第31題

　　試題答案：E

　　考點：

　　☆☆☆☆考點2：影響腎小球濾過的因素;

　　1.濾過膜

　　(1)通透性：濾過膜病變引起通透性增大，可導(dǎo)致尿量增多、不同程度的蛋白尿、血尿;通透性減小，則可導(dǎo)致少尿。

　　(2)濾過面積：人體兩側(cè)腎全部腎小球毛細血管總面積在1.5m2以上，腎小球病變晚期，腎小球纖維化或玻璃樣變，可使濾過面積明顯減小而導(dǎo)致少尿。

　　2.有效濾過壓

　　有效濾過壓二腎小球毛細血管血壓-(血漿膠體滲透壓+腎小囊內(nèi)壓)，是腎小球濾過的動力。

　　(1)腎小球毛細血管血壓：腎血流量的自身調(diào)節(jié)可維持腎小球濾過不變，但當動脈血壓降到80mmHg以下時，腎小球濾過率將減少。高血壓病晚期，入球小動脈口徑由于硬化而縮小，腎小球毛細血管血壓可明顯降低，致使腎小球濾過率減少而導(dǎo)致少尿。

　　(2)囊內(nèi)壓：正常情況下，囊內(nèi)壓較穩(wěn)定。腎盂或輸尿管結(jié)石、腫瘤壓迫或其他原因引起的輸尿管阻塞，都可使腎盂內(nèi)壓力升高而導(dǎo)致腎小囊內(nèi)壓升高，結(jié)果使得有效濾過壓降低，濾過減少。

　　(3)血漿膠體滲透壓：人體正常情況下變動不大，但當肝臟病變引起血漿蛋白合成減少或腎病引起大量蛋白尿時，可使血漿蛋白含量明顯降低，導(dǎo)致血漿膠體滲透壓降低，有效濾過壓增加，腎小球濾過率也隨之增加。

　　3.腎血漿流量

　　正常情況下，腎小球毛細血管全段并不都有濾液形成。在血液流經(jīng)腎小球毛細血管時，由于濾液的不斷生成，血漿膠體滲透壓迅速升高，有效濾過壓也很快下降到零，即達到濾過平衡，濾過在尚未到達出球小動脈端便已停止。腎血漿流量主要影響濾過平衡的位置，腎血漿流量加大時，濾過平衡位置移向出球小動脈端，使更長或全段腎小球毛細血管都有濾液形成，從而增加腎小球濾過量。腎血漿流量減少時，則發(fā)生相反變化。

　　第32題

　　試題答案：D

　　第33題

　　試題答案：E

　　第34題

　　試題答案：B

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點2：急性心包炎的臨床表現(xiàn);

　　1.癥狀

　　(1)心前區(qū)痛：多見于急性非特異性心包炎和感染性心包炎，在結(jié)核性或腫瘤性心包炎則不明顯。它是最初出現(xiàn)的癥狀，其程度和性質(zhì)不一，輕者僅為胸痛，重者呈縮窄性或尖銳性痛。疼痛部位在心前區(qū)或胸骨后，可放射至頸部、左肩、左臂等，吸氣和咳嗽時疼痛加重，有時在變換體位或吞咽時出現(xiàn)。

　　(2)呼吸困難：是滲液性心包炎最突出的癥狀，由肺淤血、肺或支氣管受壓而引起。

　　(3)其他癥狀：發(fā)熱，與心前區(qū)疼痛同時出現(xiàn)，干咳、嘶啞、吞咽困難、煩躁不安、呃逆等。

　　2.體征

　　(1)纖維蛋白性心包炎：心包摩擦音是纖維蛋白性心包炎的特異性體征，與心音無關(guān)但又蓋過心音且更接近耳邊，位于心前區(qū)，以胸骨左緣第3.4肋間最為明顯，在前傾坐位時較容易聽到。有心包積液時則消失。

　　(2)滲出性心包炎：①心濁音界向兩側(cè)增大，呈絕對濁音;②心尖搏動微弱，位于心濁音界的內(nèi)側(cè)或不能捫及;③心音遙遠;④Ewart征，即背部左肩胛角下呈濁音、語顫增強和支氣管呼吸音;⑤Rotch征，即胸骨右緣第3～6肋間出現(xiàn)實音;⑥頸靜脈怒張、肝腫大、肝頸反流征(十)、下肢水腫、腹水等。⑦收縮壓降低，脈壓減小，可出現(xiàn)奇脈。

　　(3)心臟壓塞：急性心臟壓塞出現(xiàn)心動過速、血壓下降、脈壓減小、靜脈壓升高，表現(xiàn)為端坐呼吸、呼吸表淺而快，身軀前傾，伴有紫紺等循環(huán)衰竭及休克征象。亞急性或慢性心臟壓塞出現(xiàn)靜脈壓升高，頸靜脈怒張，奇脈。

　　第35題

　　試題答案：D

　　考點：

　　☆☆☆☆考點1：上消化道出血的病因;

　　上消化道出血系指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或胰膽等病變引起的出血。

　　上消化道出血的病因很多，最常見的有消化道潰瘍、急性胃粘膜損害(胃炎)、食管胃底靜脈曲張破裂和胃癌。

　　1.食管疾病

　　(1)食管炎(反流性食管炎及食管憩室炎);

　　(2)食管癌;

　　(3)食管消化性潰瘍;

　　(4)食管損傷，包括物理損傷，化學(xué)損傷及放射性損傷。

　　2.胃十二指腸疾病

　　(1)消化性潰瘍;

　　(2)胃炎(急性胃炎和慢性胃炎);

　　(3)胃粘膜脫垂;

　　(4)胃癌;

　　(5)十二指腸炎;

　　(6)促胃液素瘤;

　　(7)胃手術(shù)后病變(吻合口炎、殘胃炎等);

　　(8)胃血管異常;

　　(9)胃淋巴瘤等。

　　3.空腸疾�。嚎漳cCrohn病，胃腸吻合術(shù)后空腸潰瘍。

　　4.門脈高壓引起食管、胃底靜脈曲張破裂或門脈高壓性胃病

　　(1)各種病因所致的肝硬化;

　　(2)肝門靜脈阻塞(肝門靜脈炎及肝門靜脈血栓形成等);

　　(3)肝靜脈阻塞綜合征(Budd-Chiari綜合征)。

　　5.上胃腸道鄰近器官或組織的疾病

　　(1)各種原因所致的膽道出血;

　　(2)胰腺疾病(炎癥或癌腫)累及胃與十二指腸;

　　(3)動脈瘤破裂人食管、胃及十二指腸;④縱隔腫瘤或膿腫破入食管。

　　6.全身性疾病

　　(1)血液病(白血病、DIC等);

　　(2)尿毒癥;

　　(3)血管性疾病;

　　(4)結(jié)締組織病(系統(tǒng)性紅斑狼瘡或其他血管炎等);

　　(5)應(yīng)激性潰瘍;

　　(6)急性感染(流行性出血熱、鉤端螺旋體病等)。

　　第36題

　　試題答案：B

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點4：上消化道出血的治療;

　　1.一般急救措施

　　應(yīng)對出血性休克采取搶救措施，需臥床休息，保持安靜，平臥位，抬高下肢，保持呼吸道通暢，必要時吸氧。加強護理，對病情作嚴密觀察，包括：(1)嘔血與黑糞情況;(2)神志變化;(3)脈搏、血壓與呼吸情況;(4)肢體是否溫暖，皮膚與甲床色澤;(5)周圍靜脈特別是頸靜脈充盈情況;(6)每小時尿量;(7)定期復(fù)查紅細胞計數(shù)、血紅蛋白、血細胞壓積與血尿素氮;(8)必要時作中心靜脈壓測定，以及心率與心電圖監(jiān)護。

　　2，積極補充血容量

　　立即配血，快速輸液，或經(jīng)鎖骨下靜脈插管輸液并測量中心靜脈壓。輸液應(yīng)采用生理鹽水等各種血漿代用品，補液量根據(jù)估計的失血量來決定。及早輸入足量全血以恢復(fù)血容量與有效血循環(huán)，最好保持血紅蛋白不低于90～100g/L。對肝硬化患者宜輸鮮血。注意避免因補液輸血過多而致肺水腫，最好根據(jù)中心靜脈壓調(diào)節(jié)輸液量。

　　3.止血措施

　　(1)食管、胃底靜脈曲張破裂大出血的止血措施

　�、偎幬镏委煟貉芗訅核貫槌Ｓ盟幬�，作用機制為收縮內(nèi)臟血管，減少門脈血流量，降低門脈及其側(cè)支循環(huán)的壓力，從而控制食管胃底靜脈曲張出血。與硝酸甘油合用可降低血管加壓素的心臟副作用并協(xié)同降低門脈壓力。生長抑素可明顯減少內(nèi)臟血流量降低門脈壓力，止血療效肯定，不伴全身血流動力學(xué)改變，幾乎無嚴重不良反應(yīng)。常用的有14肽天然生長抑素和8肽生長抑素。用抑酸劑升高胃內(nèi)pH，減少胃液分泌，可選用西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁、奧美拉唑等藥物;用硫糖鋁等保護胃粘膜。

　�、谌欢夜軌浩戎寡河糜谑彻芪傅嘴o脈曲張破裂出血，應(yīng)注意正確用法和嚴密觀察。

　�、蹆�(nèi)鏡下直視止血：經(jīng)內(nèi)鏡對出血灶噴灑或注射各種凝血因子、止血藥物和血管收縮劑;也可采用高頻電凝止血，激光光凝止血或微波止血，或注射硬化劑至曲張的靜脈，應(yīng)注意避免注射后并發(fā)癥。近年還開展了食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)。

　　④手術(shù)治療：經(jīng)積極的非手術(shù)治療無效者，可行手術(shù)治療，也可行經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔靜脈分流術(shù)。

　　(2)其他原因所致上消化道出血的止血措施

　　①抑制胃酸分泌的藥物：血小板聚集及血漿凝血功能所誘導(dǎo)的止血作用需在pH>6時才能有效發(fā)揮作用。因此，抑制胃酸分泌，提高胃內(nèi)pH值具有止血作用。常用藥物有H2受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑，以后者效果較好。

　�、趦�(nèi)鏡治療：包括熱探頭止血、高頻電灼、激光、微波、注射止血或使用止血夾等。

　�、凼中g(shù)治療：適應(yīng)于內(nèi)科積極治療仍大量出血不止危及患者生命者。

　�、芙槿胫委煟哼x擇性腸系膜動脈造影找到出血病灶同時行血管栓塞治療。

　　第37題

　　試題答案：B

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點4：過敏性紫癜的臨床表現(xiàn);

　　1.單純型(紫癜型)

　　最為常見。主要表現(xiàn)為皮膚紫癜，局限于四肢，尤其是下肢及臀部，紫癜常成批反復(fù)發(fā)生，對稱分布，可同時伴發(fā)皮膚水腫、蕁麻疹�？稍�7～14日后逐漸消退。

　　2.腹型(Henoch型)

　　除皮膚紫癜外，因消化道粘膜及腹膜臟層毛細血管受累而產(chǎn)生如惡心、嘔吐、嘔血、腹瀉、便血等消化道癥狀及體征。其中腹痛最為常見，常為陣發(fā)性絞痛，發(fā)作時伴有腹肌緊張、明顯壓痛及腸鳴音亢進。幼兒可發(fā)生腸套疊。

　　3.關(guān)節(jié)型(Schonlein型)

　　除皮膚紫癜外，可出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹、疼痛及功能障礙等表現(xiàn)。多發(fā)生于膝、踝、肘、腕等大關(guān)節(jié)，呈游走性、反復(fù)性發(fā)作，經(jīng)數(shù)日而愈，不遺留關(guān)節(jié)畸形。

　　4.腎型

　　病情最為嚴重，在皮膚紫癜的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)血尿、蛋白尿及管型尿，偶見水腫、高血壓及腎衰竭等表現(xiàn)。腎損害多發(fā)生于紫癜出現(xiàn)后1周，多在3～4周恢復(fù)，少數(shù)病例因反復(fù)發(fā)作而演變?yōu)槁阅I炎或腎病綜合征。

　　5.混合型

　　皮膚紫癜合并上述兩種以上臨床表現(xiàn)。

　　6.其他

　　少數(shù)患者可因病變累及眼部、腦及腦膜血管出現(xiàn)視神經(jīng)萎縮、虹膜炎、視網(wǎng)膜出血及水腫，以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)癥狀、體征。

　　第38題

　　試題答案：C

　　試題解析：

　　本患者近來有情緒問題，被別人發(fā)現(xiàn)昏迷而入院，雖口中有酒味，應(yīng)考慮酒精中毒，但不排除可能服用兩種或兩種以上的毒物，故首選措施仍是洗胃。

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點4：中毒的治療;

　　病情危重時，首先要應(yīng)對呼吸功能、循環(huán)功能及生命體征進行監(jiān)測，積極進行生命支持，保證生命征穩(wěn)定。

　　1.洗胃

　　清除進入消化道尚未吸收的毒物。

　　一般在服毒后6小時內(nèi)進行。超過6小時后，多數(shù)仍有必要洗胃。對于吞服強腐蝕性毒物和食道靜脈曲張的患者，一般不宜洗胃。此外，驚厥患者插管可誘發(fā)驚厥，昏迷患者易導(dǎo)致吸入性肺炎，洗胃均要慎重。插入胃管后，必須證明胃管確在胃內(nèi)后才能開始洗胃。洗胃操作的原則是：先出后進，出入平衡。每次注200～250ml洗液，不宜過多，以免促使毒物進入腸內(nèi)。洗液總量至少2～5L，甚至可達6～8L，必要時還可增多。

　　洗胃液選擇：可根據(jù)毒物的種類不同，選用適當?shù)慕舛疚镔|(zhì)。常用的有：①保護劑：牛奶、蛋清、米湯、植物油等;②溶劑：液體石蠟;③吸附劑：活性炭;④解毒藥：1：5000高錳酸鉀液;⑤中和劑：弱堿及弱酸類物質(zhì);⑥沉淀劑：利用化學(xué)反應(yīng)，形成沉淀鹽;⑦對于不明毒物，最好用溫開水洗胃。

　　2.促進已吸收毒物排出

　　可進行利尿、補液、吸氧、血液凈化(包括人工透析、血液灌流、血漿置換)等治療。

　　3.使用解毒劑

　　(1)重金屬鹽--EDTA、BAL、DMPS、DMSA等(常用氨羧整合劑(依地酸鈣鈉)和巰基螯合劑(二硫丙醇、二硫丙磺鈉、二巰丁二鈉));

　　(2)高鐵血紅蛋白血癥--小劑量美藍(1～2mg/kg)。小劑量美藍靜脈注射用于亞硝酸鹽中毒的搶救。美藍在大劑量時(5～10mg/kg)則起相反作用，用以治療氰化物中毒;

　　(3)氰化物--亞硝酸鹽-硫代硫酸鈉療法;

　　(4)有機磷殺蟲劑--阿托品、氯解磷定;

　　(5)中樞神經(jīng)抑制劑--納洛酮、氟馬西尼等。

　　(6)急性酒精中毒--納洛酮治療。

　　4.對癥治療

　　重點在于保護生命臟器，使其恢復(fù)功能。若出現(xiàn)昏迷、肺炎、肺水腫以及循環(huán)、呼吸、腎功能衰竭，應(yīng)積極采取相應(yīng)的搶救措施，糾正臟器功能障礙，并且根據(jù)病情選用適當?shù)目股亍?/P>

　　急性中毒的治療原則為：①立即終止接觸毒物;②清除進入體內(nèi)已被吸收或尚未吸收的毒物;③如有可能，應(yīng)用特效解毒劑;④對癥支持治療。

　　第39題

　　試題答案：E

　　第40題

　　試題答案：A

　　考點：

　　☆☆☆☆考點3：內(nèi)分泌疾病所致精神障礙;

　　1.甲狀腺功能亢進所致精神障礙

　　甲狀腺功能亢進是由多種病因?qū)е录谞钕偎胤置谶^多而出現(xiàn)的臨床綜合征，精神癥狀可見感知覺過敏，注意力不集中，記憶力下降，多言多動，緊張，焦慮，易激惹，心悸，胸悶，嚴重者可出現(xiàn)躁狂狀態(tài);部分患者可出現(xiàn)精神萎靡，抑郁。在感染、應(yīng)激時可出現(xiàn)甲狀腺危象，此時的精神癥狀以意識障礙為主，可有焦慮不安，嗜睡或譫妄，嚴重者出現(xiàn)昏迷。治療原則是積極控制甲狀腺功能亢進，防止感染;精神癥狀的治療原則是對癥治療，可選用地西泮、碳酸鋰。

　　2.甲狀腺功能減退所致精神障礙

　　甲狀腺功能減退是由多種原因引起的甲狀腺激素合成、分泌或生物效應(yīng)不足所致。若疾病始于胎兒期或嬰幼兒期可導(dǎo)致精神發(fā)育遲滯及軀體發(fā)育不良，臨床上稱為呆小病;兒童期發(fā)病若未得到及時治療仍可導(dǎo)致智力發(fā)育低下;成年發(fā)病主要表現(xiàn)為記憶減退，反應(yīng)遲鈍，抑郁，嗜睡，木僵及特征的粘液性水腫，嚴重者可出現(xiàn)昏迷。甲狀腺素治療具有良好效果，抑郁嚴重時可用SSRI類抗抑郁藥。在食鹽中加碘是預(yù)防缺碘性甲狀腺功能減退的重要措施。

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