第81題

　　試題答案：A

　　第82題

　　試題答案：E

　　考點：

　　☆☆☆考點4：蛋白尿的概念;

　　常規(guī)尿蛋白定性試驗。(醋酸加熱法或硫柳酸法)呈陽性反應(yīng)或尿蛋白量持續(xù)超過150mg/24h稱為蛋白尿。每日超過3.5g/1.73m2體表面積或50mg/kg體重，稱為大量蛋白尿。因為正常腎小球濾過膜對分子量>白蛋白的物質(zhì)是不能透過的，僅允許少量小分子蛋白質(zhì)透過，而且其中絕大部分會在近端腎小管被重吸收，因而正常人尿中蛋白質(zhì)含量極微，約80±24mg/24h，95%以上的正常人尿蛋白含量<150mg/24h，定性試驗(-)。值得注意的是尿液中若混入血、膿或陰道分泌物，則可造成所謂“假性蛋白尿”。

　　第83題

　　試題答案：E

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點14：情感及情感障礙;

　　情感和情緒都是指個體對客觀事物的態(tài)度體驗。從廣義上講二者相互包容;從狹義上講二者含義不同。情緒是指與個體生物需要相聯(lián)系的體驗，伴有明顯的生理功能變化和外部表現(xiàn)。情緒發(fā)生較早，為人類與動物所共有。情感體驗則是與人的高級社會性需要相聯(lián)系，如友誼感、愛感、道德感等。情感發(fā)生較晚，為人類所特有。情感既具有情境性又具穩(wěn)定性和長期性。大腦皮層在人類情緒和情感活動中起主導(dǎo)作用，丘腦、下丘腦、邊緣系統(tǒng)和網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)起著特定的重要作用。心境是較為持久、強度不大的情緒狀態(tài)，是在一段時間精神活動的基本背景。

　　臨床上根據(jù)情感的傾向性、穩(wěn)定性、協(xié)調(diào)性及情感反應(yīng)的形式、強度、持續(xù)的時間與因果關(guān)系來判斷情感是否正常。常見的情感障礙有：

　　1.情感高漲：情感活動明顯增強，表現(xiàn)為不同程度的病態(tài)喜悅，有與環(huán)境不相符的過分的愉快、歡樂。講話語音高昂，眉飛色舞，喜笑顏開，表情豐富，以致盛氣凌人，傲慢自負(fù)或引人發(fā)笑，常帶有明顯的夸大色彩。病人常有良好的自身感覺，感到無比舒暢和幸福，因與外界環(huán)境配合，所以這種歡樂情緒有一定的感染力，易引起周圍人的共鳴。多見于躁狂癥。

　　2.情緒低落：輕者表現(xiàn)情緒低落、憂心忡忡、愁眉不展、唉聲嘆氣。重者憂郁沮喪、悲觀失望，感到自己一無是處，毫無生趣，有度日如年之感。外界一切均不能引起他的興趣，因此常自卑自罪，生不如死，從而出現(xiàn)自殺觀念及行為。常伴有思維遲緩、動作減少，多見于抑郁狀態(tài)。

　　3.焦慮：是一種擔(dān)心發(fā)生威脅自身健康或安全及其他不良后果的心境。正常人在預(yù)期不利或執(zhí)行無把握的任務(wù)時也會出現(xiàn)相應(yīng)的焦慮現(xiàn)象。病態(tài)的焦慮是在缺乏客觀因素或充分根據(jù)的情況下出現(xiàn)煩躁不安、坐立不安、緊張恐懼，惶惶不可終日，有大禍將臨之感，常伴有植物神經(jīng)功能紊亂癥狀和疑病觀念。常見于焦慮障礙。

　　4.情感脆弱：在外界輕微刺激下甚至無明顯的外界因素影響下，病人情緒容易引起波動，感動得傷心流淚或興奮激動。常見于腦動脈硬化性精神病、癔癥。

　　5.情感淡漠：為情感活動減退表現(xiàn)。病人對外界任何刺激均缺乏相應(yīng)情感反應(yīng)。病人對引起正常人的極大悲傷或愉快的事無動于衷，對周圍發(fā)生的事漠不關(guān)心，說話聲調(diào)平淡，面部表情呆板，內(nèi)心體驗極為貧乏或缺如，嚴(yán)重時對個人生活漠不關(guān)心�？梢娪诼跃穹至寻Y和腦器質(zhì)性精神障礙。

　　6.情感倒錯：病人的情感體驗與當(dāng)時外界刺激及病人思想內(nèi)容不協(xié)調(diào)，如親人死亡時不悲反喜，遇高興事時反而痛哭流涕等。多見于精神分裂癥。

　　7.易激惹：這是一種劇烈但持續(xù)較短的情感障礙。患者一遇到刺激或不愉快的情況，即使極為輕微，也很容易產(chǎn)生一些劇烈的情感反應(yīng)。病人極易生氣、激動、憤怒、甚至大發(fā)雷霆，與人爭執(zhí)不已。常見于躁狂狀態(tài)、精神分裂癥和器質(zhì)性精神病。

　　8.病理性激情：是一種突然發(fā)作、非常強烈的而又短暫的情感障礙。病人可產(chǎn)生沖動行為，以致傷害他人，且自己難以控制，常伴有一定程度的意識障礙。多見于癲 、顱腦外傷，也見于精神分裂癥。

　　9.情感幼稚：指成年人的情感反應(yīng)如同小孩，幼稚、缺乏理性控制。見于癔癥或癡呆患者。

　　第84題

　　試題答案：C

　　第85題

　　試題答案：D

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點5：抑郁癥的治療;

　　抗抑郁藥物是當(dāng)前治療各種抑郁障礙的主要藥物，能有效解除抑郁心境及伴隨的焦慮、緊張和軀體癥狀，有效率約60%～80%�？挂钟羲幍木S持用藥在一定程度上預(yù)防抑郁的復(fù)發(fā)，但不能防止轉(zhuǎn)向躁狂發(fā)作，甚至促發(fā)躁狂的發(fā)作，使用抗抑郁藥物發(fā)生狂躁時，按雙相障礙治療。

　　1.常用的抗抑郁藥物

　　(1)選擇性5-羥色胺(5-HT)再攝取抑制劑(SSRIs)：主要在中樞神經(jīng)系統(tǒng)通過選擇性地抑制突觸前膜對5-羥色胺的再攝取而產(chǎn)生抗抑郁效果。已在臨床應(yīng)用的有氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、氟伏沙明(氟伏草胺)、西酞普蘭。有效治療劑量氟西汀為20mg/日、帕羅西汀20mg/日、舍曲林50mg/日、氟伏草胺100mg/日、西酞普蘭20mg/日。SSRIs的半衰期都較長，大多在18～26小時，每日需服藥一次。見效需2～4周。維持劑量與治療量一致。SSRIs不良反應(yīng)較少而輕微;尤其是抗膽堿能及心臟的不良反應(yīng)少。沒有明顯的禁忌證。不能與MAO1s合用。

　　(2)去甲腎上腺素(NE)和5-羥色胺(5-HT)雙重攝取抑制劑(SNRI)：療效肯定，起效較快，抗抑郁及抗焦慮作用。對難治性病例亦有效。主要有文拉法辛，有效治療劑量為75～300mg/日，一般為150～200mg/日。不良反應(yīng)有惡心、口干、出汗、乏力、焦慮、震顫、陽痿和射精障礙。不良反應(yīng)的發(fā)生與劑量有關(guān)。不能與MAO1s合用。

　　(3)NE和特異性5-HT能抗抑郁藥(NaSSAs)：米氮平是代表藥，有良好的抗抑郁、抗焦慮及改善睡眠作用，口服吸收快，抗膽堿能作用小，有鎮(zhèn)靜作用，對性功能幾乎沒有影響。起始劑量30mg/日，必要時可增至45mg/日，晚上頓服。不良反應(yīng)為鎮(zhèn)靜、嗜睡、頭暈、疲乏、食欲和體重增加。不能與MAO1s合用。

　　(4)三環(huán)類抗抑郁藥物(TCAs)及四環(huán)類抗抑郁藥物：加強中樞抗膽堿能效應(yīng)、抑制突觸前膜對去甲腎上腺素和5-羥色胺的再攝取，進而增加突觸間隙這些神經(jīng)遞質(zhì)的含量。阿米替林、丙咪嗪、多慮平、氯丙咪嗪是臨床上常見的三環(huán)類抗抑郁藥物。主要用于抑郁癥的急性期及維持治療。臨床用藥從小劑量開始，逐漸加量至有效治療量。多數(shù)三環(huán)類藥物治療劑量范圍為150～300mg/日。療效在用藥2～4周后才出現(xiàn)。若使用治療劑量4～6周無效考慮換藥。TCAs的不良反應(yīng)較多，主要有抗膽堿能反應(yīng)，如口干、便秘、視物模糊，嚴(yán)重者可出現(xiàn)尿潴留、腸麻痹;心血管反應(yīng)如發(fā)生體位性低血壓、心動過速等。四環(huán)類抗抑郁藥物主要有馬普替林。三環(huán)類禁用于癲 、嚴(yán)重心血管疾病、青光眼、腸麻痹、尿潴留、前列腺肥大等患者。

　　(5)單胺氧化酶抑制劑(MAO1s)：嗎氯貝胺是一種可逆性的單胺氧化酶抑制劑、選擇性的單胺氧化酶A抑制劑，抑制單胺氧化酶活性、阻止中樞兒茶酚胺和5-羥色胺等單胺遞質(zhì)的氧化，從而增加突觸間隙的單胺遞質(zhì)濃度，興奮中樞神經(jīng)，提高抑郁癥患者的抑郁情緒。MAO1s要避免與含酪胺食物、擬交感藥物并用治療劑量范圍為300～600mg/日。

　　2.電抽搐治療和改良電抽搐治療

　　對有嚴(yán)重消極自殺言行或抑郁性木僵的患者，電抽搐治療應(yīng)是首先的治療;對使用抗抑郁藥物無效的患者也可采用電抽搐治療。電抽搐治療見效快、療效好。一個療程6～10次。電抽搐治療后仍需用抗抑郁藥物維持治療。

　　改良電抽搐治療(無抽搐電休克治療)適用范圍較廣，有嚴(yán)重消極自殺、抑郁性木僵等患者外，用于患有軀體疾病又不適于抗抑郁藥的患者、骨折史和骨質(zhì)疏松者、年老體弱患者，甚至部分心血管疾病者也可適用。

　　3.心理治療

　　在臨床工作中，多采用支持療法，運用一系列治療手段，如解釋、反復(fù)保證和指導(dǎo)幫助病人正確認(rèn)識和對待所患疾病的性質(zhì)，調(diào)動其積極性和主動性，配合治療;認(rèn)知治療、行為治療、人際關(guān)系治療、婚姻及家庭治療等一系列治療技術(shù)，能協(xié)助病人糾正認(rèn)知歪曲及不良人格;矯正適應(yīng)不良性行為，提高其社會適應(yīng)能力、人際交往能力等。

　　第86題

　　試題答案：D

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點4：休克的特殊監(jiān)測;

　　1.中心靜脈壓

　　中心靜脈壓的正常值為0.49～0.98kPa(5～10cmH2O)。在低血壓情況下，中心靜脈壓低于0.49kPa(5cmH2O)時，表示血容量不足，高于1.47kPa(15cmH2O)時，提示心功能不全、靜脈血管床過度收縮或肺循環(huán)阻力增加;高于1.96kPa(20cmH2O)時，則表示有充血性心力衰竭。為取得可靠結(jié)果，應(yīng)作連續(xù)測定，進行動態(tài)觀察。

　　2.肺動脈楔壓

　　用Swan-Ganz肺動脈漂浮導(dǎo)管經(jīng)周圍靜脈最終進入肺動脈，測定肺動脈和肺動脈楔壓，可了解肺靜脈、左心房和右心室舒張末期的壓力。肺動脈壓的正常值為1.3～2.9kPa(10～22mmHg)。肺動脈楔壓的正常值為0.8～2.0kPa(6～15mmHg)，增高表示肺循環(huán)阻力增加。肺水腫時，肺動脈楔壓超過4.0kPa(30mmHg)。當(dāng)肺動脈楔壓已增高，而中心靜脈壓尚無增高時，即應(yīng)避免輸液過多，并考慮降低肺循環(huán)阻力。亦可采用進行血氣分析，了解肺動靜脈分流情況，掌握肺的通氣/灌流比的改變程度。

　　3.心排出量和心臟指數(shù)

　　休克時，心排出量一般都有降低。但在感染性休克時，心排出量可較正常值高，故必要時，需行測定，以指導(dǎo)治療。通過肺動脈插管和溫度稀釋法，測出心排出量和算出心臟指數(shù)。心臟指數(shù)的正常值為3.20±0.20L/(min•m2)。還可按下列公式算出總外周血管阻力：

　　總外周血管阻力=[平均動脈壓(MAP)-右心房壓力(用中心靜脈壓代表)]/心排出量

　　正常值為100～130kPa•S/L。

　　4.動脈血氣分析

　　動脈血氧分壓(PaO2)正常值為10～13.3kPa(75～100mmHg)，動脈血二氧化碳分壓(PaO2)正常值為5.33kPa(40mmHg)，動脈血pH值正常為7.35～7.45。

　　休克時，PaO2一般都較低或正常。超過5.9～6.6kPa(45～50mmHg)而通氣良好時，往往是嚴(yán)重的肺功能不全的征兆。PaO2低于8.0kPa(60mmHg)，吸入純氧后仍無明顯升高，常為ARDS的信號。通過血氣分析還可了解休克時代謝性酸中毒的演變。

　　5.動脈血乳酸鹽測定

　　正常值為1～2mmol/L。休克時間愈長，動脈血乳酸鹽濃度也愈高。乳酸鹽濃度持續(xù)升高，表示病情嚴(yán)重，預(yù)后不佳。

　　6.彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)的實驗室檢查

　　對疑有DIC的病人應(yīng)進行有關(guān)血小板、凝血因子消耗程度，以及反映纖維蛋白溶解活性的檢查。血小板計數(shù)低于80×109/L，纖維蛋白原少于1.5g/L，凝血酶原時間較正常延長3秒以上，以及副凝固試驗陽性，即可確診為彌散性血管內(nèi)凝血。

　　第87題

　　試題答案：C

　　考點：

　　☆☆☆☆考點3：休克的一般監(jiān)測;

　　1.精神狀態(tài)

　　病人神志清楚，反應(yīng)良好，表示腦組織循環(huán)血量已夠。若出現(xiàn)神志淡漠或煩躁、頭暈、眼花或改變體位時出現(xiàn)暈厥，表示循環(huán)血量不足，休克存在。

　　2.肢體溫度、色澤

　　能反映體表灌注情況。四肢溫暖，皮膚干燥，輕壓指甲或口唇時，局部暫時缺血呈蒼白，松壓后迅速轉(zhuǎn)紅潤，表示血液循環(huán)良好或休克好轉(zhuǎn);四肢皮膚蒼白，松壓后轉(zhuǎn)紅緩慢，說明仍處于休克狀態(tài)。

　　3.血壓

　　休克代償期，血壓可保持或接近正常。若血壓逐漸下降，收縮壓低于12kPa(90mmHg)，脈壓小于2.67kPa(20mmHg)是休克存在的證據(jù);血壓回升，脈壓增大，表明休克好轉(zhuǎn)。

　　4.脈率

　　脈搏細(xì)速常出現(xiàn)在血壓下降之前，提示有休克的可能。在血壓回升之前，若脈搏清楚，手足溫暖，表示休克趨于好轉(zhuǎn);休克指數(shù)[脈率/收縮期血壓(以mmHg計算)]等于0.5，一般表示無休克;超過1.0～1.5范圍，表示存在休克;在2.0范圍以上，則休克嚴(yán)重。

　　5.尿量

　　是反映腎血流灌注情況的指標(biāo)。尿量每小時少于25ml，比重增加，表示腎血管收縮或血容量不足;血壓正常，但尿量仍少，比重降低，可能已發(fā)生急性腎衰竭;尿量穩(wěn)定在每小時30ml以上時，表示休克得到糾正。

　　第88題

　　試題答案：E

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點7：痔;

　　1.概念

　　痔是直腸粘膜下和肛管皮膚下直腸靜脈叢瘀血、擴張和屈曲而形成的柔軟靜脈團，并因此而引起出血、栓塞或團塊脫出。

　　2.分類

　　(1)內(nèi)痔：由直腸上靜脈叢形成，位于齒狀線上方，表面為直腸粘膜覆蓋。分為四期：

　　第一期：只在排便時出血，痔塊不脫出肛門外;

　　第二期：排便時痔塊脫出肛門外，排便后自行還納;

　　第三期：痔脫出肛門外需用手輔助才可還納;

　　第四期：痔塊長期在肛門外，不能還納或還納后又立即脫出。

　　(2)外痔：由直腸下靜脈叢形成，位于齒狀線下方，表面為肛管皮膚覆蓋。

　　(3)混合痔：直腸上、下靜脈叢均發(fā)生曲張，且相互吻合，稱為混合痔。

　　3.診斷

　　(1)無痛性間歇性便后出血。

　　(2)痔塊脫出：二、三、四期內(nèi)痔可有痔塊脫出。

　　(3)疼痛：內(nèi)痔嵌頓或血栓外痔時可出現(xiàn)疼痛。

　　(4)痛癢：痔塊脫出時常有粘液分泌物流出，可刺激肛門周圍皮膚，引起導(dǎo)痛癢。

　　內(nèi)外痔的診斷一般不困難，但需與直腸癌、直腸息肉、直腸脫垂等疾病相鑒別。

　　4.治療

　　治療方法有調(diào)整飲食、坐浴等一般療法;有硬化劑注射、冷凍等方法;手術(shù)方法包括：結(jié)扎法、膠圈套扎療法、痔切除術(shù)、痔環(huán)形切除術(shù)和血栓外痔剝離術(shù)。

　　第89題

　　試題答案：A

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點2：肺癌的主要診斷方法;

　　1.X線檢查

　　(1)中央型肺癌X線表現(xiàn)：早期無異常征象。癌腫阻塞支氣管后，可出現(xiàn)肺葉、肺葉炎變征象，完全阻塞可產(chǎn)生肺葉或一側(cè)全肺不張。斷層X線片可顯示突入支氣管腔內(nèi)腫塊陰影，管壁不規(guī)則、增厚或管腔狹窄、阻塞。支氣管造影可顯示管腔邊緣殘缺或息肉樣充盈缺損，管腔中斷或不規(guī)則狹窄。

　　(2)周圍型肺癌常見X線表現(xiàn)：肺野周圍圓形或橢圓型塊影，輪廓不規(guī)則，呈現(xiàn)小的分葉或切跡，邊緣模糊毛糙有細(xì)短的毛刺。癌腫中心部壞死，可見厚壁偏心空洞，內(nèi)壁凹凸不平，一般不出現(xiàn)液平面。

　　(3)電子計算機體層掃描(CT)：可顯示薄層橫斷面結(jié)構(gòu)圖像，分辨率很高，對早期肺癌及縱隔淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移的判定很有價值。CT檢查還應(yīng)包括頭顱、肝及腎上腺。

　　2.痰細(xì)胞學(xué)檢查：準(zhǔn)確率達(dá)80%以上，可連續(xù)數(shù)日重復(fù)送痰檢查。

　　3.支氣管鏡檢查：對中心型肺癌診斷率高�？闪私饽[瘤的類型、分化程度、生長部位，對腫瘤分期和制定手術(shù)方法有重要價值�？扇⌒K組織作病理切片檢查，并對外科手術(shù)有指導(dǎo)意義。

　　4.縱隔鏡檢查：用于判定縱隔淋巴結(jié)是否有轉(zhuǎn)移。

　　5.放射性核素肺掃描：對骨轉(zhuǎn)移的診斷意義較大。

　　6.經(jīng)胸壁穿刺活組織檢查：對胸壁、肺周邊病灶診斷有幫助，有時可發(fā)生氣胸。

　　7.轉(zhuǎn)移病灶活組織檢查：對鎖骨上、頸部等部位的腫大淋巴結(jié)可取活組織檢查。

　　8.胸水檢查：如有胸水需抽取查癌細(xì)胞。

　　9.剖胸檢查：不能排除肺癌的肺部腫塊應(yīng)行手術(shù)。

　　第90題

　　試題答案：E

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點4：骨肉瘤的臨床表現(xiàn)及X線特征;

　　骨肉瘤是高度惡性的骨腫瘤，多見于年輕人，起于原始分化不良的細(xì)胞，即原始間充質(zhì)細(xì)胞的成骨細(xì)胞，多見于骨骺生長最活躍的部位，如股骨下端、脛骨或腓骨上端和肱骨上端。骨肉瘤生長迅速，它可表現(xiàn)為產(chǎn)生極多的腫瘤骨，也可以是溶骨為主。臨床表現(xiàn)主要為疼痛，開始時疼痛輕微，間歇發(fā)作，以后可變得嚴(yán)重而持續(xù)。由于骨肉瘤多見于干骺端，必將影響關(guān)節(jié)功能。腫瘤的血管豐富，所以局部皮膚發(fā)熱，淺表靜脈怒張。肺轉(zhuǎn)移發(fā)生率高。X線表現(xiàn)為干骺端骨破壞，有大量的腫瘤樣骨。當(dāng)腫瘤侵襲超出骨組織后，可掀起骨膜，形成骨膜下的三角狀新骨，稱為Codman三角;沿新生的血管沉積反應(yīng)骨和腫瘤骨自骨皮質(zhì)呈放射狀生長，抵達(dá)被掀起的骨膜，形成X線片上的“日光射線”征象。

　　☆☆☆☆☆考點2：骨軟骨瘤的臨床表現(xiàn)及X線特征;

　　骨軟骨瘤是骨生長方向的異常和長骨干骺區(qū)在塑型的錯誤，又稱為骨疣�？蓡伟l(fā)，也可多發(fā)。多見生長活躍的干骺端，如股骨下端、脛骨上端。1%的軟骨骨瘤可惡變，多發(fā)性骨軟骨瘤發(fā)生惡變的機會要比單發(fā)的多，為3%～5%。

　　軟骨骨瘤本身無癥狀，但可因壓迫周圍組織，如肌腱、神經(jīng)、血管等而產(chǎn)生臨床癥狀。病人往往在無意中發(fā)現(xiàn)骨性腫塊。X線表現(xiàn)為骨性病變自干骺端向一側(cè)突出，并有一個狹窄或?qū)掗煹幕着c骨皮質(zhì)相連。一般比臨床所見的更少，因為其表面的軟骨帽和滑囊不顯影。

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