第81題

　　試題答案：D

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點5：支氣管哮喘的診斷和鑒別診斷;

　　1.診斷依據(jù)

　　(1)反復(fù)發(fā)作喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽，發(fā)作多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理與化學(xué)性刺激、上呼吸道感染、運動等有關(guān)。

　　(2)發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。

　　(3)上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。

　　(4)除外其他疾病所引起的喘息、呼吸困難、胸悶和咳嗽。

　　(5)對不典型哮喘可作支氣管激發(fā)試驗證實氣道高反應(yīng)性的存在。通常用不同濃度的組胺或乙酰甲膽堿(濃度0.03～16mg/ml，成倍遞增)作霧化吸入。由于此二藥可引起支氣管平滑肌收縮，使FEV1降低，因此測定吸入前后的FEV1變化可判斷氣道的高反應(yīng)性。試驗時從最低濃度開始順次吸入，每一濃度呼吸2分鐘后測定FEV1，直至FEV1較基礎(chǔ)值降低≥20%時終止試驗。FEV1降低20%所需組胺的濃度<8mg/ml者為氣道反應(yīng)性增高，有助于哮喘的診斷。此外，支氣管舒張試驗陽性(即吸入β2受體激動劑后FEV1增加15%以上，且FEV1增加絕對值>200ml)、呼氣流量峰值(PEF)日變異率或晝夜波動率≥20%，亦有助于哮喘的診斷。

　　支氣管哮喘病情的評價分為兩個部分：非急性發(fā)作期病情的總評價，急性發(fā)作期嚴(yán)重程度的評價，詳見下表：

　　2.鑒別診斷

　　(1)心源性哮喘：常見于左心衰竭，發(fā)作時的癥狀與支氣管哮喘相似，但有以下鑒別點：①多有高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄等基礎(chǔ)病存在;②發(fā)作時除呼吸困難與喘息外，有頻繁咳嗽，咳粉紅色泡沫狀痰;③體征為兩肺滿布濕啰音和哮鳴音，左心界擴(kuò)大，心率增快，心尖區(qū)有舒張期奔馬律;④胸部X線檢查可見左心增大和肺淤血征。若一時難以鑒別可靜脈滴注氨茶堿緩解癥狀后進(jìn)一步檢查，忌用腎上腺素或嗎啡，以免造成危險。

　　(2)喘息型慢性支氣管炎：以慢性咳嗽為主，合并喘息，常有呼吸道感染表現(xiàn)，實際上為慢性支報導(dǎo)管炎合并哮喘。體征有肺氣腫體征，兩肺可聞及干、濕性啰音。

　　(3)支氣管肺癌：癌瘤導(dǎo)致支報導(dǎo)管狹窄或癌細(xì)胞分泌釋放5-羥色胺引起支氣管收縮，或伴有感染時，可出現(xiàn)喘鳴與呼吸困難。但肺癌多表現(xiàn)為吸氣期喘鳴，癥狀呈進(jìn)行性加重，支氣管舒張劑療效不顯，并常有刺激性干咳，痰中帶血等癥狀。X線胸片、胸部CT掃描，痰細(xì)胞學(xué)、纖維支氣管鏡等檢查�？擅鞔_診斷。

　　第82題

　　試題答案：A

　　第83題

　　試題答案：B

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點14：急性心肌梗死的治療措施;

　　治療原則是保護(hù)和維持心臟功能，挽救瀕死的心肌，防止梗死擴(kuò)大，縮小心肌缺血范圍，及時處理嚴(yán)重心律失常、泵衰竭和各種并發(fā)癥，防止猝死，保持盡可能多的有功能的心肌。

　　1.監(jiān)護(hù)和一般治療

　　對明確或懷疑AMI診斷的病人應(yīng)立即收入冠心病監(jiān)護(hù)病房(CCU)。

　　(1)休息：急性期臥床休息1周，保持環(huán)境安靜。減少刺激，解除焦慮。

　　(2)吸氧：最初幾日間斷或持續(xù)通過鼻管或面罩吸氧。

　　(3)監(jiān)測：進(jìn)行心電圖、血壓和呼吸的監(jiān)測，必要時監(jiān)測肺毛細(xì)血管壓和中心靜脈壓。

　　(4)護(hù)理：心理、生活、飲食、活動等的護(hù)理與指導(dǎo)。

　　(5)建立靜脈通路。

　　(6)立即嚼服阿司匹林150～300mg。

　　2.解除疼痛

　　(1)嗎啡5～10mg皮下注射或哌替啶50～100mg肌內(nèi)注射，注意呼吸功能的抑制。

　　(2)疼痛較輕者可以使用罌粟堿或可待因，或安定(地西泮)10mg肌內(nèi)注射。

　　(3)試用硝酸酯類藥物含服或靜脈滴注(用法見心力衰竭治療)。④心肌再灌注治療。

　　3.再灌注心肌

　　本方法是一種使閉塞血管恢復(fù)再通、心肌得到再灌注的積極治療措施，又稱早期血運重建，可以縮小梗死范圍，降低死亡率，改善預(yù)后。

　　(1)介入治療(PCI)

　�、僦苯覲TCA：如有條件可作為首選治療。適應(yīng)證：ST段抬高和新出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯的心肌梗死;心肌梗死并發(fā)心源性休克;適合再灌注治療而有溶栓禁忌證;無ST段抬高的心肌梗死，但狹窄嚴(yán)重，血流≤TIMIⅡ級;發(fā)病12小時以上者不宜行該治療。

　�、谥Ъ苤萌胄g(shù)：可以對PTCA的患者實行該方法;。

　�、垩a(bǔ)救性PCI：溶栓后仍然胸痛，ST段未降低，造影顯示血流≤TIMIⅡ級，宜實行補(bǔ)救性PCI。

　�、苋芩ㄖ委熢偻ㄕ叩腜CI：溶栓成功，可在7～10天后行冠狀動脈造影及PCI。

　　(2)溶栓治療

　�、倌繕�(biāo)：盡早開通梗死相關(guān)冠狀動脈;盡可能挽救瀕死心肌，限制梗死面積，保存左室功能;降低死亡率，改善遠(yuǎn)期預(yù)后;預(yù)防缺血或梗死再發(fā)。

　　②適應(yīng)證：心電圖至少兩個以上相鄰導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段抬高，病史提示急性心肌梗死伴左束支傳導(dǎo)阻滯，發(fā)病<12小時，年齡<75歲;ST段抬高心肌梗死患者>75歲，可以謹(jǐn)慎進(jìn)行溶栓治療;ST段抬高心肌梗死起病12～24小時，仍然有胸痛及ST段抬高者。

　�、劢勺C：近1年內(nèi)的腦血管意外;3周內(nèi)進(jìn)行過大手術(shù)或嚴(yán)重外傷或分娩;2～4周有活動性內(nèi)臟出血或潰瘍病出血;2周內(nèi)穿刺過不能壓迫止血的大血管;疑有或確診有主動脈夾層;頭顱損傷或已知的顱內(nèi)腫物或動靜脈畸形;正在使用治療劑量的抗凝劑或有出血傾向者;重度未控制的高血壓(>180/110mmHg)或慢性嚴(yán)重的高血壓病史;2～4周內(nèi)有心肺復(fù)蘇史。

　�、艹Ｓ玫娜芩ㄋ幬铮烘溂っ�(SK);尿激酶(UK);重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)。

　�、萑芩ǒ熜гu價：冠狀動脈造影直接觀察;臨床再通的標(biāo)準(zhǔn)：a.開始給藥后2小時內(nèi)，缺血性胸病緩解或明顯減輕。b.開始給藥后2小時內(nèi)，心電圖相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)升高的ST段比用藥前下降≥50%。c.開始給藥后2～4小時內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常。d.CK-MB的峰值前移到距起病14小時以內(nèi)。但單有“a”或“c”不能判斷為再通。

　　4.消除心律失常

　　(1)一旦發(fā)現(xiàn)室性早搏或室性心動過速，立即用利多卡因50～100mg靜脈注射，每5～10min重復(fù)一次，至早搏消失或總量已達(dá)300mg，繼以1～3mg/min的速度靜脈滴注維持，穩(wěn)定后改用口服胺典酮。

　　(2)發(fā)生心室顫動時，立即采用非同步直流電除顫;室性心動過速藥物療效不滿意時也應(yīng)及早用同步直流電復(fù)律。

　　(3)竇性心動過緩或工度和Ⅱ度工型房室傳導(dǎo)阻滯可用阿托品0.5～1mg肌肉或靜脈注射。

　　(4)Ⅱ度Ⅱ型或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯時，應(yīng)做臨時心臟起搏治療，待傳導(dǎo)阻滯消失后撤除。

　　(5)室上性快速心律失常可用胺典酮、維拉帕米、美托洛爾、洋地黃類等藥物治療。

　　5.控制休克

　　(1)補(bǔ)充血容量：估計有血容量不足，或中心靜脈壓和肺動脈楔嵌壓低者，用低分子右旋糖酐或5%～10%葡萄糖液靜脈滴注，輸液后如中心靜脈壓上升>18cmH2O，肺楔嵌壓>15～18mmHg，則應(yīng)停止。右心室梗死的低血壓狀態(tài)可通過擴(kuò)容得以糾正。

　　(2)應(yīng)用升壓藥：補(bǔ)充血容量后血壓仍不升，而肺動脈楔嵌壓和心排出量正常時，提示周圍血管張力不足，可加用多巴胺或去甲腎上腺素靜脈滴注。兩者可以合用，亦可選用多巴酚丁胺。

　　(3)應(yīng)用血管擴(kuò)張劑：經(jīng)上述處理血壓仍不升，而肺動脈楔嵌壓增高，心排血量低或周圍血管顯著收縮以致四肢厥冷并有紫紺時，可試用血管擴(kuò)張劑如硝普鈉、硝酸甘油、酚妥拉明，同時應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測血壓。

　　(4)其他：休克的其他治療措施包括糾正酸中毒、避免腦缺血、保護(hù)腎功能，必要時應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和強(qiáng)心甙等。

　　6.治療心力衰竭

　　心肌梗死主要引起急性左心衰，藥物選擇以嗎啡、利尿劑為主，也可使用血管擴(kuò)張劑、ACEI及多巴酚丁胺。洋地黃類藥物可能引起室性心律失常宜慎用。由于最早期出現(xiàn)的心力衰竭主要是壞死心肌間質(zhì)充血、水腫引起順應(yīng)性下降所致，而左心室舒張末期容量尚不增大，因此在梗死發(fā)生后24小時內(nèi)宜盡量避免使用洋地黃類。有右心室梗死的病人應(yīng)慎用利尿劑。

　　7.其他治療

　　(1)β-受體阻滯劑和鈣通道阻滯劑：若無禁忌證，應(yīng)該早期使用，尤其是前壁心肌梗死伴交感神經(jīng)功能亢進(jìn)者，可以改善其預(yù)后。地爾硫䴗有類似效果。

　　(2)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑：有助于改善心肌重塑，降低心力衰竭發(fā)生率，降低死亡率。應(yīng)該早期使用，從小劑量開始。

　　(3)抗凝療法：目前多用在非ST段抬高的心肌梗死和ST段抬高的心肌梗死溶栓治療之后。在梗死范圍較廣，復(fù)發(fā)性梗死，或有梗死先兆而又有高血凝狀態(tài)者可考慮應(yīng)用;有出血、出血傾向或出血既往史，嚴(yán)重肝腎功能不全，活動性消化性潰瘍，血壓過高，新近手術(shù)而創(chuàng)口未愈者禁用。rt-PA溶栓者一般用持續(xù)肝素靜脈滴注48小時后再改用低分子肝素皮下注射2～3天，維持凝血時間在正常;的兩倍左右(試管法20～30min)。尿激酶或鏈激酶溶栓者則用低分子肝素2次/天，皮下注射3～5天。一旦發(fā)生出血，應(yīng)終止治療，用等量魚精蛋白靜脈滴注。繼而口服氯吡格雷或阿司匹林。

　　(4)極化液療法：可以促進(jìn)心肌的糖代謝，使鉀離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，恢復(fù)細(xì)胞膜的極化狀態(tài)，減少心律失常發(fā)生，促使ST段回至等電線。

　　8.恢復(fù)期的處理：病情穩(wěn)定，可以出院。出院前宜行冠狀動脈造影檢查考慮進(jìn)一步處理(介入治療或CABG)。心肌梗死恢復(fù)期患者應(yīng)進(jìn)行康復(fù)治療，逐步作適當(dāng)?shù)捏w力活動。

　　9.并發(fā)癥的處理

　　(1)并發(fā)栓塞時，用溶栓治療和(或)抗凝治療;

　　(2)心室壁瘤如影響心功能或引起嚴(yán)重心律失常，宜手術(shù)切除或同時作主動脈-冠狀動脈旁路移植手術(shù);

　　(3)心臟破裂和乳頭肌功能嚴(yán)重失調(diào)可考慮手術(shù)治療，但手術(shù)死亡率高;

　　(4)心肌梗死后綜合征可用糖皮質(zhì)激素或阿司匹林，吲哚美辛等治療。

　　10.右心室心肌梗死的處理

　　右室心肌梗死引起右心衰竭伴低血壓，在無左心衰竭的表現(xiàn)時，宜擴(kuò)張血容量，直到低血壓得到糾正或肺動脈楔嵌壓達(dá)15～18mmHg。如血容量已經(jīng)得到充分補(bǔ)充而低血壓未能糾正可用強(qiáng)心劑，但不宜用利尿劑。伴有房室傳導(dǎo)阻滯者可予以臨時起搏。

　　11.非ST段抬高心肌梗死的處理：該類型心肌梗死患者的再梗死率、心絞痛再發(fā)生率和遠(yuǎn)期病死率則較高。治療措施：

　　(1)不宜溶栓治療，對于情況穩(wěn)定者以抗栓、抗凝治療為主，可選用阿司匹林、氯吡格雷和肝素治療。

　　(2)對于癥狀仍然反復(fù)出現(xiàn)或伴心力衰竭、休克及持續(xù)低血壓者，首選介入治療。

　　第84題

　　試題答案：E

　　第85題

　　試題答案：C

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點3：急性白血病的血象和骨髓象特征;

　　1.血象

　　大多數(shù)患者白細(xì)胞增多，>10×109/L稱為白細(xì)胞增多性白血病;也有白細(xì)胞計數(shù)正常或減少，低者可<1.0×109/L，稱為白細(xì)胞不增多性白血病。血涂片分類檢查可見數(shù)量不等的原始及幼稚細(xì)胞。紅細(xì)胞及血紅蛋白呈不同程度的減低，網(wǎng)織紅細(xì)胞減少或輕度增高;晚期血小板往往極度減少。

　　2.骨髓象

　　FAB協(xié)作組提出原始細(xì)胞占全部骨髓有核細(xì)胞≥30%為AL的診斷標(biāo)準(zhǔn)。多數(shù)AL骨髓象呈明顯至極度增生活躍，主要由原始細(xì)胞或幼稚細(xì)胞所組成，而較成熟中間階段的細(xì)胞缺如，并殘留少量成熟粒細(xì)胞，形成“裂孔”現(xiàn)象;除紅白血病外，幼紅細(xì)胞減少，巨核細(xì)胞多數(shù)減少。在少數(shù)情況下，骨髓象增生低下，但原始細(xì)胞仍占30%以上者，稱為低增生性AL。Auer小體僅見于ANLL，有獨立診斷意義。

　　☆☆☆☆☆考點1：FAB分類;

　　急性白血病(AL)是造血干細(xì)胞的惡性克隆性疾病，發(fā)病時骨髓中異常的原始細(xì)胞及幼稚細(xì)胞(白血病細(xì)胞)大量增殖并廣泛浸潤肝、脾、淋巴結(jié)等各種臟器，抑制正常造血。目前常用的是國際上常用的法美英(FAB)的分類和分型法�？煞譃榧毙粤馨图�(xì)胞白血病(ALL)和急性非淋巴細(xì)胞白血病(AML)兩大類。

　　1.ALL按白血病細(xì)胞形態(tài)共分3個亞型

　　(1)L1：原始細(xì)胞和幼淋巴細(xì)胞以小細(xì)胞為主。

　　(2)L2：原始細(xì)胞和幼淋巴細(xì)胞以大細(xì)胞為主。

　　(3)L3(Burkitt型)：原始細(xì)胞和幼淋巴細(xì)胞以大細(xì)胞為主，大小較一致，細(xì)胞內(nèi)有明顯空泡，胞漿噬堿性，染色深。

　　2.ANLL共分8個亞型

　　(1)M0：急性髓細(xì)胞白血病微分化型;

　　(2)M1：急性粒細(xì)胞白血病未分化型;

　　(3)M2：急性粒細(xì)胞白血病部分分化型;

　　(4)M3：急性早幼粒細(xì)胞白血病;

　　(5)M4：急性粒單核細(xì)胞白血病;

　　(6)M5：急性單核細(xì)胞白血病;

　　(7)M6：紅白血病;

　　(8)M7：急性巨核細(xì)胞白血病。

　　第86題

　　試題答案：B

　　考點：

　　☆☆☆☆考點3：休克的一般監(jiān)測;

　　1.精神狀態(tài)

　　病人神志清楚，反應(yīng)良好，表示腦組織循環(huán)血量已夠。若出現(xiàn)神志淡漠或煩躁、頭暈、眼花或改變體位時出現(xiàn)暈厥，表示循環(huán)血量不足，休克存在。

　　2.肢體溫度、色澤

　　能反映體表灌注情況。四肢溫暖，皮膚干燥，輕壓指甲或口唇時，局部暫時缺血呈蒼白，松壓后迅速轉(zhuǎn)紅潤，表示血液循環(huán)良好或休克好轉(zhuǎn);四肢皮膚蒼白，松壓后轉(zhuǎn)紅緩慢，說明仍處于休克狀態(tài)。

　　3.血壓

　　休克代償期，血壓可保持或接近正常。若血壓逐漸下降，收縮壓低于12kPa(90mmHg)，脈壓小于2.67kPa(20mmHg)是休克存在的證據(jù);血壓回升，脈壓增大，表明休克好轉(zhuǎn)。

　　4.脈率

　　脈搏細(xì)速常出現(xiàn)在血壓下降之前，提示有休克的可能。在血壓回升之前，若脈搏清楚，手足溫暖，表示休克趨于好轉(zhuǎn);休克指數(shù)[脈率/收縮期血壓(以mmHg計算)]等于0.5，一般表示無休克;超過1.0～1.5范圍，表示存在休克;在2.0范圍以上，則休克嚴(yán)重。

　　5.尿量

　　是反映腎血流灌注情況的指標(biāo)。尿量每小時少于25ml，比重增加，表示腎血管收縮或血容量不足;血壓正常，但尿量仍少，比重降低，可能已發(fā)生急性腎衰竭;尿量穩(wěn)定在每小時30ml以上時，表示休克得到糾正。

　　☆☆☆☆☆考點1：休克的臨床表現(xiàn);

　　根據(jù)休克的病程演變，可將其分為兩個階段，即休克代償期和休克抑制期，或稱休克早期和休克期。

　　1.休克代償期

　　在休克早期，當(dāng)有效循環(huán)血容量的降低在20%(800ml)以下時，機(jī)體可通過提高中樞神經(jīng)興奮性、刺激交感-腎上腺軸的活動代償循環(huán)血容量的減少。臨床上，病人表現(xiàn)為精神緊張、興奮或煩躁不安、面色蒼白、手足濕冷、心率加速、過度換氣等。血壓正�；蛏愿�，反映小動脈收縮情況的舒張壓升高，故脈壓縮小。尿量正常或減少。若處理及時、得當(dāng)，休克可得到糾正。否則病情繼續(xù)發(fā)展，便進(jìn)入休克抑制期。

　　2.休克抑制期

　　病人神志淡漠、反應(yīng)遲鈍，甚至可出現(xiàn)神志不清或昏迷，口唇肢端發(fā)紺，出冷汗、脈搏細(xì)速、血壓下降、脈壓更縮小。嚴(yán)重時，全身皮膚、粘膜明顯發(fā)紺，四肢冰冷，脈搏摸不清，血壓測不出，尿少甚至無尿。還可有代謝性酸中毒表現(xiàn)。若皮膚、粘膜出現(xiàn)淤斑或消化道出血，表示病情已發(fā)展到彌散性血管內(nèi)凝血階段。若出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、脈速、煩躁、發(fā)紺或咳出粉紅色痰，動脈血氧分壓降至8kPa(60mmHg)以下，當(dāng)吸入大量氧也不能改善癥狀和提高氧分壓時，常提示急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)的存在。

　　上述休克不同病程階段的臨床表現(xiàn)詳見下表：

　　由于病理生理變化的特點，感染性休克可按其血流動力學(xué)的變化和分成高排低阻型(高動力型)和低排高阻型(低動力型)兩種類型，其臨床表現(xiàn)各有特點，詳見下表：

　　其中以低排高阻型多見，其血管反應(yīng)以收縮為主，臨床表現(xiàn)皮膚蒼白、濕冷、甚至有發(fā)紺、尿少或無尿，故此型休克又稱為冷休克。而在低阻力型中，血管反應(yīng)以擴(kuò)張為主，故皮膚溫暖、干燥、色紅、尿量不減，故此型又稱為暖休克。而過度換氣在此兩種類型的感染性休克中，均出現(xiàn)較早。

　　第87題

　　試題答案：A

　　考點：

　　☆☆☆☆考點15：破傷風(fēng);

　　1.臨床表現(xiàn)

　　破傷風(fēng)是由一種革蘭陽性厭氧性芽胞桿菌棗破傷風(fēng)桿菌侵入人體傷口，生長繁殖，產(chǎn)生毒素而引起的急性特異性感染。

　　(1)潛伏期：平均為6～12日，亦有傷后1～2日發(fā)病。

　　(2)前驅(qū)期：乏力、頭暈、頭痛，咬肌緊張酸脹，煩躁不安等。

　　(3)發(fā)作期：12～24小時后出現(xiàn)典型的肌強(qiáng)烈收縮，初為咬肌，以后依次為面肌、頸項肌、背腹肌、四肢肌群、膈肌和肋間肌。出現(xiàn)牙關(guān)緊閉，“苦笑面容”，軀干呈角弓反張狀，肢體可出現(xiàn)屈膝、彎肘、半握拳姿態(tài)。在持續(xù)緊張收縮的基礎(chǔ)上，任何光線、聲響、震動或觸碰，均能誘發(fā)全身肌群的痙攣和抽搐。每次發(fā)作持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘，病人面色發(fā)紺，呼吸急促，口吐白沫，流涎，磨牙，頭頻繁后仰，四肢抽搐不止，全身大汗，非常痛苦。強(qiáng)烈的肌痙攣，可造成肌斷裂、骨折、尿潴留;持續(xù)性呼吸肌群和膈肌痙攣，可造成呼吸停止，及至死亡。病人神志始終清楚。易發(fā)生的并發(fā)癥有窒息、肺部感染、酸中毒和循環(huán)衰竭。

　　2.診斷

　　根據(jù)受傷史和臨床表現(xiàn)，一般可做出診斷，對于僅有前驅(qū)癥狀的病人要密切觀察。應(yīng)與下列疾病鑒別：

　　(1)化膿性腦膜炎：有頸項強(qiáng)直與角弓反張等癥狀，但無陣發(fā)性痙攣。腦脊液壓力增高，白細(xì)胞計數(shù)增多。

　　(2)狂犬病：有被瘋狗、貓咬傷史，以吞咽肌抽搐為主，聽見水聲或看見水，咽肌立即發(fā)生痙攣、劇痛、不能喝水。

　　(3)下頜關(guān)節(jié)炎、子癇、癔病。

　　3.預(yù)防

　　破傷風(fēng)是可以預(yù)防的，最可靠的方法是注射破傷風(fēng)類毒素。

　　(1)自動免疫：應(yīng)用類毒素注射，以獲得自動免疫。我國對小兒推行包括破傷風(fēng)在內(nèi)的有計劃的混合疫苗注射。凡在十年內(nèi)做過自動免疫者，傷后僅需注射類毒素0.5ml，即可預(yù)防破傷風(fēng)。

　　(2)被動免疫：對未注射類毒素者遇有細(xì)而深的刺傷;開放性損傷與燒傷;污染明顯的傷口;處理不當(dāng)?shù)膿p傷再次手術(shù)時，均可注射破傷風(fēng)抗毒素(TAT)1500～3000U，必要時可在1周后追加注射一次量。

　　(3)正確處理傷口：及時徹底清創(chuàng)，清除異物和無活力組織，切開死腔，敞開傷口，充分引流，火器傷口一般不予縫合。有污染的傷口要用3%過氧化氫溶液沖洗。

　　4.綜合治療措施

　　(1)清除毒素來源：有傷口者，需在控制痙攣下，徹底清創(chuàng)，敞開并引流傷口，用3%過氧化氫或1：1000高錳酸鉀溶液沖洗與濕敷。

　　(2)使用破傷風(fēng)抗毒素中和游離的毒素：一般用抗毒素(TAT)1萬～6萬U分別由肌肉注射與靜脈滴入，可加入5%葡萄糖溶液內(nèi)，由靜脈緩慢滴入。如用人體破傷風(fēng)免疫球蛋白一般只需注射一次，劑量為3000U～6000U。

　　(3)控制和解除痙攣：保持環(huán)境安靜，避免刺激。輕者可用鎮(zhèn)靜劑與安眠藥物，安定5mg口服或10mg靜脈注射，每日3～4次。也可用巴比妥鈉0.1g～0.2g，肌肉注射或10%水合氯醛20～40ml直腸灌注，每日3次。重者可用氯丙嗪50mg～100mg，加入5%葡萄糖溶液250ml經(jīng)靜脈緩慢滴注，每日4次。對嚴(yán)重的抽搐還可用硫噴妥鈉、副醛或肌肉松馳劑。

　　(4)防治并發(fā)癥：維持水、電解質(zhì)平衡，放置胃管進(jìn)行管飼或全胃腸外營養(yǎng)。防治呼吸系統(tǒng)等其他部位的感染可用青霉素80萬～100萬U肌肉注射，每4～6小時一次，還可以抑制破傷風(fēng)桿菌。還注意保持呼吸道通暢。

　　(5)全身支持療法：給予營養(yǎng)補(bǔ)充，以維持足夠熱量、水分、電解質(zhì)和維生素，防止水、電解質(zhì)及酸堿平衡。

　　第88題

　　試題答案：B

　　第89題

　　試題答案：C

　　第90題

　　試題答案：D

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點1：肩周炎;

　　肩周炎是肩周圍肌肉、肌腱、滑囊及關(guān)節(jié)囊的慢性損傷性炎癥。主要表現(xiàn)為上述結(jié)構(gòu)的增生、粗糙及關(guān)節(jié)內(nèi)、外粘連。臨床等點為活動時疼痛、功能受限。

　　1.臨床表現(xiàn)

　　(1)中老年患者多見，女性多于男性，常為單側(cè)，亦可雙側(cè)同時發(fā)病。

　　(2)肩部某一處疼痛，與動作姿勢有明顯關(guān)系。隨病程延長，疼痛范圍擴(kuò)大，并牽涉到上臂中段。肩關(guān)節(jié)活動受限，患肢不能梳頭、扣腰帶，如增大活動范圍，則會發(fā)生劇烈疼痛。

　　(3)三角肌有輕度萎縮，斜方肌痙攣。肩關(guān)節(jié)以外展、外旋、后伸受限最明顯，崗上肌腱、肱二頭肌長、短肌腱、喙突、肩峰下均有明顯壓痛。與頸椎病不同的是沒有涉及前臂和手的根性疼痛，定位體征不明確。

　　(4)年齡大者X線片上有骨質(zhì)疏松，或崗上肌腱、肩峰下滑囊鈣化。

　　2.鑒別診斷

　　(1)頸椎�。嚎捎屑绮堪Y狀、也可繼發(fā)肩周炎。二者主要鑒別點是頸椎病時往往有前臂及手的根性疼痛，且有神經(jīng)定位體征。此外，頭頸部體征多于肩周炎。

　　(2)肩部腫瘤：較少見，但后果嚴(yán)重，中老年的疼痛進(jìn)行性加重者，應(yīng)注意要攝X線片鑒別。

　　3.治療

　　(1)肩周炎為自限性疾病，一般需時1年左右，但有的患者可能遺留不同程度的功能障礙。

　　(2)疼痛廣泛時可采用理療，改善癥狀。

　　(3)疼痛局限者，可使用藥物局部封閉，緩解疼痛。

　　(4)可服用非甾體抗炎藥，緩解癥狀。

　　(5)不論病情輕重、長短，均應(yīng)每日進(jìn)行肩關(guān)節(jié)主動活動，以不引起劇痛為限。

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