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第二節(jié) 抗心絞痛藥
心絞痛是由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化所發(fā)生的斑塊(穩(wěn)定或不穩(wěn)定型)導(dǎo)致心肌急劇、短暫的缺血所出現(xiàn)的臨床癥狀�？煞譃槁苑�(wěn)定型心絞痛及不穩(wěn)定型心絞痛兩類。后者列入“急性冠狀動(dòng)脈綜合征”(ACS)范疇。用于緩解心肌缺血和減輕穩(wěn)定型心絞痛癥狀的藥物有3類：
�、傧跛狨ヮ�;②β受體阻斷劑;③鈣通道阻滯劑。
第一亞類 硝酸酯類藥
硝酸酯類作為緩解心絞痛常用藥，適用于各種類型心絞痛的治療。
一、藥理作用與臨床評(píng)價(jià)
(一)作用特點(diǎn)
硝酸酯類進(jìn)入平滑肌細(xì)胞分解為一氧化氮(NO) 它使鈣離子從細(xì)胞釋放而松弛平滑肌。
主要作用有：
(1)降低心肌氧耗量。
(2)擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈和側(cè)支循環(huán)血管，增加缺血區(qū)域尤其是心內(nèi)膜下的血液供應(yīng)。
(3)降低肺血管床壓力和肺毛細(xì)血管楔壓，增加左心衰竭患者的每搏輸出量和心輸出量，改善心功能。
(4)輕微的抗血小板聚集作用。
目前臨床常用的包括硝酸甘油、戊四醇酯、硝酸異山梨酯以及 5-單硝酸異山梨酯等。
硝酸甘油舌下含服是治療心絞痛急性發(fā)作的首選，疼痛約在 1～2min 消失;長(zhǎng)效硝酸酯類藥更適用于心絞痛、懷疑冠脈痙攣的治療。此外，如需多次含服硝酸甘油，也可采用口服制劑，選用硝酸異山梨酯口服、單硝酸異山梨酯緩釋片以及透皮貼劑。
硝酸酯類與β受體阻斷劑常聯(lián)合應(yīng)用，可以增強(qiáng)療效。心絞痛控制不滿意時(shí)可加用鈣通道阻滯劑，后者具有解除冠狀動(dòng)脈痙攣的作用，對(duì)變異型心絞痛應(yīng)作首選。
(二)典型不良反應(yīng)
主要是繼發(fā)于其舒張血管作用，舒張血管可引起搏動(dòng)性頭痛、面部潮紅或有燒灼感、血壓下降、反射性心率加快。
(三)禁忌證
(1)對(duì)硝酸酯過(guò)敏者。(2)急性下壁伴右室心肌梗死。(3)收縮壓<90mmHg 的嚴(yán)重低血壓。(4)肥厚性梗阻型心肌病。(5)重度主動(dòng)脈瓣和二尖瓣狹窄。(6)心臟壓塞或縮窄性心包炎。(7)限制性心肌病。(8)已使用5型磷酸二酯酶抑制劑藥(如西地那非等)。(9)顱內(nèi)壓增高。
(四)藥物相互作用
1.與抗高血壓藥或擴(kuò)張血管藥合用，可使本類藥的體位性降壓作用增強(qiáng)。
2.本品可增強(qiáng)三環(huán)類抗抑郁藥的低血壓和抗膽堿效應(yīng)。
3.與 5 型磷酸二酯酶抑制劑(西地那非、伐地那非、他達(dá)拉非)合用，可引起嚴(yán)重的低血壓。在用藥期間禁止聯(lián)合應(yīng)用西地那非等5型磷酸二酯酶抑制劑。
4.與擬交感神經(jīng)藥(去氧腎上腺素、去甲腎上腺素、腎上腺素或麻黃堿)合用，可降低本類藥的抗心絞痛效應(yīng)。
二、用藥監(jiān)護(hù)
(一)合理使用各種劑型
硝酸甘油除常用的片劑供舌下含服外，還有氣霧劑舌下噴霧，作用方式更快。注射液做靜脈滴注，起效快且可維持穩(wěn)定血漿藥物濃度。
(二)防止耐藥現(xiàn)象的發(fā)生
硝酸酯耐藥現(xiàn)象是困擾其臨床使用的最主要問(wèn)題，克服耐藥性常采用如下偏離心臟給藥方法：
(1)小劑量、間斷使用靜脈滴注硝酸甘油及硝酸山梨酯，每日提供 8—12h 的無(wú)藥期。
(2)硝酸酯類藥舌下含服或噴霧、帖敷持續(xù)應(yīng)用須有一個(gè)為時(shí) 12h 以上的間歇期，每日使用 12h 硝酸甘油透皮貼劑后及時(shí)撤除。
(3)口服硝酸酯，保證 8-12h 的無(wú)硝酸酯濃度期或低硝酸酯濃度期。
(4)長(zhǎng)期連續(xù)注射應(yīng)采用低劑量維持療效，靜脈滴注給藥連續(xù)超過(guò) 24h 者應(yīng)間隔一定時(shí)間給予。
(5)產(chǎn)生耐藥的患者使用巰基供體類藥、β受體阻斷劑、他汀類、ACEI 或 ARB 以及肼苯噠嗪等藥可能對(duì)預(yù)防耐藥現(xiàn)象有益，同時(shí)其又多是改善冠心病和心力衰竭預(yù)后的重要藥物，因此在臨床可能的情況下提倡聯(lián)合使用。
三、主要藥品
硝酸甘油
Nitroglycerin
【適應(yīng)證】用于防治心絞痛，充血性心力衰竭和心肌梗死，外科手術(shù)所誘導(dǎo)的低血壓和控制高血壓。
硝酸異山梨酯
lsosorbide Dinitrate
【適應(yīng)證】用于冠心病的長(zhǎng)期治療，心絞痛的預(yù)防，心肌梗死后持續(xù)心絞痛，與洋地黃、利尿劑聯(lián)合用于慢性心力衰竭，肺動(dòng)脈高壓。
單硝酸異山梨酯
lsosorbide Mononitrate
【適應(yīng)證】用于冠心病的長(zhǎng)期治療，心絞痛的預(yù)防，心肌梗死后持續(xù)心絞痛的治療，與洋地黃、利尿劑聯(lián)合治療慢性心功能衰竭。
第二亞類 鈣通道阻滯劑
鈣通道阻滯劑(CCB)是一類選擇性阻滯鈣通道，抑制細(xì)胞外 Ca 內(nèi)流，降低細(xì)胞內(nèi)Ca 濃度的藥物。鈣通道阻滯劑分為選擇性的和非選擇性的兩類。
(1)選擇性的鈣通道阻滯劑可進(jìn)一步分為二氫吡啶類 CCB 和非二氫吡啶類 CCB(包括苯并硫氮䓬與苯烷基胺類)。其中屬于二氫吡啶類 CCB 藥物臨床使用的最多常用的有硝苯地平、尼莫地平、氨氯地平等;屬非二氫吡啶類的藥物是地爾硫和維拉帕米。
(2)非選擇性的鈣通道阻滯劑有氟桂利嗪和桂利嗪等，主要作用于腦細(xì)胞和腦血管解除腦血管痙攣。本節(jié)主要闡述二氫吡啶類鈣通道阻滯劑。
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