第11題

　　試題答案：E

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆考點(diǎn)4：高血壓腦病的發(fā)病機(jī)制和臨床表現(xiàn);

　　高血壓腦病指在血壓突然或短期內(nèi)明顯升高引起急性腦血液循環(huán)功能障礙，出現(xiàn)腦水腫或顱內(nèi)壓升高的表現(xiàn)。主要由于過高的血壓突破了腦血管的自身調(diào)節(jié)機(jī)制，導(dǎo)致腦灌注過多，液體滲入腦周圍組織，引起腦水腫。

　　臨床征象有嚴(yán)重頭痛、嘔吐和神志改變。輕者僅有煩躁、意識模糊，嚴(yán)重者可發(fā)生抽搐、癲癇樣發(fā)作、昏迷。

　　第12題

　　試題答案：A

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)4：心肌炎;

　　1.病因與病理

　　心肌炎是指心肌本身的炎性病變，有彌漫性、局灶性;急、慢性之分。總體分為感染性與非感染性兩類。各種病原微生物均可引起，目前常見者為病毒性心肌炎。常見病毒包括CoxsakieA、B病毒，ECHO病毒，脊髓灰質(zhì)炎病毒，流感和皰疹病毒等，此外其他病毒也可引起心肌炎。主要通過：①病毒感染對心肌的直接損害;②免疫T細(xì)胞、多種細(xì)胞因子及NO等介導(dǎo)的心肌損害和微血管損傷引起心肌炎癥。

　　病毒性心肌炎的病理改變包括心肌實(shí)質(zhì)改變和間質(zhì)改變。典型改變是心肌間質(zhì)增生、水腫充血，大量炎性細(xì)胞浸潤等。

　　2.病毒性心肌炎的臨床表現(xiàn)和診斷

　　病變程度輕微者無癥狀，個別也可表現(xiàn)為猝死。一般常先有發(fā)熱，全身倦怠感即所謂"感冒"樣癥狀或惡心、嘔吐等消化道癥狀，然后出現(xiàn)心悸、胸痛、呼吸困難、浮腫甚至Adams-Stokes綜合征。體格檢查發(fā)現(xiàn)與發(fā)熱程度不平行的心動過速，各種心律失常，可聽到第三心音或雜音�；蛴蓄i靜脈怒張、肺部啰音、肝腫大等心力衰竭體征。重癥可出現(xiàn)心源性休克。

　　胸部X線見心影擴(kuò)大或正常。心電圖ST-T改變及各種心律失常，有Q波者須要與心肌梗死鑒別。超聲心動圖節(jié)段性或彌漫性心室壁運(yùn)動障礙。血清心肌肌鈣蛋白T或I、血清肌酸磷酸激酶同工酶(CK-MB)檢測增高，血沉增快，C反應(yīng)蛋白增加。血清柯薩奇病毒IgM抗體，用于早期診斷;血清病毒中和抗體于發(fā)病后3周間兩次血清的抗體滴定度有4倍增高為病毒感染的陽性指標(biāo)，但不是肯定的病因診斷指標(biāo)。反復(fù)心內(nèi)膜心肌活檢有助于本病的診斷和預(yù)后判斷。

　　第13題

　　試題答案：D

　　第14題

　　試題答案：C

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)11：腎綜合征出血熱的臨床表現(xiàn);

　　典型病例病程中有發(fā)熱期、低血壓休克期、少尿期、多尿期和恢復(fù)期5期經(jīng)過。重型患者可以出現(xiàn)發(fā)熱期、休克期和少尿期之間相互重疊。

　　1.發(fā)熱期

　　除了發(fā)熱之外，主要表現(xiàn)全身中毒癥狀、毛細(xì)血管損傷和腎損害。多為突起高熱，體溫越高，熱程越長，病情越重。全身中毒癥狀表現(xiàn)為“三痛”，即為頭痛、腰痛和眼眶痛。腹痛劇烈者腹部有壓痛和反跳痛，易誤診為急腹癥。毛細(xì)血管損害表現(xiàn)為充血、出血和滲出水腫。皮膚充血呈醉酒貌，粘膜充血多見于眼結(jié)膜、軟腭和咽部。皮膚充血多見于腋下和胸背部，常呈索點(diǎn)狀和搔抓樣淤點(diǎn)。粘膜出血常見于軟腭，呈針尖樣出血點(diǎn)。滲出性水腫表現(xiàn)在球結(jié)膜水腫，眼球轉(zhuǎn)動時有漣漪波，重者可呈水泡，甚至突出眼裂。滲出水腫越重，病情越重。

　　2.低血壓休克期

　　多數(shù)患者出現(xiàn)在發(fā)熱末期或熱退同時出現(xiàn)血壓下降。此期容易發(fā)生DIC、腦水腫、急性呼吸窘迫綜合征和急性腎功能衰竭。

　　3.少尿期

　　常繼低血壓休克期出現(xiàn)。主要表現(xiàn)尿毒癥，水電解質(zhì)紊亂，嚴(yán)重者發(fā)生高血容量綜合征和肺水腫。

　　4.多尿期

　　此期新生的腎小管吸收功能尚不完善，尿素氮等物質(zhì)引起的滲透性利尿，使尿量增多。此期若水電解質(zhì)補(bǔ)充不足或繼發(fā)感染，可以發(fā)生繼發(fā)性休克。

　　5.恢復(fù)期

　　經(jīng)過多尿期后，尿量逐步恢復(fù)為2000ml以下。少數(shù)患者可遺留高血壓、垂體功能減退、心肌勞損等。

　　第15題

　　試題答案：C

　　試題解析：

　　本題是對疾病臨床表現(xiàn)的理解及記憶的考察。肝硬化門脈高壓的臨床表現(xiàn)主要為脾大、側(cè)支循環(huán)的建立和腹水。而肝掌、蜘蛛痣、肝大、男性乳房發(fā)育均為肝硬化的臨床表現(xiàn)，并非門脈高壓的臨床表現(xiàn)。

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆考點(diǎn)50：嘔血的伴隨癥狀、體征及臨床意義;

　　對嘔血的病人應(yīng)先找尋嘔血的原因，這對確定診斷，進(jìn)行治療和預(yù)防具有重要的意義。了解伴隨的癥狀、體征及某些化驗(yàn)結(jié)果都是確定嘔血病因的重要依據(jù)。下列是常見的伴隨癥狀或體征：

　　1.上腹痛

　　中青年人，慢性反復(fù)發(fā)作的上腹痛并帶有周期性與節(jié)律性，多為消化性潰瘍。中老年人，慢性上腹痛，痛無明顯規(guī)律性并有畏食及消瘦者，應(yīng)警惕胃癌。

　　2.肝脾腫大

　　脾腫大，皮膚有蜘蛛痣、肝掌、腹壁靜脈曲張或有腹水，化驗(yàn)有肝功能障礙，提示肝硬化門脈高壓，食管靜脈曲張破裂出血。肝明顯腫大，質(zhì)地堅(jiān)硬，表面凹凸不平或有結(jié)節(jié)，血液化驗(yàn)甲胎蛋白(AFP)陽性者多為肝癌。

　　3.黃疸

　　黃疸、寒戰(zhàn)、發(fā)熱伴右上腹絞痛而嘔血者，可能為肝膽疾病所引起。黃疸、發(fā)熱及全身皮膚粘膜有出血傾向者，見于某些感染性疾病，如敗血癥及鉤端螺旋體病等。

　　4.皮膚粘膜出血

　　常與血液疾病及凝血功能障礙的疾病有關(guān)。

　　5.其他

　　近期有服用非甾體類藥物史、大面積燒傷史、顱腦手術(shù)史、嚴(yán)重外傷史作嘔血者，應(yīng)考慮急性胃粘膜病變。在劇烈嘔吐后繼而嘔血，應(yīng)注意食管賁門粘膜撕裂。

　　第16題

　　試題答案：C

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆考點(diǎn)3：急性闌尾炎的臨床表現(xiàn);

　　1.癥狀

　　(1)腹痛：多起于上腹部或臍周，為持續(xù)性鈍痛，可有陣發(fā)性加劇;數(shù)小時后，腹

　　痛轉(zhuǎn)移并固定在右下腹，70%～80%急性闌尾炎具有這種典型的轉(zhuǎn)移性腹痛的特點(diǎn)。也有些病人發(fā)病開始即出現(xiàn)右下腹痛。闌尾位置不同，其腹痛部位也有差別，如盲腸后位在右側(cè)腰部，盆腔位闌尾炎疼痛在恥骨上區(qū)，高位闌尾炎在右上腹部。不同類型的闌尾炎其疼痛也有差異，單純性闌尾炎表現(xiàn)為輕度腹痛或隱痛;化膿性闌尾炎呈陣發(fā)性脹痛和劇痛;壞疽性闌尾炎呈持續(xù)性劇烈腹痛;穿孔性闌尾炎因闌尾腔壓力驟降，腹痛可暫時減輕，但不久腹痛又會加重。

　　(2)胃腸道癥狀：惡心、嘔吐常很早發(fā)生，但程度較輕;盆位闌尾炎時炎癥刺激直腸和膀胱，可引起里急后重和排尿疼痛癥狀;彌漫性腹膜炎時可致麻痹性腸梗阻。

　　(3)全身癥狀：早期乏力、頭痛等。急性單純性闌尾炎，體溫一般在37.5～38℃，化膿性闌尾炎體溫可達(dá)38.5～39℃，壞疽穿孔性闌尾炎時體溫可高達(dá)39～40℃。炎癥加重時可有出汗、口渴、脈速、發(fā)熱等全身感染中毒癥狀。腹膜炎時可出現(xiàn)畏寒、高熱。如發(fā)生門靜脈炎可出現(xiàn)黃疸。

　　2.體征

　　(1)右下腹壓痛：是急性闌尾炎最常見的重要體征。壓痛點(diǎn)一般是在麥?zhǔn)宵c(diǎn)，可隨闌尾位置的變化而改變，但壓痛點(diǎn)固定。發(fā)病早期腹痛尚未轉(zhuǎn)移至右下腹時;右下腹即可出現(xiàn)固定壓痛。壓痛的程度與病變的程度相關(guān)。闌尾炎癥滲出時，壓痛的范圍擴(kuò)大。闌尾穿孔時，腹痛和壓痛的范圍可波及全腹，但仍以麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛最明顯。

　　(2)腹膜刺激征：壁層腹膜受炎癥刺激時出現(xiàn)防衛(wèi)性反應(yīng)，表現(xiàn)為右下腹反跳痛和腹肌緊張，腸鳴音減弱或消失。提示闌尾化膿、壞疽或穿孔。腹膜炎范圍擴(kuò)大，說明局部腹腔內(nèi)有滲出或闌尾穿孔。

　　(3)右下腹腫塊：右下腹飽滿，觸及邊界不清，有觸痛的包塊時，應(yīng)考慮闌尾周圍膿腫形成。

　　(4)其他可協(xié)助診斷的體征

　　結(jié)腸充氣試驗(yàn)：病人仰臥，用一手壓住左下腹部降結(jié)腸部，另一手反復(fù)壓迫近側(cè)結(jié)腸，引起右下腹部痛感者為陽性;

　　腰大肌試驗(yàn)：病人左側(cè)臥位，后伸右側(cè)大腿，引起右下腹疼痛者為陽性。說明為盲腸后位闌尾。

　　閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)：病人仰臥，屈膝屈髖，被動向內(nèi)旋轉(zhuǎn)大腿，引起右下腹疼痛者為陽性。提示闌尾靠近閉孔內(nèi)肌。

　　直腸指診：闌尾位置低達(dá)盆腔時，直腸右前壁常有觸痛，闌尾周圍膿腫形成時，可觸及痛性腫塊。

　　3.實(shí)驗(yàn)室檢查

　　多數(shù)急性闌尾炎病人的白細(xì)胞計數(shù)及中性粒細(xì)胞比例增高，并可發(fā)生核左移。部分單純性闌尾炎病人特別是老年病人，白細(xì)胞可無明顯升高。尿檢查一般無陽性發(fā)現(xiàn)，炎性闌尾靠近輸尿管或膀胱時，尿中可有少量紅細(xì)胞。

　　4.影像學(xué)檢查

　　(1)腹部平片可見盲腸擴(kuò)張和液氣平面，偶然可見鈣化的闌尾糞石，可幫助診斷。

　　(2)B超檢查可見腫大的闌尾或闌尾周圍膿腫。

　　(3)CT掃描價值同B超檢查。這些影像學(xué)檢查，在急性闌尾炎的診斷中并非必須，只是在診斷不明確時可選擇應(yīng)用。腹腔鏡對急性闌尾炎同時具有診斷和治療的作用。

　　第17題

　　試題答案：C

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)1：肩周炎;

　　肩周炎是肩周圍肌肉、肌腱、滑囊及關(guān)節(jié)囊的慢性損傷性炎癥。主要表現(xiàn)為上述結(jié)構(gòu)的增生、粗糙及關(guān)節(jié)內(nèi)、外粘連。臨床等點(diǎn)為活動時疼痛、功能受限。

　　1.臨床表現(xiàn)

　　(1)中老年患者多見，女性多于男性，常為單側(cè)，亦可雙側(cè)同時發(fā)病。

　　(2)肩部某一處疼痛，與動作姿勢有明顯關(guān)系。隨病程延長，疼痛范圍擴(kuò)大，并牽涉到上臂中段。肩關(guān)節(jié)活動受限，患肢不能梳頭、扣腰帶，如增大活動范圍，則會發(fā)生劇烈疼痛。

　　(3)三角肌有輕度萎縮，斜方肌痙攣。肩關(guān)節(jié)以外展、外旋、后伸受限最明顯，崗上肌腱、肱二頭肌長、短肌腱、喙突、肩峰下均有明顯壓痛。與頸椎病不同的是沒有涉及前臂和手的根性疼痛，定位體征不明確。

　　(4)年齡大者X線片上有骨質(zhì)疏松，或崗上肌腱、肩峰下滑囊鈣化。

　　2.鑒別診斷

　　(1)頸椎�。嚎捎屑绮堪Y狀、也可繼發(fā)肩周炎。二者主要鑒別點(diǎn)是頸椎病時往往有前臂及手的根性疼痛，且有神經(jīng)定位體征。此外，頭頸部體征多于肩周炎。

　　(2)肩部腫瘤：較少見，但后果嚴(yán)重，中老年的疼痛進(jìn)行性加重者，應(yīng)注意要攝X線片鑒別。

　　3.治療

　　(1)肩周炎為自限性疾病，一般需時1年左右，但有的患者可能遺留不同程度的功能障礙。

　　(2)疼痛廣泛時可采用理療，改善癥狀。

　　(3)疼痛局限者，可使用藥物局部封閉，緩解疼痛。

　　(4)可服用非甾體抗炎藥，緩解癥狀。

　　(5)不論病情輕重、長短，均應(yīng)每日進(jìn)行肩關(guān)節(jié)主動活動，以不引起劇痛為限。

　　第18題

　　試題答案：C

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆考點(diǎn)3：子宮脫垂的臨床表現(xiàn)及診斷;

　　1.臨床表現(xiàn)

　　輕癥者可有一般腰骶部疼痛或下墜感，走路、負(fù)重、久蹲后癥狀加重，休息可減輕。

　　Ⅱ度重及Ⅲ度者外陰部有塊物脫出，走路時腫物變大，休息后可縮小，用手可還納。Ⅲ度者甚至影響正常行走而只能爬行。有的甚至臥床休息用手都不能還納。脫出物因摩擦而有潰瘍形成。

　　Ⅱ度以上的患者常有尿頻、尿急、甚至排尿困難，有的需取跪臥位或用手送回膨出的膀胱方能小便。因排尿困難，必然出現(xiàn)不同程度的尿潴留，甚至泌尿系感染。也會發(fā)生不同程度的尿失禁。

　　嚴(yán)重直腸膨出者，直腸在陰道后壁可形成一個袋，而糞便儲存在其中而需要用手向后推擠方能解大便。

　　子宮脫垂能還納者并不影響受孕，但妊娠子宮如脫出，可發(fā)生宮頸嵌頓、水腫，從而不能還納，也不能經(jīng)陰道分娩。如隨妊娠子宮升高而不脫出者，多能經(jīng)陰道分娩。

　　2.診斷

　　(1)病史和檢查不難診斷。病史中有腫物脫出，還需經(jīng)檢查證實(shí)，不少患者將陰道膨出誤認(rèn)為子宮脫垂。同時還應(yīng)檢查脫垂程度及有無張力性尿失禁。

　　(2)取膀胱截石術(shù)位，不小便，囑病人咳嗽，觀察有無尿溢出，如有，檢查者用食、中指分置尿道兩旁，稍向前壓迫，再囑病人咳嗽，如能控制尿外溢，表示有張力性尿失禁。再囑患者自行排空小便，消毒后，插入導(dǎo)尿管，檢查有無尿潴留，潴留量多少。

　　(3)囑病人向下屏氣，見有無子宮頸脫出，或已部分脫出有無繼續(xù)下降。其程度以屏氣后為準(zhǔn)。視診中也應(yīng)注意有無前后陰道壁、尿道膨出及其程度。陰道壁及宮頸有無潰瘍。宮頸未外露者作陰道指診，測量宮頸距陰道口距離，以cm計。陰道檢查時還應(yīng)注意兩側(cè)提肛肌之間的間距的大致寬度。會陰體裂傷程度。肛診檢查直腸膨出程度，肛門括約肌緊張度。

　　子宮脫垂應(yīng)與下列疾病相鑒別：①膀胱膨出;②陰道壁囊腫;③子宮內(nèi)翻;④子宮粘膜下肌瘤;⑤宮頸肌瘤。

　　第19題

　　試題答案：A

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆考點(diǎn)6：水痘;

　　水痘是傳染性極強(qiáng)的兒童出疹性疾病，皮膚粘膜出現(xiàn)瘙癢性水皰疹，全身癥狀輕微。

　　1.病因：由水痘-帶狀皰疹病毒引起，通過直接接觸、飛沫、空氣傳播。90%患兒年齡小于10歲，高峰為6～9歲，但亦可發(fā)生在任何年齡包括新生兒期。

　　2.臨床表現(xiàn)：潛伏期10～21天，一般兩周左右。

　　(1)典型水痘

　�、俪膳霈F(xiàn)紅色斑疹或斑丘疹，迅速發(fā)展為清亮、卵圓型、淚滴狀小水皰，周圍有紅暈，無臍眼，經(jīng)24小時，水皰內(nèi)容物變?yōu)闇啙�，水皰易破潰，皰疹持續(xù)3～4天，然后從中心開始干縮，迅速結(jié)痂，在疾病高峰期可見到丘疹，新舊水皰和結(jié)痂同時存在;

　�、谄ふ罘植汲氏蛐男�;

　�、壅衬てふ羁沙霈F(xiàn)在口腔、結(jié)膜，生殖器等處，易破潰形成淺潰瘍。

　　(2)重癥水痘：體質(zhì)較弱的嬰幼兒，久病不愈的兒童，母親未患過水痘的6個月以下小嬰兒，正在用腎上腺皮質(zhì)激素治療的病兒，如果感染水痘，可繼發(fā)感染而發(fā)生壞疽性變化。

　　(3)先天性水痘：妊娠早期發(fā)生水痘，可致多發(fā)性先天畸形，如小頭畸形、白內(nèi)障、小眼球、脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎等。

　　3.并發(fā)癥：皮膚感染最常見，其次為血小板減少，水痘肺炎，心肌炎及腦炎等。

　　4.治療：無特殊治療，僅對癥處理，避免繼發(fā)性感染，勤換內(nèi)衣，剪短指甲，保持皮膚清潔。水痘肺炎或免疫功能低下者可口服或靜注無環(huán)鳥苷，繼發(fā)細(xì)菌感染時，給抗菌藥物治療。

　　5.預(yù)防：隔離病兒，待皮疹結(jié)痂變干后解除隔離。接觸水痘健康易感兒僅予觀察，不需檢疫。水痘病情經(jīng)過良好，一般不考慮自動免疫。對大量應(yīng)用激素、免疫功能受損或惡性病者，在接觸水痘72小時內(nèi)可給予水痘- 帶狀皰疹免疫球蛋白125～625U/kg，起預(yù)防作用。

　　第20題

　　試題答案：D

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)12：動脈導(dǎo)管未閉的臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥;

　　癥狀的輕重決定于動脈導(dǎo)管的粗細(xì)及主、肺動脈壓力階差。輕者臨床無癥狀，僅體檢時偶然發(fā)現(xiàn)雜音。導(dǎo)管較粗分流量較大者，可出現(xiàn)消瘦、氣急、咳嗽、乏力、多汗、心悸等，偶有聲音嘶啞(擴(kuò)大肺動脈壓迫喉返神經(jīng))。體檢于胸骨左緣第2肋間聞有粗糙響亮的連續(xù)性機(jī)器樣雜音，占整個收縮期與舒張期，于收縮期末最響，雜音向左鎖骨下、頸部和背部傳導(dǎo)，最響處可捫及震顫，以收縮期明顯，肺動脈瓣區(qū)第二音增強(qiáng)。在嬰幼兒期、心力衰竭、合并肺動脈高壓時因肺動脈壓力較高，主、肺動脈壓力差在舒張期不顯著，因而往往只能聽到收縮期雜音。分流量大者，左心室增大，可產(chǎn)生相對性二尖瓣狹窄的舒張期隆隆樣雜音。由于主動脈的血液分流到肺動脈，使動脈舒張壓降低，可出現(xiàn)類似主動脈瓣關(guān)閉不全的周圍血管征，如輕壓指甲亦可見毛細(xì)血管搏動，們及水沖脈及股動脈槍擊音等;有顯著肺動脈高壓者，血自肺動脈向主動脈分流，出現(xiàn)下半身青紫和杵狀指。動脈導(dǎo)管未閉常并發(fā);支氣管肺炎、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、心力衰竭。

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