2013臨床助理醫(yī)師考試婦產(chǎn)科學(xué)復(fù)習(xí)重點(diǎn)(11)

　　第十一單元 異常分娩

　　產(chǎn)力異常的分類

　　子宮收縮力異常臨床分為子宮收縮乏力和子宮收縮過(guò)強(qiáng)兩類，每類又分為協(xié)調(diào)性子宮收縮和不協(xié)調(diào)性子宮收縮。

　　子宮收縮乏力的原因、臨床特點(diǎn)和診斷

　　1.原因

　　(1)頭盆不稱或胎位異常：胎兒先露部下降受阻，不能緊貼子宮下段及宮頸，因而不能引起反射性子宮收縮，導(dǎo)致繼發(fā)性子宮收縮乏力。

　　(2)子宮因素：子宮發(fā)育不良、子宮畸形(如雙角子宮等)、子宮壁過(guò)度膨脹(如雙胎、羊水過(guò)多、巨大胎兒等)、經(jīng)產(chǎn)婦子宮肌纖維變性或子宮肌瘤等，均能引起子宮收縮乏力。

　　(3)精神因素：產(chǎn)婦精神緊張、恐懼、進(jìn)食少臨產(chǎn)后過(guò)多消耗體力，均可導(dǎo)致子宮收縮乏力。

　　(4)內(nèi)分泌失調(diào)：妊娠晚期和臨產(chǎn)后，參與分娩過(guò)程的主要激素分泌不足或功能不協(xié)調(diào)，如雌激素、縮宮素、前列腺素分泌不足，孕激素下降緩慢，子宮對(duì)乙酰膽堿的敏感性降低，致使子宮收縮乏力。

　　(5)藥物影響：臨產(chǎn)后不適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑與鎮(zhèn)痛劑，如嗎啡、苯巴比妥派替啶等，使子宮收縮受到抑制。

　　2.臨床特點(diǎn)與診斷

　　分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。原發(fā)性指產(chǎn)程開始宮縮乏力，間歇長(zhǎng)，產(chǎn)程進(jìn)展慢;繼發(fā)性指產(chǎn)程開始宮縮正常，產(chǎn)程進(jìn)展到某階段(多在活躍期或第二產(chǎn)程)宮縮轉(zhuǎn)弱。宮縮乏力有兩類。

　　(1)協(xié)調(diào)性宮縮乏力(低張性宮縮乏力)：宮縮具有正常的節(jié)律性、對(duì)稱性和極性，但收縮力弱，持續(xù)時(shí)間短，間歇期長(zhǎng)且不規(guī)律，宮縮<2次/10分鐘。宮縮極期宮體不變硬，手指壓宮底肌壁出現(xiàn)凹陷，產(chǎn)程處長(zhǎng)或停滯，宮腔內(nèi)張力低，對(duì)胎兒影響不大。

　　(2)不協(xié)調(diào)性宮縮乏力(高張性宮縮乏力)：宮縮極性倒置，宮縮時(shí)宮底部不強(qiáng)，中段或下段強(qiáng)，宮縮間歇期宮壁不能完全松弛，表現(xiàn)為宮縮不協(xié)調(diào)，這種宮縮不能使宮口擴(kuò)張，不能使胎先露部下降，屬無(wú)效宮縮。產(chǎn)婦自覺下腹持續(xù)疼痛，拒按，煩躁不安，脫水，電解質(zhì)紊亂，腸脹氣，尿潴留;出現(xiàn)胎兒窘迫。檢查下腹有壓痛，胎位觸不清，胎心不規(guī)律，宮口擴(kuò)張緩慢或不擴(kuò)張，胎先露部下降延緩或停滯，產(chǎn)程延長(zhǎng)。

　　(3)產(chǎn)程曲線異常：宮縮乏力導(dǎo)致產(chǎn)程曲線異常，有以下8種：

　�、贊摲�期延長(zhǎng)：從規(guī)律宮縮至宮口擴(kuò)張3cm稱潛伏期。初產(chǎn)婦約需8小時(shí)，最大時(shí)限16小時(shí)，超過(guò)16小時(shí)稱潛伏期延長(zhǎng)。

　�、诨钴S期延長(zhǎng)：從宮口擴(kuò)張3cm至宮口開全稱活躍期。初產(chǎn)婦約需4小時(shí)，最大時(shí)限8小時(shí)，超過(guò)8小時(shí)稱活躍期延長(zhǎng)。

　�、刍钴S期停滯：進(jìn)入活躍期后，宮口不再擴(kuò)張2小時(shí)以上。

　�、艿诙�產(chǎn)程延長(zhǎng)：初產(chǎn)婦超過(guò)2小時(shí)，經(jīng)產(chǎn)婦超過(guò)1小時(shí)尚未分娩。

　�、莸诙�產(chǎn)程停滯：第二產(chǎn)程達(dá)1小時(shí)胎頭下降無(wú)進(jìn)展。

　�、尢ヮ^下降延緩：活躍晚期至宮口開大9～10cm，胎頭下降速度<1cm/小時(shí)。

　�、咛ヮ^下降停滯：胎頭停留在原處不下降1小時(shí)以上。

　�、鄿�產(chǎn)：總產(chǎn)程超過(guò)24小時(shí)。

　　子宮收縮乏力對(duì)母兒的影響

　　1.對(duì)產(chǎn)婦的影響

　　由于產(chǎn)程長(zhǎng)，產(chǎn)婦疲乏無(wú)力、腸脹氣、排尿困難，影響宮縮，嚴(yán)重時(shí)脫水、酸中毒、低鉀血癥。第二產(chǎn)程延長(zhǎng)，膀胱受壓形成尿漏，易引起產(chǎn)后出血。

　　2.對(duì)胎兒的影響

　　協(xié)調(diào)性宮縮力使產(chǎn)程延長(zhǎng)，增加手術(shù)機(jī)會(huì)，對(duì)胎兒不利;不協(xié)調(diào)性宮縮乏力不能使宮壁完全放松，易發(fā)生胎兒窘迫。胎膜早破易造成臍帶受壓或脫垂，出現(xiàn)胎兒窘迫甚至胎死宮內(nèi)。

　　子宮收縮乏力的預(yù)防與處理

　　1.預(yù)防

　　(1)加強(qiáng)妊娠期保健，積極治療營(yíng)養(yǎng)不良及慢性疾病，及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎位異常、頭盆不稱。

　　(2)加強(qiáng)產(chǎn)時(shí)監(jiān)護(hù)，消除產(chǎn)婦思想顧慮和恐懼心理，關(guān)心產(chǎn)婦休息、飲食、大小便，避免過(guò)多使用鎮(zhèn)靜藥物。

　　(3)及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理難產(chǎn)因素。

　　2.處理

　　(1)協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力：發(fā)現(xiàn)頭盆不稱，應(yīng)及時(shí)剖宮產(chǎn)。估計(jì)能經(jīng)陰道分娩者，第一產(chǎn)程加強(qiáng)宮縮措施有：人工破膜(適用于宮頸擴(kuò)張3cm以上，無(wú)頭盆不稱、胎頭已銜接者);安定靜脈推注(適用于宮頸擴(kuò)張緩慢，有宮頸水腫者);針刺合谷、三陰交、太沖、中極、關(guān)元穴位(強(qiáng)刺激手法，留針15～20分鐘，也可選耳針子宮、交感、內(nèi)分泌穴位);縮宮素靜滴(適用于胎位正常、胎心良好、頭盆相稱者)。靜脈滴注縮宮素，應(yīng)有專人觀察宮縮、聽胎心及測(cè)血壓。宮縮持續(xù)1分鐘以上，或聽胎心率有變化，應(yīng)停止滴注。發(fā)現(xiàn)血壓升高，應(yīng)減慢滴速。

　　第二產(chǎn)程出現(xiàn)宮縮乏力，也給予縮宮素靜滴，胎頭雙頂徑已過(guò)坐骨棘平面，等待自然分娩，或行胎頭吸引術(shù)、產(chǎn)鉗術(shù)。若胎頭仍不銜接或伴胎兒窘迫征象，應(yīng)行剖宮產(chǎn)。

　　第三產(chǎn)程為預(yù)防產(chǎn)后出血，當(dāng)胎肩露于陰道口時(shí)，靜注麥角新堿0.2mg，同時(shí)縮宮素10～20單位靜滴。

　　(2)不協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力：處理原則是調(diào)節(jié)宮縮，恢復(fù)其極性。給予哌替啶100mg或嗎啡10～15mg肌注，醒后多能恢復(fù)為協(xié)調(diào)性宮縮。此前嚴(yán)禁應(yīng)用縮宮素。經(jīng)上述處理，不協(xié)調(diào)性宮縮未能糾正，或伴胎兒窘迫征象，或伴頭盆不稱者，均應(yīng)剖宮產(chǎn)。

　　子宮收縮過(guò)強(qiáng)

　　1.協(xié)調(diào)性子宮收縮過(guò)強(qiáng)

　　指宮縮的規(guī)律性、對(duì)稱性和極性正常，但宮縮力過(guò)強(qiáng)、過(guò)頻。若產(chǎn)道無(wú)阻力，總產(chǎn)程不足3小時(shí)稱急產(chǎn)。

　　(1)對(duì)母兒的影響

　�、賹�(duì)母體的影響：宮縮過(guò)強(qiáng)過(guò)頻，致初產(chǎn)婦宮頸、陰道以及會(huì)陰裂傷、產(chǎn)褥感染及產(chǎn)后出血。

　�、趯�(duì)胎兒及新生兒的影響：胎兒宮內(nèi)缺氧，易發(fā)生胎兒窘迫、新生兒窒息甚或死亡。胎頭娩出過(guò)快，致新生兒顱內(nèi)出血。來(lái)不及接產(chǎn)易發(fā)生感染。墜地可致骨折、外傷。

　　(2)處理：急產(chǎn)史產(chǎn)婦在預(yù)產(chǎn)期前1～2周不宜外出遠(yuǎn)走，應(yīng)提前住院待產(chǎn)。臨產(chǎn)后不宜灌腸。提前做好接產(chǎn)準(zhǔn)備。胎兒娩出時(shí)不讓產(chǎn)婦向下屏氣。產(chǎn)后仔細(xì)檢查宮頸、陰道、外陰，有撕裂及時(shí)縫合。如為未消毒接產(chǎn)，應(yīng)給抗生素預(yù)防感染。

　　2.不協(xié)調(diào)性子宮收縮過(guò)強(qiáng)

　　包括強(qiáng)直性子宮收縮(多因分娩受阻、不恰當(dāng)應(yīng)用縮宮素、發(fā)生胎盤早剝等，現(xiàn)已少見)和子宮痙攣性狹窄環(huán)(多因不恰當(dāng)應(yīng)用縮宮素所致，現(xiàn)已罕見)。