第51題

　　試題答案：B

　　第52題

　　試題答案：C

　　第53題

　　試題答案：C

　　第54題

　　試題答案：A

　　試題解析：

　　青年男性，有高血壓及尿異常，腎功能異常。眼底視網(wǎng)膜動(dòng)脈細(xì)窄迂曲。B超雙腎縮小。臨床線索支持慢性腎小球腎炎、慢性腎功能不全氮質(zhì)血癥期。因未達(dá)尿毒癥期，此時(shí)尚不需要透析治療;因無(wú)血紅蛋白指標(biāo)，促紅細(xì)胞生成素的應(yīng)用可暫不考慮;降血壓藥物是必需用的，但屬對(duì)癥治療和非透析綜合治療的范疇，因此最佳治療方案應(yīng)是低蛋白飲食、對(duì)癥治療等非透析綜合治療。

　　第55題

　　試題答案：B

　　第56題

　　試題答案：D

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)4：糖尿病的診斷及鑒別診斷;

　　1.診斷

　　診斷標(biāo)準(zhǔn)1980年以來(lái)，國(guó)際上通用WHO糖尿病專家委員會(huì)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，1997年美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)(ADA)提出修改糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的建議如下：

　　(1)空腹血漿葡萄糖(FPG)的分類

　　<6.0mmol/L(110mg/d1)為正常;≥6.0～<7.0mmol/L(≥110～<126mg/dl)為空腹血糖過(guò)高(未達(dá)糖尿病，簡(jiǎn)稱IFG);≥7.0mmol/L(126mg/dl)為糖尿病(需另一天再次證實(shí))。

　　(2)OGTT中2小時(shí)血漿葡萄糖(2HPG)的分類

　　<7.8mmol/L(140mg/dl)為正常;≥7.8～<11.1mmol/L(≥140～<200mg/dl)為糖耐量減低(1GT);≥11.1mmol/L(200mg/dl)考慮為糖尿病(需另一天再次證實(shí))。

　　(3)糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)

　　①糖尿病癥狀+隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L和(或)空腹血糖(FPG)≥7.0mmol/L即可診斷。

　�、谌缃Y(jié)果可疑，應(yīng)進(jìn)行OGTT。推薦成人口服葡萄糖量為75g。如OGTT2h血糖≥11.1mmol/L可診斷糖尿病。癥狀不典型者需另一天再次證實(shí)。

　　2.鑒別診斷

　　(1)繼發(fā)性糖尿�。褐朔蚀蟀Y、皮質(zhì)醇增多癥、嗜鉻細(xì)胞瘤可分別因生長(zhǎng)激素、皮質(zhì)醇、兒茶酚胺等胰島素對(duì)抗激素分泌過(guò)多而導(dǎo)致繼發(fā)性糖尿病或糖耐量減退。

　　(2)其他原因所致尿糖陽(yáng)性、腎性糖尿、甲狀腺功能亢進(jìn)、胃空腹吻合術(shù)后、肝病、果糖尿、乳糖及半乳糖尿等。

　　(3)藥物：糖皮質(zhì)激素、較多量的排鉀利尿劑，如噻嗪類、呋噻米，口服避孕藥等均可有抑制胰島素或?qū)挂葝u素作用。

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)3：糖尿病的輔助檢查;

　　1.尿糖

　　是診斷糖尿病線索之一，但由于影響因素甚多及診斷手段的進(jìn)步，目前已不作為診斷及療效考核的指標(biāo)。尿糖陰性不能排除糖尿病診斷，并發(fā)腎小球硬化癥時(shí)，腎小球?yàn)V過(guò)率降低，腎閾升高，此時(shí)血糖雖高而尿糖可呈假陰性。反之，如腎閾降低，如妊娠時(shí)血糖正常，但尿糖可呈陽(yáng)性;

　　2.血葡萄糖測(cè)定

　　血糖升高是診斷糖尿病的主要依據(jù)，也是療效考核的主要指標(biāo)。由于絕大多數(shù)為2型病人，所以要十分重視與強(qiáng)調(diào)餐后2小時(shí)血糖對(duì)該型患者的診斷及療效考核上的作用。

　　3.葡萄糖耐量試驗(yàn)

　　對(duì)于血糖高于正常而又未達(dá)診斷糖尿病標(biāo)準(zhǔn)者，須進(jìn)行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)。WHO推薦成人口服葡萄糖量為75g。此試驗(yàn)應(yīng)在清晨進(jìn)行，禁食至少10小時(shí)，且在進(jìn)行前須每日進(jìn)碳水化合物量不少于200g。

　　4.糖化血紅蛋白和糖化白蛋白測(cè)定

　　血紅蛋白中A1可與血中葡萄糖非酶結(jié)合，與血糖濃度呈正相關(guān)，且為不可逆反應(yīng)，其中以糖化血紅蛋白Alc(GHbAlc)為最多;能穩(wěn)定反映抽血前2個(gè)月或更多時(shí)間的血糖狀況，可彌補(bǔ)血糖只反映瞬時(shí)、即刻血糖之不足。為病人長(zhǎng)期血糖控制與否的重要指標(biāo)。同理，血漿蛋白也可與葡萄糖發(fā)生非酶結(jié)合，而形成果糖胺，反映2～3周內(nèi)病人血糖控制水平，為短期血糖控制指標(biāo)。但此二者均不能作為診斷糖尿病的依據(jù)。

　　5.血漿胰島素和C肽測(cè)定

　　胰島素可作為B細(xì)胞分泌胰島素功能的指標(biāo);C肽和胰島素以等分子量從胰島生成及釋放;由于影響因素較少，理論上能較準(zhǔn)確反映胰島B細(xì)胞功能。正常人口服葡萄糖或標(biāo)準(zhǔn)饅頭餐(100g面粉做成的饅頭)后胰島素和C肽在30～60分鐘上升至高峰，胰島素可達(dá)基礎(chǔ)值5～10倍，C肽為5～6倍，3～4小時(shí)恢復(fù)基礎(chǔ)水平。此二測(cè)定有助于了解胰島B細(xì)胞功能，幫助對(duì)糖尿病進(jìn)行分型和指導(dǎo)治療，但不作為診斷。

　　第57題

　　試題答案：C

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)2：血吸蟲(chóng)病的臨床表現(xiàn);

　　血吸蟲(chóng)的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣。根據(jù)病期早晚、感染輕重、蟲(chóng)卵沉積部位及人體免疫反應(yīng)不同，臨床分為急性、慢性、與晚期血吸蟲(chóng)病和異位損害。

　　1.侵襲期

　　自尾蚴侵入體內(nèi)至其成熟產(chǎn)卵的一段時(shí)期，平均1個(gè)月左右。癥狀主要由幼蟲(chóng)機(jī)械性損害及其代謝產(chǎn)物所引起。

　　2.急性期

　　本期一般見(jiàn)于初次大量感染1個(gè)月以后，相當(dāng)于蟲(chóng)體成熟并大量產(chǎn)卵時(shí)期。臨床上常有如下特點(diǎn)：發(fā)熱：為本期主要的癥狀，發(fā)熱的高低，期限和熱型視感染輕重而異。胃腸道癥狀：蟲(chóng)卵在腸道，特別是降結(jié)腸，乙狀結(jié)腸和直腸大量沉積，造成急性炎癥，患者出現(xiàn)腹痛和腹瀉。肝脾腫大：絕大多數(shù)急性期患者有肝臟腫大，系由于大量蟲(chóng)卵結(jié)節(jié)形成，引起周?chē)M織充血、水腫，造成肝臟急劇腫大，其質(zhì)軟，且有壓叩痛。左右二葉均見(jiàn)腫大，以右葉更為明顯，可能與腸系膜下靜脈血流主要回人肝右葉有關(guān)。脾臟受蟲(chóng)卵毒素刺激而充血腫大，可明顯觸及。肺部癥狀：咳嗽相當(dāng)多見(jiàn)，可有胸痛，血痰等癥狀。肺部體征不明顯，但X線攝片可見(jiàn)肺紋理增重，片狀陰影，粟粒樣改變等。

　　3.慢性期

　　多因急性期未曾發(fā)現(xiàn)，未治療或治療不徹底，或多次少量重復(fù)感染等原因，逐漸發(fā)展成慢性。

　　4.晚期

　　病人極度消瘦，出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良性水腫，此時(shí)肝硬化多發(fā)展至后期，因門(mén)靜脈栓塞形成，側(cè)支循環(huán)障礙，出現(xiàn)腹水、巨脾，腹壁靜脈怒張等晚期嚴(yán)重癥狀�；颊呖呻S時(shí)因門(mén)靜脈高壓而引起食管靜脈破裂，造成致命性上消化道出血，或因此誘發(fā)肝功能衰竭。此外，性機(jī)能往往減退，乃因嚴(yán)重肝損害引起全身營(yíng)養(yǎng)不良和對(duì)激素滅能作用減弱，垂體機(jī)能受到抑制，性腺及其它內(nèi)分泌腺亦產(chǎn)生了不同程度的萎縮所致�；颊呙嫒萆n老而消瘦，常有面部褐色素沉著、貧血、營(yíng)養(yǎng)不良性水腫等。晚期時(shí)肝臟縮小，表面不平，質(zhì)地堅(jiān)硬，脾臟漸呈充血性腫大。

　　5.異位損害

　　系指在偶然的情況下成蟲(chóng)或蟲(chóng)卵可超出其正常寄生的門(mén)靜脈系統(tǒng)，而在異常部位造成病變，臨床上以肺及腦部病變較為常見(jiàn)。腦損害時(shí)可有腦炎表現(xiàn)或以局限性癲癇反復(fù)發(fā)作為主，肺部損害輕者可無(wú)呼吸道癥狀，重者類似粟粒性肺結(jié)核或支氣管炎，咳嗽最為常見(jiàn)，大都干咳少痰，胸部檢查偶可聞及干性或濕性啰音。胸部X線片檢查大多數(shù)有明顯的肺實(shí)質(zhì)病變，早期見(jiàn)兩側(cè)肺紋增加，繼而肺出現(xiàn)散在性點(diǎn)狀浸潤(rùn)，邊緣模糊，以中下部為多。病變一般在3～6個(gè)月后逐漸消失。偶見(jiàn)蟲(chóng)卵沉積胃幽門(mén)部或胃底部粘膜下層，可見(jiàn)組織增生，胃壁增厚、肉芽腫、息肉等改變，形成潰瘍時(shí)，常有嘔血及幽門(mén)梗阻等引起的臨床表現(xiàn)，�？烧`診為潰瘍病或胃癌。此外，偶見(jiàn)蟲(chóng)卵沉積皮膚、輸卵管、子宮頸、心包、胰腺、腎上腺、睪丸、附睪等部位，引起局部病變。

　　第58題

　　試題答案：D

　　第59題

　　試題答案：B

　　第60題

　　試題答案：B

　　試題解析：

　　青光眼病史的病人禁用三環(huán)類抗抑郁藥物，可用選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRI)。

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