第51題

　　試題答案：B

　　第52題

　　試題答案：C

　　第53題

　　試題答案：C

　　第54題

　　試題答案：A

　　試題解析：

　　青年男性，有高血壓及尿異常，腎功能異常。眼底視網(wǎng)膜動脈細窄迂曲。B超雙腎縮小。臨床線索支持慢性腎小球腎炎、慢性腎功能不全氮質(zhì)血癥期。因未達尿毒癥期，此時尚不需要透析治療;因無血紅蛋白指標，促紅細胞生成素的應(yīng)用可暫不考慮;降血壓藥物是必需用的，但屬對癥治療和非透析綜合治療的范疇，因此最佳治療方案應(yīng)是低蛋白飲食、對癥治療等非透析綜合治療。

　　第55題

　　試題答案：B

　　第56題

　　試題答案：D

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點4：糖尿病的診斷及鑒別診斷;

　　1.診斷

　　診斷標準1980年以來，國際上通用WHO糖尿病專家委員會的診斷標準，1997年美國糖尿病協(xié)會(ADA)提出修改糖尿病診斷標準的建議如下：

　　(1)空腹血漿葡萄糖(FPG)的分類

　　<6.0mmol/L(110mg/d1)為正常;≥6.0～<7.0mmol/L(≥110～<126mg/dl)為空腹血糖過高(未達糖尿病，簡稱IFG);≥7.0mmol/L(126mg/dl)為糖尿病(需另一天再次證實)。

　　(2)OGTT中2小時血漿葡萄糖(2HPG)的分類

　　<7.8mmol/L(140mg/dl)為正常;≥7.8～<11.1mmol/L(≥140～<200mg/dl)為糖耐量減低(1GT);≥11.1mmol/L(200mg/dl)考慮為糖尿病(需另一天再次證實)。

　　(3)糖尿病的診斷標準

　�、偬悄虿“Y狀+隨機血糖≥11.1mmol/L和(或)空腹血糖(FPG)≥7.0mmol/L即可診斷。

　�、谌缃Y(jié)果可疑，應(yīng)進行OGTT。推薦成人口服葡萄糖量為75g。如OGTT2h血糖≥11.1mmol/L可診斷糖尿病。癥狀不典型者需另一天再次證實。

　　2.鑒別診斷

　　(1)繼發(fā)性糖尿病：肢端肥大癥、皮質(zhì)醇增多癥、嗜鉻細胞瘤可分別因生長激素、皮質(zhì)醇、兒茶酚胺等胰島素對抗激素分泌過多而導(dǎo)致繼發(fā)性糖尿病或糖耐量減退。

　　(2)其他原因所致尿糖陽性、腎性糖尿、甲狀腺功能亢進、胃空腹吻合術(shù)后、肝病、果糖尿、乳糖及半乳糖尿等。

　　(3)藥物：糖皮質(zhì)激素、較多量的排鉀利尿劑，如噻嗪類、呋噻米，口服避孕藥等均可有抑制胰島素或?qū)�抗胰島素作用。

　　☆☆☆☆☆考點3：糖尿病的輔助檢查;

　　1.尿糖

　　是診斷糖尿病線索之一，但由于影響因素甚多及診斷手段的進步，目前已不作為診斷及療效考核的指標。尿糖陰性不能排除糖尿病診斷，并發(fā)腎小球硬化癥時，腎小球濾過率降低，腎閾升高，此時血糖雖高而尿糖可呈假陰性。反之，如腎閾降低，如妊娠時血糖正常，但尿糖可呈陽性;

　　2.血葡萄糖測定

　　血糖升高是診斷糖尿病的主要依據(jù)，也是療效考核的主要指標。由于絕大多數(shù)為2型病人，所以要十分重視與強調(diào)餐后2小時血糖對該型患者的診斷及療效考核上的作用。

　　3.葡萄糖耐量試驗

　　對于血糖高于正常而又未達診斷糖尿病標準者，須進行口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)。WHO推薦成人口服葡萄糖量為75g。此試驗應(yīng)在清晨進行，禁食至少10小時，且在進行前須每日進碳水化合物量不少于200g。

　　4.糖化血紅蛋白和糖化白蛋白測定

　　血紅蛋白中A1可與血中葡萄糖非酶結(jié)合，與血糖濃度呈正相關(guān)，且為不可逆反應(yīng)，其中以糖化血紅蛋白Alc(GHbAlc)為最多;能穩(wěn)定反映抽血前2個月或更多時間的血糖狀況，可彌補血糖只反映瞬時、即刻血糖之不足。為病人長期血糖控制與否的重要指標。同理，血漿蛋白也可與葡萄糖發(fā)生非酶結(jié)合，而形成果糖胺，反映2～3周內(nèi)病人血糖控制水平，為短期血糖控制指標。但此二者均不能作為診斷糖尿病的依據(jù)。

　　5.血漿胰島素和C肽測定

　　胰島素可作為B細胞分泌胰島素功能的指標;C肽和胰島素以等分子量從胰島生成及釋放;由于影響因素較少，理論上能較準確反映胰島B細胞功能。正常人口服葡萄糖或標準饅頭餐(100g面粉做成的饅頭)后胰島素和C肽在30～60分鐘上升至高峰，胰島素可達基礎(chǔ)值5～10倍，C肽為5～6倍，3～4小時恢復(fù)基礎(chǔ)水平。此二測定有助于了解胰島B細胞功能，幫助對糖尿病進行分型和指導(dǎo)治療，但不作為診斷。

　　第57題

　　試題答案：C

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點2：血吸蟲病的臨床表現(xiàn);

　　血吸蟲的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣。根據(jù)病期早晚、感染輕重、蟲卵沉積部位及人體免疫反應(yīng)不同，臨床分為急性、慢性、與晚期血吸蟲病和異位損害。

　　1.侵襲期

　　自尾蚴侵入體內(nèi)至其成熟產(chǎn)卵的一段時期，平均1個月左右。癥狀主要由幼蟲機械性損害及其代謝產(chǎn)物所引起。

　　2.急性期

　　本期一般見于初次大量感染1個月以后，相當于蟲體成熟并大量產(chǎn)卵時期。臨床上常有如下特點：發(fā)熱：為本期主要的癥狀，發(fā)熱的高低，期限和熱型視感染輕重而異。胃腸道癥狀：蟲卵在腸道，特別是降結(jié)腸，乙狀結(jié)腸和直腸大量沉積，造成急性炎癥，患者出現(xiàn)腹痛和腹瀉。肝脾腫大：絕大多數(shù)急性期患者有肝臟腫大，系由于大量蟲卵結(jié)節(jié)形成，引起周圍組織充血、水腫，造成肝臟急劇腫大，其質(zhì)軟，且有壓叩痛。左右二葉均見腫大，以右葉更為明顯，可能與腸系膜下靜脈血流主要回人肝右葉有關(guān)。脾臟受蟲卵毒素刺激而充血腫大，可明顯觸及。肺部癥狀：咳嗽相當多見，可有胸痛，血痰等癥狀。肺部體征不明顯，但X線攝片可見肺紋理增重，片狀陰影，粟粒樣改變等。

　　3.慢性期

　　多因急性期未曾發(fā)現(xiàn)，未治療或治療不徹底，或多次少量重復(fù)感染等原因，逐漸發(fā)展成慢性。

　　4.晚期

　　病人極度消瘦，出現(xiàn)營養(yǎng)不良性水腫，此時肝硬化多發(fā)展至后期，因門靜脈栓塞形成，側(cè)支循環(huán)障礙，出現(xiàn)腹水、巨脾，腹壁靜脈怒張等晚期嚴重癥狀�；颊呖呻S時因門靜脈高壓而引起食管靜脈破裂，造成致命性上消化道出血，或因此誘發(fā)肝功能衰竭。此外，性機能往往減退，乃因嚴重肝損害引起全身營養(yǎng)不良和對激素滅能作用減弱，垂體機能受到抑制，性腺及其它內(nèi)分泌腺亦產(chǎn)生了不同程度的萎縮所致。患者面容蒼老而消瘦，常有面部褐色素沉著、貧血、營養(yǎng)不良性水腫等。晚期時肝臟縮小，表面不平，質(zhì)地堅硬，脾臟漸呈充血性腫大。

　　5.異位損害

　　系指在偶然的情況下成蟲或蟲卵可超出其正常寄生的門靜脈系統(tǒng)，而在異常部位造成病變，臨床上以肺及腦部病變較為常見。腦損害時可有腦炎表現(xiàn)或以局限性癲癇反復(fù)發(fā)作為主，肺部損害輕者可無呼吸道癥狀，重者類似粟粒性肺結(jié)核或支氣管炎，咳嗽最為常見，大都干咳少痰，胸部檢查偶可聞及干性或濕性啰音。胸部X線片檢查大多數(shù)有明顯的肺實質(zhì)病變，早期見兩側(cè)肺紋增加，繼而肺出現(xiàn)散在性點狀浸潤，邊緣模糊，以中下部為多。病變一般在3～6個月后逐漸消失。偶見蟲卵沉積胃幽門部或胃底部粘膜下層，可見組織增生，胃壁增厚、肉芽腫、息肉等改變，形成潰瘍時，常有嘔血及幽門梗阻等引起的臨床表現(xiàn)，常可誤診為潰瘍病或胃癌。此外，偶見蟲卵沉積皮膚、輸卵管、子宮頸、心包、胰腺、腎上腺、睪丸、附睪等部位，引起局部病變。

　　第58題

　　試題答案：D

　　第59題

　　試題答案：B

　　第60題

　　試題答案：B

　　試題解析：

　　青光眼病史的病人禁用三環(huán)類抗抑郁藥物，可用選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRI)。

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