎跨。右室造影直接顯示肺動脈狹窄的部位、類型和程度及肺內(nèi)動脈分支的情況，為本病診斷提供依據(jù)。

　　4、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 法洛四聯(lián)癥的病理生理特點是由于室間隔大缺損(非限制性)左、右心室壓力相等，相當于一個心室向體循環(huán)及肺循環(huán)排血，右室壓力增高，但由于肺動脈口狹窄，肺動脈壓力不高甚至降低，右室血流大量經(jīng)騎跨的主動脈進入體循環(huán)，使動脈血氧飽和度明顯降低，出現(xiàn)青紫并繼發(fā)紅細胞增多癥。胸骨左緣第2～4肋間聽到Ⅱ～Ⅲ級噴射性收縮期雜音提示收縮期負荷過高。

　　5、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 房間隔缺損時，左心房的血液向右心房分流，造成右心室容量增加，收縮時噴射血流時間延長，肺動脈瓣關(guān)閉更落后于主動脈瓣，因此可以聽到不受呼吸影響的明顯第二心音分裂。

　　6、

　　【正確答案】 A

　　7、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 患者胸骨左緣2～3級雜音，右心增大，主動脈結(jié)小，考慮是房間隔缺損。

　　8、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 題干中雖沒有明確的輔助檢查提示，但已有的提示中即可考慮選答案E。患者體征“2個月前出現(xiàn)氣促、咳嗽、下肢水腫，抗結(jié)核治療后無效，”提示心衰。4個月前開始不規(guī)則發(fā)熱，體溫38～39℃，且有明確的先心病病史。亞急性細菌性心內(nèi)膜炎大多由毒力較弱的草綠色鏈球菌引起，少數(shù)由腸球菌、肺炎雙球菌等引起。常發(fā)生于已有病變的瓣膜上(如風濕性心瓣膜病、先天性心臟病等)，病菌多從某一感染病灶侵入血流，引起敗血癥，并侵犯心內(nèi)膜。癥狀：起病較緩慢，表現(xiàn)為發(fā)熱，熱性不規(guī)則，乏力多汗，進行性貧血，體重減輕，也有關(guān)節(jié)酸痛等，后期可有器官栓塞癥狀出現(xiàn)。

　　9、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 動脈導(dǎo)管未閉：輕者無臨床癥狀，僅體檢時偶然發(fā)現(xiàn)雜音。于胸骨左緣第2肋間聞有粗糙響亮的連續(xù)性機器樣雜音，占整個收縮期與舒張期，于收縮期末最響，雜音向左鎖骨下、頸部和背部傳導(dǎo)，最響處可捫及震顫，以收縮期明顯，P2亢進，但多被雜音掩蓋。

　　10、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 先天愚型，有50%會合并有先天性心臟病，患兒有雜音，肺動脈第二心音亢進，右室增大，考慮是室間隔缺損。

　　晚期可出現(xiàn)梗阻性(器質(zhì)性)肺動脈高壓，出現(xiàn)持久青紫，即艾森門格綜合征。

　　11、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 室間隔缺損患者，體格檢查時可聽到胸骨左緣第3、4肋間響亮的全收縮期雜音，常伴震顫，肺動脈第二音正�；蛏栽鰪姟線檢查可見左右心室增大，以左室增大為主，主動脈弓影較小，肺動脈段擴張，肺野充血。

　　12、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 室間隔缺損癥狀缺損小，可無癥狀。缺損大者，癥狀出現(xiàn)早且明顯，以致影響發(fā)育。有心悸氣喘、乏力和易肺部感染。嚴重時可發(fā)生心力衰竭。有明顯肺動脈高壓時，可出現(xiàn)紫紺，本病易罹患感染性心內(nèi)膜炎。

　　體征

　　心尖搏動增強并向左下移位，心界向左下擴大，典型體征為胸骨左緣Ⅲ～Ⅳ肋間有3～4級粗糙收縮期雜音，向心前區(qū)傳導(dǎo)，伴收縮期細震顫。若分流量大時，心尖部可有功能性舒張期雜音。肺動脈瓣第二音亢進及分裂。嚴重的肺動脈高壓，肺動脈瓣區(qū)有相對性肺動脈瓣關(guān)閉不全的舒張期雜音，原間隔缺損的收縮期雜音可減弱或消失。

　　心電圖檢查

　　缺損小示正�；螂娸S左偏。缺損較大，隨分流量和肺動脈壓力增大而示左心室高電壓、肥大或左右心室肥大。嚴重肺動脈高壓者，則示右心肥大或伴勞損。

　　13、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 室間隔缺損有自然閉合可能，小型缺損75%在2歲內(nèi)自然閉合。故對于臨床無癥狀、心電圖和X線檢查無明顯異常且肺動脈壓力正常的小型室間隔缺損，不需急于手術(shù)，但需定期隨訪。

　　三、A3/A4

　　1、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 房間隔缺損大多數(shù)病例于胸骨左緣第2～3肋間可聞及Ⅱ～Ⅲ級收縮期雜音，呈噴射性。

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 患者考慮房間隔缺損。多普勒彩色血流顯像可以提高診斷的可靠性并能判斷分流的方向，應(yīng)用多普勒超聲可以估測分流量的大小，估測右心室收縮壓及肺動脈壓。

　　2、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 根據(jù)口唇青紫，杵狀指和特征性心臟雜音，本患兒為法洛四聯(lián)癥，是由肺動脈狹窄，室間隔缺損，主動脈騎跨，右心室肥厚四種畸形組成。

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 法洛四聯(lián)癥可由于在肺動脈漏斗部狹窄的基礎(chǔ)上，突然發(fā)生該肌部痙攣，引起一時性肺動脈梗阻，使腦缺氧加重，發(fā)生昏厥、抽搐。

　　3、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 患兒運動后出現(xiàn)胸悶，雜音在2～3肋間，P2增強，并且是固定分裂，這是房間隔缺損的表現(xiàn)。

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 大多數(shù)病例于胸骨左緣第2、3肋間可聞及2～3級收縮期雜音，呈噴射性，多較柔和，一般不伴震顫，系右心室排血量增多，引起右心室流出道(肺動脈瓣)相對狹窄所致。

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 心電圖典型表現(xiàn)為電軸右偏和不完全右束支傳導(dǎo)阻滯，部分病人右心房、右心室肥大。原發(fā)孔未閉者，常有電軸左偏及左心室肥大。

　　4、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 差異性青紫、連續(xù)性機械樣雜音可傳導(dǎo)提示為動脈導(dǎo)管未閉。

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 分流量大者可有不同程度的左心室肥大，左心房肥大，顯著肺動脈高壓者，左、右心室肥厚，嚴重者甚至僅見右心室肥厚。

　　5、

　　【正確答案】 C

　　【正確答案】 D

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 室間隔缺損體檢發(fā)現(xiàn)胸骨左緣下方響亮粗糙的全收縮期雜音，向心前區(qū)及后背傳導(dǎo)，并可伴有震顫，分流量大時，造成二尖瓣相對狹窄，心尖部可聞及舒張期隆隆樣雜音。肺動脈第二音可增強，提示肺動脈高壓。

　　患兒呼吸大于60次/分，心率180次/分，心音低鈍可以提示發(fā)生了心衰。

　　急性肺水腫是心內(nèi)科急癥之一，其臨床主要表現(xiàn)為：突然出現(xiàn)嚴重的呼吸困難，端坐呼吸，伴咳嗽，常咳出粉紅色泡沫樣痰，病人煩躁不安，口唇紫紺，大汗淋漓，心率增快，兩肺布滿濕羅音及哮鳴音，嚴重者可引起暈厥及心臟驟停。

　　6、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 通過題干考慮患兒應(yīng)該為室間隔缺損合并肺炎和心衰，小兒發(fā)生室間隔缺損合并心衰都應(yīng)該使用洋地黃、利尿劑和擴血管藥物等進行內(nèi)科治療。

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 患兒生后即反復(fù)感染，胸骨左級3、4肋間可聞及Ⅲ級，收縮期雜音，考慮室間隔缺損可能性大。發(fā)熱，咳嗽，氣促2天，呼吸48次/分，心率198次/分，雙肺中、小水泡音。肝肋下3.0cm，雙足背輕度浮腫。考慮肺炎、心功能不全。

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 快速洋地黃化，在完成洋地黃化量后12小時，可開始給予口服地高辛維持量。將每日平均維持量分2次，隔12小時分服。鈣劑靜脈注射可導(dǎo)致心跳加快、心律失常，嚴重的可造成死亡，所以，對于心衰的患者禁止使用。

　　7、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 根據(jù)：兩肺背部有細濕啰音。胸片示兩肺下部有炎性滲出病灶　可以考慮診斷為：肺炎。

　　根據(jù)：心前區(qū)隆起，胸骨左緣第3～4肋間有收縮期震顫伴Ⅲ級全收縮期雜音，廣泛傳導(dǎo)。動脈段凸出，左心室擴大，主動脈弓小�？紤]為：室間隔缺損

　　室間隔缺損的臨床表現(xiàn)：

　　在心室水平產(chǎn)生左至右的分流分流量多少取決于缺損大小。缺損大者，肺循環(huán)血流量明顯增多流入左心房、室后，在心室水平通過缺損口又流入右心室進入肺循環(huán)，因而左、右心室負荷增加左、右心室增大，肺循環(huán)血流量增多導(dǎo)致肺動脈壓增加右心室收縮期負荷也增加，最終進入阻塞性肺動脈高壓期，可出現(xiàn)雙向或右至左分流

　　一癥狀：缺損小，可無癥狀。缺損大者癥狀出現(xiàn)早且明顯，以致影響發(fā)育。有心悸氣喘乏力和易肺部感染。嚴重時可發(fā)生心力衰竭。有明顯肺動脈高壓時可出現(xiàn)紫紺，本病易罹患感染性心內(nèi)膜炎。

　　二體征：心尖搏動增強并向左下移位，心界向左下擴大，典型體征為胸骨左緣Ⅲ-Ⅳ肋間有3-4級粗糙收縮期雜音向心前區(qū)傳導(dǎo)，伴收縮期細震顫。若分流量大時心尖部可有功能性舒張期雜音。肺動脈瓣第二音亢進及分裂。嚴重的肺動脈高壓肺動脈瓣區(qū)有相對性肺動脈瓣關(guān)閉不全的舒張期雜音，原間隔缺損的收縮期雜音可減弱或消失。

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 安定具有抑制呼吸中樞的作用，可促使呼吸變淺、次數(shù)減少，從而導(dǎo)致缺氧和二氧化碳的潴留。會引起疾病加重

　　8、

　　【正確答案】 C

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 超聲心動圖可以顯示心臟各層結(jié)構(gòu)，特別是瓣膜的活動，并且可以檢測血流的方向及速度，用于心臟手術(shù)和介入性導(dǎo)管術(shù)中，進行監(jiān)護及評估手術(shù)效果。

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 出現(xiàn)永久性青紫說明肺動脈高壓顯著，產(chǎn)生持續(xù)的右向左分流，即艾森曼格綜合征。

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