第51題

　　試題答案：A

　　第52題

　　試題答案：E

　　第53題

　　試題答案：C

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆考點(diǎn)5：貧血的治療原則、輸血指征及注意事項(xiàng);

　　1.治療原則

　　貧血性疾病的治療分為“對癥”和“對因”兩類。對癥治療的目的是減輕重度血細(xì)胞減少對患者致命的影響，同時為對因治療發(fā)揮作用贏得時間。對因治療是針對貧血發(fā)病機(jī)制的治療。如缺鐵性貧血補(bǔ)鐵及治療引起缺鐵的原發(fā)病;巨幼細(xì)胞貧血補(bǔ)充葉酸或維生素B12;溶血性貧血采用糖皮質(zhì)激素或脾切除術(shù);遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥脾切除有肯定療效;造血干細(xì)胞質(zhì)的異常造成的貧血采用干細(xì)胞移植;再生障礙性貧血采用抗淋巴(胸腺)細(xì)胞球蛋白、環(huán)孢素及造血正調(diào)控因子(如雄激素、G-CSF、GM-CSF、EPO等);免疫相關(guān)性貧血采用免疫抑制劑。

　　2.輸血指征及注意事項(xiàng)

　　(1)重度貧血患者、老年或合并心肺功能不全的貧血患者應(yīng)輸紅細(xì)胞，改善體內(nèi)缺氧狀態(tài)。

　　(2)急性大量失血患者應(yīng)及時輸全血或紅細(xì)胞及血漿，迅速恢復(fù)血容量并糾正貧血。

　　(3)對貧血合并出血者，應(yīng)根據(jù)出血機(jī)制的不同采取相應(yīng)的止血治療。如①重度血小板減少應(yīng)輸血小板;②肝功能異常應(yīng)補(bǔ)充肝源性凝血因子;③消化性潰瘍應(yīng)給予制酸、抗菌和保護(hù)胃粘膜治療;④彌散性血管內(nèi)凝血應(yīng)糾正凝血機(jī)制障礙等。

　　(4)對貧血合并感染者，應(yīng)酌情予以抗感染治療。

　　(5)對貧血合并其他臟器功能不全者，應(yīng)予以不同的支持治療。

　　(6)先天性溶血性貧血多次輸血并發(fā)血色病者應(yīng)予以去鐵治療。

　　第54題

　　試題答案：E

　　第55題

　　試題答案：B

　　第56題

　　試題答案：E

　　第57題

　　試題答案：B

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)13：腎綜合征出血熱的治療及預(yù)防;

　　1.治療

　　治療原則是：“三早一就”，即早期發(fā)現(xiàn)、早期休息、早期治療和就近治療。

　　發(fā)熱期要控制感染，減輕外滲，改善中毒癥狀和預(yù)防DIC。

　　應(yīng)在流行性出血熱發(fā)熱早期使用抗病毒治療用利巴韋林最有效。

　　低血壓休克期首先應(yīng)盡快擴(kuò)容，糾正酸堿平衡紊亂，絕大多數(shù)病人休克均可糾正，否則可考慮應(yīng)用多巴胺，但不主張?jiān)缬�，血壓降低的程度和補(bǔ)液1500ml均不作為血管活性物質(zhì)應(yīng)用的指征。

　　少尿期治療原則為“穩(wěn)、促、導(dǎo)、透”，即穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，促進(jìn)利尿、導(dǎo)瀉和透析治療。避免高蛋白飲食。

　　導(dǎo)瀉作為治療腎綜合征出血熱的有效措施之一，在無透析條件下或基層單位可用于預(yù)防高血容量綜合征和高血鉀。但有消化道出血者不能導(dǎo)瀉，多尿期不必要導(dǎo)瀉，少尿第2天不急于導(dǎo)瀉，利尿效果不好是疾病本身的原因不作為導(dǎo)瀉的原因。把好三關(guān)(休克、少尿及出血關(guān))對減輕病情、縮短病程和降低病死率具有重要意義。

　　在少尿期時間過長，體內(nèi)代謝產(chǎn)物不能排除，導(dǎo)致一系列病理生理變化，應(yīng)用人工腎透析治療是一個有效的措施，其目的可包括去除尿素氮、糾正電解質(zhì)紊亂、降低血容量、預(yù)防肺水腫的發(fā)生。人工腎不能改善腎臟本身的功能，只是替代腎臟功能，有待腎臟本身功能恢復(fù)。

　　2.預(yù)防

　　檢測疫情、防鼠滅鼠，做好食品衛(wèi)生和個人衛(wèi)生，我國已經(jīng)研制出疫苗，并推廣應(yīng)用，已作為腎綜合征出血熱的主要預(yù)防措施。

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)10：腎綜合征出血熱的發(fā)病機(jī)制;

　　HFRSV對人體具有泛嗜性，引起多臟器損傷。HFRSV對機(jī)體有直接損傷作用，免疫復(fù)合物引起的損傷(Ⅲ型變態(tài)反應(yīng))是本病血管和腎臟損傷的原因。細(xì)胞毒性T細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞損傷(Ⅳ型變態(tài)反應(yīng))也可引起腎小管損傷。Ⅰ和Ⅱ變態(tài)反應(yīng)在流行性出血熱發(fā)病機(jī)制種的作用尚不清楚。此外，EHFV活化巨噬細(xì)胞和T細(xì)胞釋放細(xì)胞因子和介質(zhì)在發(fā)病中也起一定作用。

　　1.休克的機(jī)制

　　本病病程3～7天出現(xiàn)的低血壓休克稱為原發(fā)性休克，少尿期以后發(fā)生的休克為繼發(fā)性休克。原發(fā)性休克主要原因是血管通透性增加，血漿外滲，血容量下降。此外血漿外滲使血液濃縮，血液粘度升高和DIC發(fā)生，使血液循環(huán)淤滯，進(jìn)一步降低血容量。繼發(fā)性休克主要是大出血、繼發(fā)感染和多尿期水電解質(zhì)補(bǔ)充不足，導(dǎo)致血容量不足。

　　2.出血的機(jī)制

　　本病出血原因可能在不同時期有不同因素，發(fā)熱期出血是由于血管壁受損和血小板減少所致，后者可能與修補(bǔ)血管的消耗及骨髓巨核細(xì)胞成熟障礙有關(guān)。休克期以后的出血加重，主要由于DIC所導(dǎo)致的消耗性凝血障礙，繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)和內(nèi)臟微血栓形成等。發(fā)病早期血中游離肝素增加，急性腎衰時尿毒癥影響血小板功能也是出血的重要原因。

　　3.少尿的機(jī)制

　　本病的腎臟損害與一般急性腎小管壞死相同，主要由于腎小球?yàn)V過率下降，腎小管回吸收功能受損，腎小球?yàn)V過率下降可能與腎內(nèi)腎素增加有關(guān)。DIC或抗原抗體復(fù)合物沉積等導(dǎo)致腎小球中微血栓形成亦為少尿的原因。由于缺血、腎小管變性、壞死、間質(zhì)水腫，致使腎小管被壓及受阻，也為導(dǎo)致少尿原因之一。

　　第58題

　　試題答案：A

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)6：細(xì)菌性痢疾的鑒別診斷;

　　1.急性菌痢主要和急性阿米巴痢疾鑒別如下表：

　　2.中毒性菌痢應(yīng)與下列病癥相鑒別

　　(1)高熱驚厥：此癥多見嬰幼兒，既往多有高熱驚厥且反復(fù)發(fā)作史，�？蓪ふ页鲆鸶邿狍@厥的病因及誘發(fā)因素。一經(jīng)退熱處理后驚厥即隨之消退。

　　(2)中毒性肺炎：此種肺炎病前多有受涼史，多伴感染性休克，有肺炎癥狀與體征，出現(xiàn)較早，胸部X光片提示肺部感染證據(jù)。無典型腸道感染的臨床表現(xiàn)。糞便(包括肛試)檢查無特殊發(fā)現(xiàn)。

　　(3)流行性乙型腦炎(簡稱乙腦)：夏秋季節(jié)發(fā)生的中毒性菌痢需同乙腦相鑒別。乙腦的中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)有個過程，極重型亦需2～3天，較中毒性菌痢為晚。糞便(包括肛試與灌腸)鏡檢無異常;細(xì)菌培養(yǎng)陰性。腦脊液檢查呈病毒性腦膜炎改變;乙腦病毒特異性抗體IgM陽性有診斷價值。

　　第59題

　　試題答案：A

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)3：腸阿米巴病實(shí)驗(yàn)室檢查、鑒別診斷及病原治療;

　　1.實(shí)驗(yàn)室檢查

　　(1)臨床表現(xiàn)：起病緩慢，癥狀較輕，腹瀉次數(shù)少，暗紅色呈醬樣糞便等應(yīng)考慮本病。

　　(2)糞便檢查：顯微鏡下檢出溶組織內(nèi)阿米巴為確診重要依據(jù)。血性粘液稀便易找到滋養(yǎng)體、糞質(zhì)部分易找到包囊。

　　(3)乙狀結(jié)腸鏡檢查：可見大小不等的散在潛形潰瘍、邊緣略隆起、紅暈、潰瘍間粘膜大多正常。自潰瘍面刮取標(biāo)本鏡檢，發(fā)現(xiàn)病原體機(jī)會較多。

　　(4)X線鋇劑灌腸檢查：對腸道狹窄、阿米巴瘤有一定價值。

　　(5)血清學(xué)檢查：可用阿米巴純抗原檢測特異性抗體，當(dāng)體內(nèi)有侵襲性病變時方形成抗體，包囊攜帶者抗體檢測為陰性。

　　2.鑒別診斷

　　本病應(yīng)與細(xì)菌性痢疾(急性菌痢主要和急性阿米巴痢疾鑒別見細(xì)菌性痢疾)。日本血吸蟲病、蘭氏賈第鞭毛蟲病、腸結(jié)核、非特異性潰瘍性結(jié)腸炎相鑒別。阿米巴肝膿腫應(yīng)與膈下膿腫、原發(fā)性肝癌鑒別。

　　3.病原治療

　　甲硝唑(滅滴靈)等抗生素。

　　阿米巴肝膿腫的外科手術(shù)適應(yīng)證為：①抗阿米巴藥物治療及穿刺引流失敗者;②膿腫部位特殊，貼近肝門、大血管或位置過深(>8cm)者;③膿腫穿破進(jìn)大腹腔或鄰近內(nèi)臟而引流不暢者;④膿腫繼發(fā)細(xì)菌感染，藥物治療不能控制者;⑤多發(fā)膿腫穿刺引流困難或失敗者;⑥左葉膿腫易向心包穿破，穿刺易污染腹腔，可考慮手術(shù)治療。

　　第60題

　　試題答案：E

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