第十三單元 異常產(chǎn)褥
產(chǎn)褥感染、產(chǎn)褥病率的概念及其病因
1.概念
產(chǎn)褥感染:分娩時及產(chǎn)褥期生殖道受病原體感染,引起局部和全身的炎性變化稱產(chǎn)褥感染,是產(chǎn)婦四大死亡原因之一。
產(chǎn)褥病率:是指分娩24小時以后的10日內(nèi)用口表每日測量4次,體溫有2次達到或超38℃?梢姸吆x不同。
造成產(chǎn)褥病率的原因以產(chǎn)褥感染為主,也包括產(chǎn)后生殖道以外的其他感染與發(fā)熱,如泌尿系統(tǒng)感染、急性乳腺炎、上呼吸道感染等。
2.病因
(1)常見病原體種類:有需氧性鏈球菌、大腸桿菌、葡萄球菌、厭氧性鏈球菌、厭氧性桿菌等。
(2)感染來源
、偻鈦砀腥荆褐饕钱a(chǎn)時無菌操作不嚴,如接產(chǎn)者的雙手、所用器械、敷料將病原體帶入產(chǎn)婦生殖道。
、谧泽w感染:正常孕婦生殖道或其他部位寄生的病原體,當出現(xiàn)感染誘因時可致病。
產(chǎn)褥感染的病理及臨床表現(xiàn)
1.急性外陰、陰道、宮頸炎
體溫不高或不超過產(chǎn)褥感染,表現(xiàn)為局部灼熱、疼痛,膿性分泌物刺激尿道口出現(xiàn)尿痛、尿頻。會陰傷口感染,縫線陷入腫脹組織內(nèi),針孔流膿。陰道與宮頸感染表現(xiàn)為粘膜充血、潰瘍,膿性分泌物增多,日后導致陰道粘連甚至閉鎖。若向深部蔓延,出現(xiàn)高熱,可播散達子宮旁組織,引起盆腔結締組織炎。
2.急性子宮內(nèi)膜炎、子宮肌炎
病原體經(jīng)胎盤剝離面侵入,子宮內(nèi)膜炎多伴有子宮肌炎。輕者表現(xiàn)為低熱、惡露增多有臭味、下腹疼痛及壓痛。重者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、心率快,白細胞增多,下腹部壓痛輕重不一,惡露不一定多,容易被誤診。
3.急性盆腔結締組織炎、急性輸卵管炎
病原體沿子宮淋巴或血行達宮旁組織,出現(xiàn)急性炎性反應形成炎性包塊,波及輸卵管系膜、管壁。侵及整個盆腔形成“冰凍骨盆”。淋球菌沿生殖道粘膜上行感染,達輸卵管與盆腹腔,形成膿腫后,高熱不退。
4.急性盆腔腹膜炎及彌漫性腹膜炎
炎癥繼續(xù)發(fā)展,擴散至子宮漿膜,形成盆腔腹膜炎,繼而發(fā)展成彌漫性腹膜炎,出現(xiàn)全身中毒癥狀,如高熱、惡心、嘔吐、腹脹,檢查下腹部明顯壓痛、反跳痛。子宮活動度差,一側或兩側附件區(qū)組織增厚、壓痛,炎癥繼續(xù)發(fā)展,盆腔膿腫形成,若膿腫波及腸管與膀胱可出現(xiàn)腹瀉、里急后重與排尿困難。急性期治療不徹底能發(fā)展成慢性盆腔炎而導致不孕。
5.血栓性靜脈炎
(1)盆腔血栓性靜脈炎:累及卵巢靜脈、子宮靜脈、骼內(nèi)靜脈、髂總靜脈及下腔靜脈,常為單側,多于產(chǎn)后1~2周,繼子宮內(nèi)膜炎之后出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱,持續(xù)數(shù)周。
(2)下肢血栓性靜脈炎:病變多在股靜脈、靜脈及大隱靜脈 ,出現(xiàn)弛張熱,下肢持續(xù)疼痛,局部靜脈壓痛或觸及硬索狀,使血液回流受阻,引起下肢水腫,皮肝膽發(fā)白,習稱“股白腫”,多繼發(fā)于盆腔靜脈 炎或周圍結締組織炎。
6.膿毒血癥及敗血癥
當感染血栓脫落進入血循環(huán)可引起膿毒血癥,出現(xiàn)肺、腦、腎膿腫或肺栓塞可致死。若細菌大量進入血循環(huán)并繁殖形成敗血癥,可危及生命。
產(chǎn)褥感染的診斷及處理
1.診斷與鑒別診斷
(1)詳細詢問病史及分娩經(jīng)過:對產(chǎn)后發(fā)熱者排除引起產(chǎn)褥病率的其他疾病。
(2)全身及局部檢查:仔細檢查腹部、盆腔及會陰傷口,確定感染的部位和嚴重程度。
(3)輔助檢查:B型超聲、彩色超聲多普勒、CT、磁共振等檢測手段,能夠?qū)Ω腥拘纬傻难仔园鼔K、膿腫做出定位及診斷。檢測血清C-反應蛋白,有助于早期診斷感染。
(4)確定病原體:病原體的鑒定對產(chǎn)褥感染診斷與治療非常重要。方法有:病原體培養(yǎng)、分泌物涂片檢查、病原體抗原和特異抗體檢測。
(5)鑒別診斷:主要與上呼吸道感染、急性乳腺炎、泌尿系統(tǒng)感染、血栓靜脈炎相鑒別。
2.處理
(1)支持療法:加強營養(yǎng),增強全身抵抗力,糾正貧血與電解質(zhì)紊亂,病情嚴重或貧血者,多次少量輸新鮮血或血漿。
(2)清除宮腔殘留物,膿腫切開引流,取半臥位以利于引流。若會陰傷口或腹部切口感染,則行切開引流術。
(3)抗生素的應用:應按藥敏試驗選用廣譜高效抗生素,注意需氧菌、厭氧菌及耐藥菌株問題,必要時短期加用腎上腺皮質(zhì)激素。
(4)對血栓性靜脈炎,可在應用大量抗生素同時,加用肝素48~72小時。也可用活血化瘀中藥及溶栓類藥物治療。若化膿性血栓不斷擴散,可考慮結扎卵巢靜脈、髂內(nèi)靜脈等,或切開病變靜脈 直接取栓。
(5)嚴重病例可引起中毒性休克、腎功能衰竭,應積極搶救,治療爭分奪秒。
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