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臨床助理醫(yī)師考試

2013臨床助理醫(yī)師考試婦產(chǎn)科學(xué)復(fù)習(xí)重點(diǎn)(5)

  第五單元 孕期監(jiān)護(hù)及保健

  圍生醫(yī)學(xué)概念

  圍生醫(yī)學(xué)又稱(chēng)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué),是20世紀(jì)70年代迅速發(fā)展的一門(mén)新興醫(yī)學(xué),是研究在圍生期內(nèi)加強(qiáng)對(duì)圍生兒及孕產(chǎn)婦的衛(wèi)生保健,也就是研究胚胎的發(fā)育、胎兒的生理病理以及新生兒和孕產(chǎn)婦疾病的診斷與防治的科學(xué)。

  國(guó)際上對(duì)圍生期的規(guī)定有4種:

  1.圍生期Ⅰ:從妊娠滿(mǎn)28周(即胎兒體重≥1000g或身長(zhǎng)35cm)至產(chǎn)后1周;

  2.圍生期Ⅱ:從妊娠滿(mǎn)20周(即胎兒體重≥500g或身長(zhǎng)25cm)至產(chǎn)后4周;

  3.圍生期Ⅲ:從妊娠滿(mǎn)28周至產(chǎn)后4周;

  4.圍生期Ⅳ:從胚胎形成至產(chǎn)后1周。

  根據(jù)世界衛(wèi)生組織的推薦,我國(guó)采用圍生期Ⅰ計(jì)算圍生期死亡率。

  產(chǎn)前檢查時(shí)間

  近年由于產(chǎn)前診斷的開(kāi)展,產(chǎn)前檢查的時(shí)間提前,應(yīng)從確診為早孕時(shí)開(kāi)始。應(yīng)于妊娠20周起進(jìn)行產(chǎn)前系列檢查,妊娠20~36周間每4周檢查一次,自妊娠36周起每周檢查一次,即于妊娠20,24,28,32,36,37,38,39,40周共再做產(chǎn)前檢查9次。凡屬高危孕婦,應(yīng)酌情增加產(chǎn)前檢查次數(shù)。

  首次產(chǎn)前檢查

  應(yīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史,進(jìn)行較全面的全身檢查、產(chǎn)科檢查及必要的輔助檢查。

  1.病史

  (1)年齡:年齡過(guò)小容易發(fā)生難產(chǎn);35歲以上的初孕婦容易并發(fā)子癎前期、產(chǎn)力異常等。

  (2)職業(yè):如接觸有毒物質(zhì)的孕婦,應(yīng)檢測(cè)血常規(guī)及肝功能。

  (3)推算預(yù)產(chǎn)期:推算方法是按末次月經(jīng)第一日算起,月份減3或加9,日數(shù)加7。若孕婦僅記住陰歷末次月經(jīng)第一日,應(yīng)由醫(yī)師為其換算成陽(yáng)歷,再推算預(yù)產(chǎn)期。必須指出,實(shí)際分娩日期與推算的預(yù)產(chǎn)期,可以相差1~2周。若孕婦記不清末次月經(jīng)日期或于哺乳期無(wú)月經(jīng)來(lái)潮而受孕者,可根據(jù)早孕反應(yīng)開(kāi)始出現(xiàn)的時(shí)間、胎動(dòng)開(kāi)始時(shí)間、手測(cè)子宮底高度、尺測(cè)子宮長(zhǎng)度加以估計(jì)。

  (4)月經(jīng)史及既往孕產(chǎn)史:月經(jīng)周期延長(zhǎng)者的預(yù)產(chǎn)期需相應(yīng)推遲。經(jīng)產(chǎn)婦應(yīng)了解有無(wú)難產(chǎn)史、死胎死產(chǎn)史、分娩方式及有無(wú)產(chǎn)后出血史,了解新生兒出生時(shí)情況。

  (5)既往史及手術(shù)史:著重了解有無(wú)高血壓、心臟病、糖尿病、結(jié)核病、血液病、肝,腎疾病、骨軟化癥等和作過(guò)何種手術(shù)。

  (6)本次妊娠過(guò)程了解妊娠早期有無(wú)病毒感染及用藥史;妊娠晚期有無(wú)陰道流血、頭痛、眼花、心悸、氣短、下肢浮腫等癥狀。

  (7)家庭史:詢(xún)問(wèn)家族有無(wú)高血壓、雙胎妊娠及其它遺傳性疾病。

  (8)配偶健康狀況。

  2.全身檢查

  3.產(chǎn)科檢查:包括腹部檢查、骨盆測(cè)量、陰道檢查、肛門(mén)檢查。

  (1)腹部檢查

  視診:注意腹形及大小,腹部有無(wú)妊娠紋、手術(shù)瘢痕及水腫等。

  觸診:注意腹壁肌的緊張度,有無(wú)腹直肌分離,并注意羊水的多少及子宮肌的敏感程度。用四步觸診法檢查子宮大小、胎產(chǎn)式、胎先露、胎方位以及胎先露部是否銜接。

  聽(tīng)診:胎心音在靠近胎背上方的孕婦腹壁上聽(tīng)得最清楚。枕先露時(shí),胎心音在臍右(左)下方;臀先露時(shí),胎心音在臍右(左)上方;肩先露時(shí),胎心音在靠近臍部下方聽(tīng)得最清楚。

  (2)骨盆測(cè)量:包括骨盆外測(cè)量和骨盆內(nèi)測(cè)量。

  ①骨盆外測(cè)量

  髂棘間徑:孕婦取伸腿仰臥位。測(cè)量?jī)慎那吧霞饩壍木嚯x,正常值為23~26cm。

  髂嵴間徑:孕婦取伸腿仰臥位。測(cè)量?jī)慎尼胀饩壸顚挼木嚯x,正常值為25~28cm。以上兩徑線(xiàn)可以間接推測(cè)骨盆橫徑的長(zhǎng)度。

  粗隆間徑:孕婦取伸腿仰臥位。測(cè)量?jī)晒晒谴致⊥饩壍木嚯x,正常值為28~31cm。此徑線(xiàn)可以間接推測(cè)中骨盆橫徑的長(zhǎng)度。

  骶恥外徑:孕婦取左側(cè)臥位,右腿伸直,左腿屈曲。測(cè)量第5腰椎棘突下至恥骨聯(lián)合上緣中點(diǎn)的距離,正常值為18~20cm。第5腰椎棘突下相當(dāng)于米氏菱形窩的上角,或相當(dāng)于髂嵴后聯(lián)線(xiàn)中點(diǎn)下1.5cm。此徑線(xiàn)可以間接推測(cè)骨盆入口前后徑的長(zhǎng)度,是骨盆外測(cè)量中最重要的徑線(xiàn)。骶恥外徑值與骨質(zhì)厚薄相關(guān),測(cè)得的骶恥外徑值減去1/2尺橈周徑(指圍繞右側(cè)尺骨莖突及橈骨莖突測(cè)得的前臂下端的周徑)值,即相當(dāng)于骨盆入口前后徑值。

  坐骨結(jié)節(jié)間徑或稱(chēng)出口橫徑:孕婦取仰臥位,兩腿彎曲,雙生抱雙膝。測(cè)量?jī)勺墙Y(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)緣的距離,正常值8.5~9.5cm。也可用檢查者的拳頭測(cè)量,若其間能容納成人手拳,則大于8.5cm即屬正常。此徑線(xiàn)直接測(cè)出骨盆出口橫徑的長(zhǎng)度。若此徑值小于8cm時(shí),應(yīng)測(cè)量出口后矢狀徑。

  出口后矢狀徑:為坐骨結(jié)節(jié)間徑中點(diǎn)至骶骨尖端的長(zhǎng)度。正常值為8~9cm。出口后矢狀徑徑值與坐骨結(jié)節(jié)間徑值之和>15cm,表明骨盆出口無(wú)明顯狹窄。

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