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第九單元 顳下頜關(guān)節(jié)疾病
一、顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病
1.概念
一類病因尚未完全清楚而又有共同發(fā)病因素和臨床主要癥狀的一組疾病的總稱。
2.分類
(1)咀嚼肌紊亂疾病類
�、僖硗饧」δ芸哼M(jìn)：開(kāi)口末彈響，開(kāi)口過(guò)大呈半脫位。彈響發(fā)生一側(cè)時(shí)，開(kāi)口形在開(kāi)口末偏向健側(cè);兩側(cè)均有彈響時(shí)，開(kāi)口形不偏斜或偏向翼外肌功能收縮力較弱側(cè)。
0.5%或1.0%普魯卡因5ml做翼外肌封閉，1/d，5～7次為1個(gè)療程。
�、谝硗饧’d攣：
開(kāi)口或咀嚼時(shí)鈍痛、開(kāi)口受限，不出現(xiàn)彈響，開(kāi)口時(shí)下頜偏向患側(cè)。
理療;2%普魯卡因2～3ml翼外肌封閉;中藥熱敷。
�、劬捉兰∪函d攣：
開(kāi)口受限，開(kāi)口度僅在0.5～1.5cm，開(kāi)口痛和咀嚼痛不明顯，也無(wú)彈響和雜音。溫和物理治療。
�、芗〗钅ね矗�
因素、精神心理緊張、咀嚼肌承受負(fù)荷過(guò)大，外傷后及寒冷刺激引起單個(gè)或多個(gè)咀嚼肌肉和肌筋膜痛，為局限性持久性鈍痛，有明確部位和壓痛點(diǎn)。開(kāi)口輕度受限。
可服用鎮(zhèn)靜藥，常用方法是壓痛點(diǎn)肌和肌筋膜2%普魯卡因封閉。
(2)關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂疾病類
�、倏蓮�(fù)性關(guān)節(jié)盤移位：
開(kāi)口初期彈響，開(kāi)口形先偏向患側(cè)再回到中線，關(guān)節(jié)區(qū)壓痛，初期患者可以用復(fù)位 板治療。
�、诓豢蓮�(fù)性關(guān)節(jié)盤移位：
典型關(guān)節(jié)彈響史，關(guān)節(jié)絞鎖史;進(jìn)而彈響消失，開(kāi)口受限，開(kāi)口時(shí)下頜偏向患側(cè)，關(guān)節(jié)區(qū)疼痛。手法復(fù)位;關(guān)節(jié)鏡外科復(fù)位;黏彈補(bǔ)充療法1%透明質(zhì)酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射。
③關(guān)節(jié)囊擴(kuò)張伴關(guān)節(jié)盤附著松弛：
關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)松弛，開(kāi)口度過(guò)大，均有半脫位�？捎糜不瘎�5%魚(yú)肝油酸鈉0.25～0.5ml做關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射。
(3)炎性疾病類：
疼痛位于髁突后方，明顯壓痛，但不紅腫，主要局部組織封閉同時(shí)限制下頜運(yùn)動(dòng)。
(4)骨關(guān)節(jié)病類：
退行性骨關(guān)節(jié)病改變，關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)時(shí)可聞及連續(xù)摩擦音或多聲破碎音，X 線片見(jiàn)骨質(zhì)吸收、破壞、硬化、囊樣變。
①關(guān)節(jié)盤穿孔、破裂：
開(kāi)閉、前伸、側(cè)方運(yùn)動(dòng)任何階段有多聲破碎音，開(kāi)口形歪曲，關(guān)節(jié)區(qū)疼痛。綜合治療無(wú)效可手術(shù)治療。
�、诠顷P(guān)節(jié)�。�
開(kāi)口運(yùn)動(dòng)中有連續(xù)摩擦音，似捻發(fā)音或揉玻璃紙音。保守綜合治療。
3.病因
�、傩睦砩鐣�(huì)因素;
�、� 因素;
�、勖庖咭蛩�;
�、荜P(guān)節(jié)負(fù)荷過(guò)重;
�、蓐P(guān)節(jié)解剖因素;
⑥其他因素。
4.臨床表現(xiàn)
好發(fā)于青壯年，20-30歲發(fā)病率最高，病期較長(zhǎng)，經(jīng)常反復(fù)發(fā)作，有自限性，預(yù)后良好。
主要有以下三個(gè)癥狀：
(1)下頜運(yùn)動(dòng)異常：
開(kāi)口度異常(過(guò)大或過(guò)小);開(kāi)口形異常(偏斜或歪曲);開(kāi)閉運(yùn)動(dòng)出現(xiàn)關(guān)節(jié)絞鎖等。
(2)疼痛：
主要表現(xiàn)在開(kāi)口和咀嚼運(yùn)動(dòng)時(shí)關(guān)節(jié)區(qū)或關(guān)節(jié)周圍肌群的疼痛，一般無(wú)自發(fā)性。
(3)彈響和雜音：
可復(fù)性關(guān)節(jié)盤前移位可出現(xiàn)彈響;關(guān)節(jié)盤穿孔、破裂或移位可出現(xiàn)破碎音;骨關(guān)節(jié)病骨、軟骨面粗糙會(huì)出現(xiàn)摩擦音。
5.診斷
根據(jù)病史和上述癥狀診斷，輔助診斷可依靠：
�、賆線片(關(guān)節(jié)薛氏位和髁突經(jīng)咽側(cè)位)，可發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙和骨質(zhì)改變;
�、陉P(guān)節(jié)造影，可發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)盤移位、穿孔、關(guān)節(jié)盤附著改變及軟骨面的變化;
③關(guān)節(jié)內(nèi)鏡檢查：發(fā)現(xiàn)本病的早期改變。
6.治療
(1)保守治療為主，采用對(duì)癥治療和消除或減弱致病因素相結(jié)合的綜合治療。包括：
①減少和消除各種可能造成關(guān)節(jié)內(nèi)微小創(chuàng)傷的因素;
�、跍p弱和消除自身免疫反應(yīng)。
(2)治療關(guān)節(jié)局部癥狀的同時(shí)改進(jìn)全身狀況和患者的精神狀態(tài)。
(3)對(duì)患者進(jìn)行醫(yī)療知識(shí)教育，以便患者自我治療，自我保護(hù)關(guān)節(jié)，改變不良生活行為。
(4)遵循一個(gè)合理、合乎邏輯的治療程序。
(5)治療先用可逆性保守治療(服藥、理療、封閉和 板)，然后用不可逆性保守治療(調(diào) 、正畸矯治)，最后用關(guān)節(jié)鏡和外科治療。
二、顳下頜關(guān)節(jié)脫位
1.概念
髁突滑出關(guān)節(jié)窩以外，超越關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的正常限度，以至不能自行回復(fù)原位者。
2.病因
咀嚼肌紊亂或關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂;過(guò)大開(kāi)口;暴力;急性脫位未及時(shí)治療引起復(fù)發(fā)性脫位或陳舊性脫位。
3.臨床表現(xiàn)
(1)急性前脫位
雙側(cè)脫位癥狀：
�、傧骂M運(yùn)動(dòng)異常，患者開(kāi)口狀，不能閉口，唾液外流，語(yǔ)言不清，咀嚼和吞咽均有困難，前牙開(kāi)(牙合) 、反(牙合) ;
�、谙骂M前伸，兩頰變平，臉型相應(yīng)變長(zhǎng);
�、埙镣幻撐�，耳屏前觸診凹陷，顴弓下觸到脫位的髁突。
單側(cè)脫位癥狀：
以上癥狀顯示在患側(cè)，開(kāi)閉口困難，頦部中線及下前切牙中線偏向健側(cè)，健側(cè)后牙反(牙合) 。
(2)復(fù)發(fā)性脫位：
單側(cè)或雙側(cè)，發(fā)作間隔不定，頑固性脫位僅下頜輕微運(yùn)動(dòng)即可發(fā)生，其他癥狀與急性前脫位相同，造影見(jiàn)關(guān)節(jié)囊擴(kuò)大，關(guān)節(jié)附著松脫。
(3)陳舊性脫位：
關(guān)節(jié)脫位病史，關(guān)節(jié)周圍不同程度結(jié)締組織增生，相應(yīng)咀嚼肌群痙攣。
4.診斷
根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)，并結(jié)合造影檢查。
5.治療原則
(1)急性脫位：
復(fù)位(方法)，固定下頜20d，限制開(kāi)口運(yùn)動(dòng)，開(kāi)口不超過(guò)1cm。
(2)復(fù)發(fā)性脫位：
注射硬化劑，無(wú)效也可采用手術(shù)治療。
(3)陳舊性脫位：
手術(shù)，術(shù)后配合頜間牽引。
三、顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直
1.概念
器質(zhì)性病變導(dǎo)致長(zhǎng)期開(kāi)口困難或完全不能開(kāi)口者。
2.病因
關(guān)節(jié)內(nèi)強(qiáng)直：關(guān)節(jié)損傷(下頜骨損傷、使用產(chǎn)鉗)、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎;關(guān)節(jié)外強(qiáng)直：損傷(上頜結(jié)節(jié)、下頜支部的開(kāi)放性骨折或火器傷)，顏面部各種物理的、化學(xué)的三度燒傷等。
3.臨床表現(xiàn)
(1)關(guān)節(jié)內(nèi)強(qiáng)直：
開(kāi)口困難;面下部發(fā)育障礙畸形;關(guān)系錯(cuò)亂;髁突活動(dòng)減弱或消失;X線檢查關(guān)節(jié)間隙模糊或消失。
(2)關(guān)節(jié)外強(qiáng)直：
開(kāi)口困難;口腔或頜面部瘢痕攣縮或缺損畸形;髁突活動(dòng)減弱或消失;X線檢查髁突、關(guān)節(jié)窩和關(guān)節(jié)間隙可見(jiàn)。
(3)混合性強(qiáng)直：癥狀為兩者之綜合。
4.診斷
根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)和X線檢查診斷。
5.治療原則
外科治療。
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