第21題

　　試題答案：B

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點3：腎損傷的治療;

　　1.緊急處理：對有嚴重休克者需迅速輸液糾正休克。

　　2.非手術(shù)治療

　　(1)絕對臥床休息2～4周，恢復(fù)后2～3個月內(nèi)不參加體力勞動。

　　(2)密切觀察：定時測量血壓、脈搏、呼吸、體溫、腰部包塊的大小、血尿濃度、血紅蛋白及血細胞比容等變化。

　　(3)補充血容量及熱量，維持水電解質(zhì)平衡，保持足夠尿量，必要是輸血。

　　(4)應(yīng)用廣譜抗生素以預(yù)防感染。

　　(5)適用止痛、鎮(zhèn)靜和止血藥物。

　　3.手術(shù)治療

　　(1)手術(shù)指征

　�、匍_放性腎損傷：幾乎所有這類損傷的病人都要施行手術(shù)探查，特別是槍傷或從前面腹壁進入的銳器傷，需經(jīng)腹部切口進行手術(shù)，清創(chuàng)、縫合及引流并探查腹部臟器有無損傷。

　�、陂]合性腎損傷：一旦確定為嚴重腎裂傷、腎碎裂及腎蒂損傷需盡早經(jīng)腹進路施行手術(shù)。

　　若腎損傷病人在保守治療期間發(fā)生以下情況，需施行手術(shù)治療：①經(jīng)積極抗休克后生命體征仍未見改善，提示有內(nèi)出血;②血尿逐漸加重，血紅蛋白及血細胞比容逐漸下降;③腰腹部包塊逐漸增大，局部癥狀明顯者;④有腹內(nèi)臟器損傷者。

　　(2)手術(shù)方式

　�、倌I修補術(shù)：適用于腎裂傷范圍局限者;

　　②腎部分切除術(shù)：腎一極嚴重損傷和缺血者;

　�、勰I血管修補術(shù);腎蒂血管損傷或損傷性腎動脈阻塞者;

　　④腎切除術(shù)：腎廣泛性裂傷無法修補或腎蒂血管損傷不能縫合而對側(cè)腎功能良好者;

　�、萸鍎�(chuàng)引流術(shù)：適用于開放性腎損傷，傷口漏尿并嚴重污染及傷后時間較久，有嚴重尿外滲或并發(fā)感染者。

　　(3)并發(fā)癥的治療：①腹膜后尿囊腫或腎周膿腫行手術(shù)治療;②惡性高血壓行腎血管修復(fù)或腎切除術(shù);③腎積水作腎盂成形術(shù)或腎切除術(shù);④持久性血尿作選擇性腎動脈栓塞術(shù)。

　　第22題

　　試題答案：E

　　考點：

　　☆☆☆☆考點3：枕大孔疝;

　　顱腔的壓力超過脊髓腔內(nèi)的壓力時，位于枕大孔處的小腦扁桃體向下嵌入到枕骨大孔和椎管內(nèi)，壓迫前方的延髓呼吸中樞，造成呼吸突停。此刻病人并不出現(xiàn)意識障礙，此點有別于急性小腦幕切跡疝。后者意識障礙出現(xiàn)在呼吸停止之前。

　　臨床表現(xiàn)：枕骨大孔疝的臨床表現(xiàn)為劇烈的頭痛和嘔吐等嚴重顱內(nèi)壓增高癥狀，頸部強直和疼痛、強迫頭位和某些生命體征的變化，突然出現(xiàn)的呼吸驟停。意識障礙發(fā)生在呼吸驟停之后。診斷因缺乏特征性表現(xiàn)易于漏診或誤診。

　　第23題

　　試題答案：D

　　考點：

　　☆☆☆考點9：內(nèi)生殖器與臨近器官的關(guān)系;

　　女性生殖器官與骨盆腔其他器官在位置上互相鄰接，某一器官的增大、收縮、充盈或排空固然可以影響其他器官，而某一器官的創(chuàng)傷、感染、腫瘤等，更易累及鄰近器官，在婦產(chǎn)科疾病的診斷、治療上也互有影響。

　　1.尿道：為一肌性管道，從膀胱三角尖端開始，穿過泌尿生殖膈，終于陰道前庭部的尿道外口。長4～5cm，直徑0.6cm。由于女性尿道短而直，又接近陰道，易引起泌尿系統(tǒng)感染。

　　2.膀胱：為一囊狀肌性器官，排空的膀胱為錐體形，位于恥骨聯(lián)合之后子宮之前。其大小、形狀可因其充盈狀態(tài)及鄰近器官的情況而變化。膀胱底部粘膜形成一三角區(qū)稱膀胱三角。此部與宮頸及陰道前壁相鄰，其間組織較疏松。做婦科檢查及手術(shù)前一定要排空膀胱，以免婦檢不確切及手術(shù)損傷膀胱。

　　3.輸尿管：為一對肌性圓索狀長管，起自腎盂，開口于膀胱，長約30cm，分腰段，盆段。盆段輸尿管在宮頸部外側(cè)約2cm處，在子宮動脈下方與之交叉，再經(jīng)陰道側(cè)穹隆頂端繞向前內(nèi)方，穿越主韌帶前方的輸尿管隧道，進入膀胱底。在施行子宮切除結(jié)扎子宮動脈時，應(yīng)避免損傷輸尿管。

　　4.直腸：位于盆腔后部，上接乙狀結(jié)腸，下接肛管。從左側(cè)骶髂關(guān)節(jié)至肛門，全長約15～20cm。前為子宮及陰道，后為骶骨。肛管長2～3cm，在其周圍有肛門內(nèi)外括約肌及肛提肌，而肛門外括約肌為骨盆底淺層肌的一部分。婦科手術(shù)及分娩處理時應(yīng)注意避免損傷肛管、直腸。

　　5.闌尾：闌尾根部開口于盲腸游離端的后內(nèi)側(cè)壁，遠端游離，長7～9cm，通常位于右髂窩內(nèi)。有的下端可達右側(cè)輸卵管及卵巢部位，因此，婦女患闌尾炎時有可能累及子宮附件，應(yīng)注意鑒別診斷。妊娠期闌尾位置可隨妊娠月份增加而逐漸向上外方移位。

　　第24題

　　試題答案：C

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點3：首次產(chǎn)前檢查;

　　應(yīng)詳細詢問病史，進行較全面的全身檢查、產(chǎn)科檢查及必要的輔助檢查。

　　1.病史

　　(1)年齡：年齡過小容易發(fā)生難產(chǎn);35歲以上的初孕婦容易并發(fā)子癎前期、產(chǎn)力異常等。

　　(2)職業(yè)：如接觸有毒物質(zhì)的孕婦，應(yīng)檢測血常規(guī)及肝功能。

　　(3)推算預(yù)產(chǎn)期：推算方法是按末次月經(jīng)第一日算起，月份減3或加9，日數(shù)加7。若孕婦僅記住陰歷末次月經(jīng)第一日，應(yīng)由醫(yī)師為其換算成陽歷，再推算預(yù)產(chǎn)期。必須指出，實際分娩日期與推算的預(yù)產(chǎn)期，可以相差1～2周。若孕婦記不清末次月經(jīng)日期或于哺乳期無月經(jīng)來潮而受孕者，可根據(jù)早孕反應(yīng)開始出現(xiàn)的時間、胎動開始時間、手測子宮底高度、尺測子宮長度加以估計。

　　(4)月經(jīng)史及既往孕產(chǎn)史：月經(jīng)周期延長者的預(yù)產(chǎn)期需相應(yīng)推遲。經(jīng)產(chǎn)婦應(yīng)了解有無難產(chǎn)史、死胎死產(chǎn)史、分娩方式及有無產(chǎn)后出血史，了解新生兒出生時情況。

　　(5)既往史及手術(shù)史：著重了解有無高血壓、心臟病、糖尿病、結(jié)核病、血液病、肝，腎疾病、骨軟化癥等和作過何種手術(shù)。

　　(6)本次妊娠過程了解妊娠早期有無病毒感染及用藥史;妊娠晚期有無陰道流血、頭痛、眼花、心悸、氣短、下肢浮腫等癥狀。

　　(7)家庭史：詢問家族有無高血壓、雙胎妊娠及其它遺傳性疾病。

　　(8)配偶健康狀況。

　　2.全身檢查

　　3.產(chǎn)科檢查：包括腹部檢查、骨盆測量、陰道檢查、肛門檢查。

　　(1)腹部檢查

　　視診：注意腹形及大小，腹部有無妊娠紋、手術(shù)瘢痕及水腫等。

　　觸診：注意腹壁肌的緊張度，有無腹直肌分離，并注意羊水的多少及子宮肌的敏感程度。用四步觸診法檢查子宮大小、胎產(chǎn)式、胎先露、胎方位以及胎先露部是否銜接。

　　聽診：胎心音在靠近胎背上方的孕婦腹壁上聽得最清楚。枕先露時，胎心音在臍右(左)下方;臀先露時，胎心音在臍右(左)上方;肩先露時，胎心音在靠近臍部下方聽得最清楚。

　　(2)骨盆測量：包括骨盆外測量和骨盆內(nèi)測量。

　�、俟桥柰鉁y量

　　髂棘間徑：孕婦取伸腿仰臥位。測量兩髂前上棘外緣的距離，正常值為23～26cm。

　　髂嵴間徑：孕婦取伸腿仰臥位。測量兩髂嵴外緣最寬的距離，正常值為25～28cm。以上兩徑線可以間接推測骨盆橫徑的長度。

　　粗隆間徑：孕婦取伸腿仰臥位。測量兩股骨粗隆外緣的距離，正常值為28～31cm。此徑線可以間接推測中骨盆橫徑的長度。

　　骶恥外徑：孕婦取左側(cè)臥位，右腿伸直，左腿屈曲。測量第5腰椎棘突下至恥骨聯(lián)合上緣中點的距離，正常值為18～20cm。第5腰椎棘突下相當于米氏菱形窩的上角，或相當于髂嵴后聯(lián)線中點下1.5cm。此徑線可以間接推測骨盆入口前后徑的長度，是骨盆外測量中最重要的徑線。骶恥外徑值與骨質(zhì)厚薄相關(guān)，測得的骶恥外徑值減去1/2尺橈周徑(指圍繞右側(cè)尺骨莖突及橈骨莖突測得的前臂下端的周徑)值，即相當于骨盆入口前后徑值。

　　坐骨結(jié)節(jié)間徑或稱出口橫徑：孕婦取仰臥位，兩腿彎曲，雙生抱雙膝。測量兩坐骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)緣的距離，正常值8.5～9.5cm。也可用檢查者的拳頭測量，若其間能容納成人手拳，則大于8.5cm即屬正常。此徑線直接測出骨盆出口橫徑的長度。若此徑值小于8cm時，應(yīng)測量出口后矢狀徑。

　　出口后矢狀徑：為坐骨結(jié)節(jié)間徑中點至骶骨尖端的長度。正常值為8～9cm。出口后矢狀徑徑值與坐骨結(jié)節(jié)間徑值之和>15cm，表明骨盆出口無明顯狹窄。

　　恥骨弓角度：正常值為90°，小于80°為不正常。此角度可以反映骨盆出口橫徑的寬度。

　�、诠桥鑳�(nèi)測量

　　對角徑：為恥骨聯(lián)合下緣至骶岬上緣中點的距離，正常值為12.5～13cm，此值減去1.5～2cm，即為骨盆入口前后徑的長度，又稱真結(jié)合徑。真結(jié)合徑正常值約為11cm。若測量時，陰道內(nèi)的中指尖觸不到骶岬，表示對角徑值〉12.5cm。測量時期以妊娠24～36周、陰道較松軟時進行為宜。

　　坐骨棘間徑：測量兩坐骨棘間的距離，正常值約為10cm。

　　坐骨切跡寬度：代表中骨盆后矢狀徑，其寬度為坐骨棘與骶骨下部間的距離，即骶棘韌帶寬度。若能容納3橫指(5.5～6cm)為正常，否則屬中骨盆狹窄。

　　(3)陰道檢查：孕婦于妊娠早期初診，均應(yīng)行雙合診已如前述.若于妊娠24周以后進行首次檢查，應(yīng)同時測量對角徑、坐骨棘間徑及坐骨切跡寬度。于妊娠最后一個月內(nèi)以及臨產(chǎn)后，則應(yīng)避免不必要的陰道檢查。

　　(4)肛診：可以了解胎先露部、骶骨前面彎曲度、坐骨棘及坐骨切跡寬度以及骶尾關(guān)節(jié)活動度，還可以結(jié)合肛診測得出口后矢狀徑。

　　4.輔助檢查：除常規(guī)檢查血象、血型及尿常規(guī)，還應(yīng)根據(jù)具體情況作下列檢查：

　　(1)妊娠期出現(xiàn)并發(fā)癥者，按需要查肝功能、血液化學(xué)、電解質(zhì)測定以及X線胸透、心電圖、乙型肝炎抗原抗體等項檢查。

　　(2)胎位不清、聽不清胎心者，應(yīng)行B型超聲檢查。

　　(3)有死胎死產(chǎn)史、胎兒畸形史和患遺傳性疾病者，應(yīng)檢測孕婦血甲胎蛋白值、羊水細胞培養(yǎng)行染色體核型分析等。

　　第25題

　　試題答案：B

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點9：第一產(chǎn)程的進展及處理;

　　1.子宮收縮

　　最簡單的方法是由助產(chǎn)人員以一手手掌放于產(chǎn)婦腹壁上，定時連續(xù)觀察宮縮持續(xù)時間、強度、規(guī)律性以及間歇期時間，并予以記錄。

　　用胎兒監(jiān)護儀描記的宮縮曲線，可以看出宮縮強度、頻率和每次宮縮持續(xù)時間，是較全面反映宮縮的客觀指標。監(jiān)護儀有外監(jiān)護與內(nèi)監(jiān)護兩種類型。外監(jiān)護臨床上最常用。

　　2.胎心

　　(1)用聽診器于潛伏期在宮縮間歇時每隔1～2小時聽胎心一次。進入活躍期后，宮縮頻時應(yīng)每15～30分鐘聽胎心一次，每次聽診1分鐘。

　　(2)用胎心監(jiān)護儀描記的胎心曲線，多用外監(jiān)護，觀察胎心率的變異及其與宮縮、胎動的關(guān)系。

　　第一產(chǎn)程后半期，宮縮時胎兒一時性缺氧，胎心率減慢，但每分鐘不應(yīng)少于100次，宮縮后胎心率迅速恢復(fù)原來水平。

　　3.宮口擴張及胎頭下降

　　產(chǎn)程圖中宮口擴張曲線將第一產(chǎn)程分為潛伏期和活躍期。潛伏期是指從臨產(chǎn)出現(xiàn)規(guī)律宮縮開始至宮口擴張3cm。此期間擴張速度較慢，平均每2～3小時擴張1cm，約需8小時，最大時限為16小時，超過16小時稱為潛伏期延長。活躍期是指宮口擴張3～10cm。此期間擴張速度明顯加快，約需4小時，最大時限為8小時，超過8小時稱為活躍期延長，可疑有難產(chǎn)因素存在�；钴S期又劃分3期，最初是加速期，是指從宮口擴張3～4cm，約需1.5小時;接著是最大加速期，是指從宮口擴張4～9cm，約需2小時;最后是減速期，是指從宮口擴張9～10cm，約需30分鐘，然后進入第二產(chǎn)程。

　　胎頭下降曲線是以胎頭顱骨最低點與坐骨棘平面的關(guān)系標明。坐骨棘平面是判斷胎頭高低的標志。胎頭顱骨最低點平坐骨棘時，以“0”表達;在坐骨棘平面上1cm時，以“-1”表達;在坐骨棘平面下1cm時，以“+1”表達，余依此類推。

　　4.破膜

　　胎膜多在宮口近開全時自然破裂，前羊水流出。若先露為胎頭，羊水呈黃綠色混有胎糞，應(yīng)立即行陰道檢查，注意有無臍帶脫垂，并給予緊急處理。若羊水清而胎頭浮未入盤時需臥床，以防臍帶脫垂。若破膜超過12小時尚未分娩者，酌情給予抗菌藥物預(yù)防感染。

　　5.血壓

　　于第一產(chǎn)程期間，宮縮時血壓常升高5～10mmHg(0.67～1.38kPa)，間歇期恢復(fù)原狀。應(yīng)每隔4～6小時測量一次。

　　6.飲食

　　鼓勵產(chǎn)婦少量多次進食，吃高熱量易消化食物，并注意攝入足夠水分，以保證精力和體力充沛。

　　7.活動與休息

　　臨產(chǎn)后，可以病房內(nèi)適當活動。若初產(chǎn)婦宮口近開全，或經(jīng)產(chǎn)婦宮口已擴張4cm時，應(yīng)臥床并行左側(cè)臥位。

　　8.排尿與排便

　　臨產(chǎn)后，應(yīng)鼓勵產(chǎn)婦每2～4小時排尿一次，若初產(chǎn)婦宮口擴張<4cm、經(jīng)產(chǎn)婦<2cm時，應(yīng)行溫肥皂水灌腸，加速產(chǎn)程進展。但胎膜早破、陰道流血、胎頭未銜接、胎位異常、有剖宮產(chǎn)史、宮縮很強估計一小時內(nèi)即將分娩以及患嚴重心臟病等，均不宜灌腸。

　　9.肛門檢查

　　臨產(chǎn)后，應(yīng)適時在宮縮時行肛門檢查(簡稱肛查)。臨產(chǎn)初期隔4小時查一次，經(jīng)產(chǎn)婦或?qū)m縮頻者的間隔應(yīng)縮短。肛查可以了解宮頸軟硬程度、厚薄，宮口擴張程度(其直徑以cm或橫指計算，一橫指相當于2cm)，是否已破膜，骨盆腔大小，確定胎位以及胎頭下降程度。

　　10.陰道檢查

　　應(yīng)在嚴密消毒后進行。陰道檢查能直接膜清胎頭，并能觸清矢狀縫及囟門確定胎位、宮口擴張程度，以決定其分娩方式。適用于肛查胎先露部不明、宮口擴張及胎頭下降程度不明、疑有臍帶先露或脫垂、輕度頭盆不稱經(jīng)試產(chǎn)4～6小時產(chǎn)程進展緩慢者。

　　11.其他

　　外陰部應(yīng)剃除陰毛，并用肥皂水和溫開水清洗;初產(chǎn)婦及有難產(chǎn)史的經(jīng)產(chǎn)婦，應(yīng)再次行骨盆外測量。

　　第26題

　　試題答案：E

　　第27題

　　試題答案：D

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點5：急性腎小球腎炎的診斷與鑒別診斷;

　　急性腎小球腎炎診斷主要依據(jù)：

　　1.前驅(qū)感染史：一般起病前有皮膚或呼吸道感染，也可能有其他部位感染;

　　2.表現(xiàn)為血尿、水腫、少尿、高血壓，尿常規(guī)血尿伴蛋白尿，可見顆�；蛲该鞴苄�;

　　3.血清補體下降，血沉增快，伴或不伴ASO升高。具備上述特征者可診斷，但應(yīng)注意病毒所致急性腎炎者可能前驅(qū)期短，一般為3～5天，以血尿為主要表現(xiàn)，C3不降低，ASO(抗鏈球菌溶血素O)不增高，預(yù)后好。

　　本病尚需與下列疾病相鑒別：

　　(1)慢性腎炎急性發(fā)作：大多數(shù)慢性腎炎，往往隱匿起病，急性發(fā)作常繼發(fā)于急性感染后，前驅(qū)期往往較短，1～2日即出現(xiàn)水腫、少尿、氮質(zhì)血癥等癥狀，嚴重者尚可能伴有貧血、高血壓、腎功能持續(xù)不好轉(zhuǎn)，平時可能伴有夜尿增多，尿比重常低或固定低比重尿。

　　(2)急進性腎炎：起病初與急性腎炎難鑒別;本病在數(shù)周內(nèi)進行性腎功能不全可幫助鑒別，必要時采用腎穿刺病理檢查，如表現(xiàn)為新月體腎炎可資鑒別。

　　(3)急性尿路感染：尿常規(guī)可出現(xiàn)紅細胞，但常伴白細胞及膿細胞，部分患者有發(fā)熱及尿路刺激征，中段尿培養(yǎng)可確診，常常補體正常。

　　(4)膜增生性腎炎：常以急性腎炎起病，但常常蛋白尿明顯，血清補體持續(xù)下降(大于8周)，疾病恢復(fù)不及急性腎炎好，必要時予腎穿刺活檢明確診斷。

　　(5)IgA腎病：主要以反復(fù)發(fā)作性血尿為主要表現(xiàn)，ASO、C3往往正常，腎活檢可以明確診斷。

　　(6)繼發(fā)性腎炎：如地敏性紫瘢腎炎，狼瘡性腎炎，乙型肝炎病毒相關(guān)腎炎等。

　　第28題

　　試題答案：C

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點2：血象特點;

　　小兒各年齡的血象不同，有其特點。

　　1.紅細胞數(shù)和血紅蛋白量

　　紅細胞生成素特異性調(diào)節(jié)紅細胞的生成，其主要的作用是誘導(dǎo)干細胞分化為紅細胞系。由于胎兒期處于相對缺氧狀態(tài)，故紅細胞數(shù)和血紅蛋白量較高，出生時紅細胞數(shù)(5.0～7.0)10/L，血紅蛋白量150～220g/L，未成熟兒可稍低。生后隨著自主呼吸的建立，血氧含量增加，促紅細胞生成素減少，致骨髓暫時性造血功能降低，網(wǎng)織紅細胞減少，胎兒紅細胞壽限較短，因而，紅細胞破壞較多(生理性溶血)。加之嬰兒生長發(fā)育迅速，血循環(huán)量迅速增加等因素，紅細胞數(shù)和血紅蛋白量逐漸減低。至生后2～3個月時紅細胞數(shù)降至3.0，血紅蛋白量降至110g/L左右，出現(xiàn)輕度貧血，稱為“生理性貧血”�！吧硇载氀背首韵扌越�(jīng)過，3個月以后，紅細胞生成素的生成增加，紅細胞數(shù)和血紅蛋白量又緩慢增加。

　　2.白細胞數(shù)與分類

　　(1)白細胞總數(shù)：初生時為(15～20)×109/L，然后逐漸下降，1周時平均為12×109/L。嬰兒期白細胞數(shù)維持在10×109/L左右，8歲以后接近成人水平。

　　(2)白細胞分類：主要是中性粒細胞與淋巴細胞比例的變化。出生時中性粒細胞約占0.65，淋巴細胞約占0.30.隨著白細胞總數(shù)的下降，中性粒細胞比例也相應(yīng)下降，生后4～6天時兩者比例約相等;以后淋巴細胞約占0.60，中性粒細胞約占0.35，至4～6歲時兩者又相等;7歲后白細胞分類與成人相似。初生兒末梢血液中也可出現(xiàn)少量幼稚中性粒細胞，但數(shù)天內(nèi)消失。

　　3.血小板數(shù)：血小板數(shù)與成人相似，約為(150～250)×109/L。

　　4.血紅蛋白的種類

　　構(gòu)成血紅蛋白分子的多肽鏈共有5種，分別稱為α、β、γ、δ、ε鏈。不同的血紅蛋白分子是由不同的多肽鏈組成的。在胚胎、胎兒、兒童和成人的紅細胞內(nèi)，正常情況下可發(fā)現(xiàn)6種不同的血紅蛋白分子：胚胎期的血紅蛋白為Gower 1(δ2ξ2)、Gower 2(α2ξ2)和Portland(δ2γ2);胎兒期的血紅蛋白為HbF(α2γ2);成人血紅蛋白，即HbA(α2β2)及HbA2(α2δ2)。

　　血紅蛋白Gower 1，Gower 2和Portland在胚胎3個月時消失，并為HbF所代替。胎兒6個月時HbF占90%，而HbA僅占5%～10%;以后HbA合成增加，至出生時HbA70%，HbA約占30%， HbA2小于1%。出生后 HbF迅速為HbA所代替，1歲時HbF不超過5%，至2歲時不超過2%。成人的Hb絕大部分為HbA，約占95%，HbA2占2%～3%，HbF不超過2%。

　　5.血容量

　　小兒血容量相對較成人多，新生兒血容量約占體重的10%，平均300ml。兒童約占體重的8%～10%。成人血容量占體重的6%～8%。

　　第29題

　　試題答案：C

　　考點：

　　☆☆☆☆考點1：醫(yī)學(xué)心理學(xué)的概念、性質(zhì)及地位;

　　醫(yī)學(xué)心理學(xué)是醫(yī)學(xué)與心理學(xué)聯(lián)系的橋梁，有助于促進醫(yī)學(xué)實現(xiàn)英格爾在《Science》提出的向生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)化的觀念。

　　1.概念

　　醫(yī)學(xué)心理學(xué)是研究心理社會因素與健康及其在疾病發(fā)生、預(yù)防、診斷治療和護理中相互作用規(guī)律的科學(xué)�！搬t(yī)學(xué)心理學(xué)”一詞由德國人洛采(Lotze)在1852年首次提出。

　　2.性質(zhì)

　　醫(yī)學(xué)心理學(xué)是心理學(xué)的分支，是心理學(xué)與醫(yī)學(xué)間的交叉學(xué)科，其性質(zhì)既是自然科學(xué)也是社會科學(xué)，既是理論科學(xué)也是應(yīng)用學(xué)科。

　　3.醫(yī)學(xué)心理學(xué)在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的地位

　　醫(yī)學(xué)心理學(xué)在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中占據(jù)著重要地位，這可從以下4方面看出：

　　(1)醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變

　　從生物-心理-社會三維系統(tǒng)全面看待健康和疾病，對于疾病的病因、診斷、治療都應(yīng)首先考慮到心理-社會因素。健康是三維系統(tǒng)整體健康，疾病主要是生活方式不良。

　　(2)預(yù)防疾病戰(zhàn)略轉(zhuǎn)變

　　人類疾病過去以傳染病為主，預(yù)防主要靠環(huán)境衛(wèi)生、個人衛(wèi)生;現(xiàn)在以慢性非傳染病為主，預(yù)防則主要靠心理健康和行為衛(wèi)生，即通過改變不良生活方式、不良行為習慣為健康生活方式、健康行為來預(yù)防慢性病。如冠心病的預(yù)防要通過改變A型行為、高鹽食行為、致胖行為、吸煙行為、不運動行為等不良行為，同時心理樂觀而現(xiàn)實。

　　(3)臨床醫(yī)療工作需要

　　住院病人和門診病人中約1/3的患者有心理行為問題需要診斷和治療。一些有軀體癥狀但經(jīng)各種檢查查不出病灶的所謂功能性疾患的病人，大多為心理疾患或行為疾患患者，這就需要醫(yī)師具有心理學(xué)知識和技能來減輕這些病人的痛苦。

　　4.改善醫(yī)患關(guān)系

　　醫(yī)師如不善于人際交往技術(shù)，不了解病人的心理，不重視心理、行為、社會因素對健康、疾病的影響，只對疾病的病灶進行治療，則會導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系處理不好。而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的核心問題之一是醫(yī)患關(guān)系，只有良好的醫(yī)患關(guān)系才能更好地防治慢性病和處理好臨床中的問題。

　　第30題

　　試題答案：C

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點3：在醫(yī)患關(guān)系中病人的道德權(quán)利與道德義務(wù);

　　1.醫(yī)患關(guān)系中病人的道德權(quán)利

　　(1)基本的醫(yī)療權(quán)：人類生存的權(quán)利是平等的，享有醫(yī)療保健的權(quán)利也是平等的�；颊叨枷碛谢镜摹⒑侠淼脑\治、護理的權(quán)利，有權(quán)得到公正、一視同仁的待遇。與病人基本的醫(yī)療權(quán)相對應(yīng)的是醫(yī)生為病人診治的基本義務(wù)。

　　患者對自己所患疾病的有關(guān)情況及預(yù)后有知悉的權(quán)利。病人參與醫(yī)療是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式和醫(yī)患關(guān)系模型所特別強調(diào)的，也是病人權(quán)利的實質(zhì)內(nèi)容之一。醫(yī)生應(yīng)該用病人或家屬(包括代理人)能夠聽懂的語言，告訴病人有關(guān)診斷、治療和預(yù)后的信息�；颊邔膊〉恼J知權(quán)與醫(yī)生的解釋說明病情的義務(wù)是相對應(yīng)的。

　　(2)知情同意權(quán)和知情選擇權(quán)：知情同意是病人自主權(quán)的一個最重要而又具體的形式，是醫(yī)學(xué)科研和人體實驗、臨床醫(yī)療領(lǐng)域的基本倫理原則之一。知情同意權(quán)不只是為了爭取病人的合作、增進醫(yī)患關(guān)系、提高醫(yī)療效果，而且還體現(xiàn)在對病人的尊重，并有助于病人自主權(quán)的合理行使。

　　拒絕治療是病人的自主權(quán)，但這種拒絕首先必須是病人理智的決定。倘若拒絕治療會給病人帶來生命危險或嚴重后果，醫(yī)生可以否定病人的這一要求。如一個患急性化膿性闌尾的病人，面臨闌尾穿孔的危險，但他因懼怕開刀而拒絕手術(shù)治療;又如某些自殺未遂的病人，拒絕輸液、洗胃等搶救措施等。對此醫(yī)務(wù)人員應(yīng)耐心勸導(dǎo)病人，必要時通過家屬或有關(guān)部門的批準行使特殊干涉權(quán)來履行義務(wù)。

　　(3)保護隱私權(quán)：患者對于自己生理的、心理的及其他隱私，有權(quán)要求醫(yī)務(wù)人員為其保密。病人的病歷及各項檢查報告、資料不經(jīng)本人同意不能隨意公開或使用，病人出于診治疾病的需要使醫(yī)生知曉自己的隱私，但醫(yī)生沒有權(quán)利泄露病人的隱私，這對建立相互尊重、相互信任的醫(yī)患關(guān)系是十分重要的。病人要求保護隱私權(quán)與醫(yī)生的醫(yī)療保密的義務(wù)相對應(yīng)。

　　病人有權(quán)要求醫(yī)生為其保守醫(yī)療秘密，但當病人的這一權(quán)利對他人或社會可能產(chǎn)生危害時，醫(yī)生的干涉權(quán)或他的社會責任可以超越病人的這種權(quán)利要求。如病人患有傳染病，病人有自殺的念頭等情況，盡管病人要求為其保密，醫(yī)生還是應(yīng)根據(jù)具體情況，通知家屬或有關(guān)部門。

　　(4)獲得休息和免除社會責任權(quán)：有些疾病使病人不能正常工作，需要休息，不能履行其應(yīng)盡的社會義務(wù)，不能繼續(xù)承擔其健康時承擔的某些社會責任。因此，這些病人有獲得休息和免除社會責任的權(quán)利。但病人免除社會責任權(quán)是有限度的。

　　2.醫(yī)患關(guān)系中病人的道德義務(wù)

　　(1)如實提供病情和有關(guān)信息：如實提供病情和有關(guān)信息既是及時、正確的診斷、治療的前提，也是防止傳染性疾病擴散、蔓延的基礎(chǔ)。

　　(2)在醫(yī)師指導(dǎo)下接受和積極配合醫(yī)生診療。

　　(3)遵守醫(yī)院規(guī)章制度。

　　(4)支持醫(yī)學(xué)學(xué)習和醫(yī)學(xué)發(fā)展。

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