2013臨床助理醫(yī)師考試婦產(chǎn)科學(xué)復(fù)習(xí)重點(diǎn)(5)

　　第五單元 孕期監(jiān)護(hù)及保健

　　圍生醫(yī)學(xué)概念

　　圍生醫(yī)學(xué)又稱(chēng)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)，是20世紀(jì)70年代迅速發(fā)展的一門(mén)新興醫(yī)學(xué)，是研究在圍生期內(nèi)加強(qiáng)對(duì)圍生兒及孕產(chǎn)婦的衛(wèi)生保健，也就是研究胚胎的發(fā)育、胎兒的生理病理以及新生兒和孕產(chǎn)婦疾病的診斷與防治的科學(xué)。

　　國(guó)際上對(duì)圍生期的規(guī)定有4種：

　　1.圍生期Ⅰ：從妊娠滿(mǎn)28周(即胎兒體重≥1000g或身長(zhǎng)35cm)至產(chǎn)后1周;

　　2.圍生期Ⅱ：從妊娠滿(mǎn)20周(即胎兒體重≥500g或身長(zhǎng)25cm)至產(chǎn)后4周;

　　3.圍生期Ⅲ：從妊娠滿(mǎn)28周至產(chǎn)后4周;

　　4.圍生期Ⅳ：從胚胎形成至產(chǎn)后1周。

　　根據(jù)世界衛(wèi)生組織的推薦，我國(guó)采用圍生期Ⅰ計(jì)算圍生期死亡率。

　　產(chǎn)前檢查時(shí)間

　　近年由于產(chǎn)前診斷的開(kāi)展，產(chǎn)前檢查的時(shí)間提前，應(yīng)從確診為早孕時(shí)開(kāi)始。應(yīng)于妊娠20周起進(jìn)行產(chǎn)前系列檢查，妊娠20～36周間每4周檢查一次，自妊娠36周起每周檢查一次，即于妊娠20，24，28，32，36，37，38，39，40周共再做產(chǎn)前檢查9次。凡屬高危孕婦，應(yīng)酌情增加產(chǎn)前檢查次數(shù)。

　　首次產(chǎn)前檢查

　　應(yīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，進(jìn)行較全面的全身檢查、產(chǎn)科檢查及必要的輔助檢查。

　　1.病史

　　(1)年齡：年齡過(guò)小容易發(fā)生難產(chǎn);35歲以上的初孕婦容易并發(fā)子癎前期、產(chǎn)力異常等。

　　(2)職業(yè)：如接觸有毒物質(zhì)的孕婦，應(yīng)檢測(cè)血常規(guī)及肝功能。

　　(3)推算預(yù)產(chǎn)期：推算方法是按末次月經(jīng)第一日算起，月份減3或加9，日數(shù)加7。若孕婦僅記住陰歷末次月經(jīng)第一日，應(yīng)由醫(yī)師為其換算成陽(yáng)歷，再推算預(yù)產(chǎn)期。必須指出，實(shí)際分娩日期與推算的預(yù)產(chǎn)期，可以相差1～2周。若孕婦記不清末次月經(jīng)日期或于哺乳期無(wú)月經(jīng)來(lái)潮而受孕者，可根據(jù)早孕反應(yīng)開(kāi)始出現(xiàn)的時(shí)間、胎動(dòng)開(kāi)始時(shí)間、手測(cè)子宮底高度、尺測(cè)子宮長(zhǎng)度加以估計(jì)。

　　(4)月經(jīng)史及既往孕產(chǎn)史：月經(jīng)周期延長(zhǎng)者的預(yù)產(chǎn)期需相應(yīng)推遲。經(jīng)產(chǎn)婦應(yīng)了解有無(wú)難產(chǎn)史、死胎死產(chǎn)史、分娩方式及有無(wú)產(chǎn)后出血史，了解新生兒出生時(shí)情況。

　　(5)既往史及手術(shù)史：著重了解有無(wú)高血壓、心臟病、糖尿病、結(jié)核病、血液病、肝，腎疾病、骨軟化癥等和作過(guò)何種手術(shù)。

　　(6)本次妊娠過(guò)程了解妊娠早期有無(wú)病毒感染及用藥史;妊娠晚期有無(wú)陰道流血、頭痛、眼花、心悸、氣短、下肢浮腫等癥狀。

　　(7)家庭史：詢(xún)問(wèn)家族有無(wú)高血壓、雙胎妊娠及其它遺傳性疾病。

　　(8)配偶健康狀況。

　　2.全身檢查

　　3.產(chǎn)科檢查：包括腹部檢查、骨盆測(cè)量、陰道檢查、肛門(mén)檢查。

　　(1)腹部檢查

　　視診：注意腹形及大小，腹部有無(wú)妊娠紋、手術(shù)瘢痕及水腫等。

　　觸診：注意腹壁肌的緊張度，有無(wú)腹直肌分離，并注意羊水的多少及子宮肌的敏感程度。用四步觸診法檢查子宮大小、胎產(chǎn)式、胎先露、胎方位以及胎先露部是否銜接。

　　聽(tīng)診：胎心音在靠近胎背上方的孕婦腹壁上聽(tīng)得最清楚。枕先露時(shí)，胎心音在臍右(左)下方;臀先露時(shí)，胎心音在臍右(左)上方;肩先露時(shí)，胎心音在靠近臍部下方聽(tīng)得最清楚。

　　(2)骨盆測(cè)量：包括骨盆外測(cè)量和骨盆內(nèi)測(cè)量。

　　①骨盆外測(cè)量

　　髂棘間徑：孕婦取伸腿仰臥位。測(cè)量?jī)慎那吧霞�外緣的距離，正常值為23～26cm。

　　髂嵴間徑：孕婦取伸腿仰臥位。測(cè)量?jī)慎尼胀饩壸顚挼木嚯x，正常值為25～28cm。以上兩徑線(xiàn)可以間接推測(cè)骨盆橫徑的長(zhǎng)度。

　　粗隆間徑：孕婦取伸腿仰臥位。測(cè)量?jī)晒晒谴致⊥饩壍木嚯x，正常值為28～31cm。此徑線(xiàn)可以間接推測(cè)中骨盆橫徑的長(zhǎng)度。

　　骶恥外徑：孕婦取左側(cè)臥位，右腿伸直，左腿屈曲。測(cè)量第5腰椎棘突下至恥骨聯(lián)合上緣中點(diǎn)的距離，正常值為18～20cm。第5腰椎棘突下相當(dāng)于米氏菱形窩的上角，或相當(dāng)于髂嵴后聯(lián)線(xiàn)中點(diǎn)下1.5cm。此徑線(xiàn)可以間接推測(cè)骨盆入口前后徑的長(zhǎng)度，是骨盆外測(cè)量中最重要的徑線(xiàn)。骶恥外徑值與骨質(zhì)厚薄相關(guān)，測(cè)得的骶恥外徑值減去1/2尺橈周徑(指圍繞右側(cè)尺骨莖突及橈骨莖突測(cè)得的前臂下端的周徑)值，即相當(dāng)于骨盆入口前后徑值。

　　坐骨結(jié)節(jié)間徑或稱(chēng)出口橫徑：孕婦取仰臥位，兩腿彎曲，雙生抱雙膝。測(cè)量?jī)勺�骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)緣的距離，正常值8.5～9.5cm。也可用檢查者的拳頭測(cè)量，若其間能容納成人手拳，則大于8.5cm即屬正常。此徑線(xiàn)直接測(cè)出骨盆出口橫徑的長(zhǎng)度。若此徑值小于8cm時(shí)，應(yīng)測(cè)量出口后矢狀徑。

　　出口后矢狀徑：為坐骨結(jié)節(jié)間徑中點(diǎn)至骶骨尖端的長(zhǎng)度。正常值為8～9cm。出口后矢狀徑徑值與坐骨結(jié)節(jié)間徑值之和>15cm，表明骨盆出口無(wú)明顯狹窄。