2012年臨床助理醫(yī)師專業(yè)考試輔導(dǎo)：肝豆?fàn)詈俗冃?/h1>

來源：考試吧（Exam8.com）　2011-12-28 10:09:09　【考試吧：中國教育培訓(xùn)第一門戶】　模擬考場

　　實驗室及其他檢查

　　一、血清銅藍(lán)蛋白可用酶法或免疫化學(xué)法檢查，正常值1.3～2.6μmol/L(20～40mg/dL)。在僅有肝臟損傷表現(xiàn)的患者中，85%低于1.3μmol/L，但銅藍(lán)蛋白降低本身不是Wilson病的一診斷指標(biāo)。雜合子血清銅藍(lán)蛋白水平低下，25%患慢性活動性肝炎者血清銅藍(lán)蛋白低下，15%Wilson病伴嚴(yán)重慢性活動性肝病者血清銅藍(lán)蛋白正常。

　　二、非銅藍(lán)蛋白血清銅正常人與白蛋白和氨基酸結(jié)合的銅為15～20μg/L，未經(jīng)治療的Wilson病患者血清該類銅含量可達(dá)500μg/L，但其他肝、膽病變也可升高，因而診斷價值不大。

　　三、尿銅正常人<40μg/24h，Ⅰ期后或有臨床表現(xiàn)的Wilson病可達(dá)100μg/24h以上;Ⅱ期患者偶有增至>1000μg/24h者。但是，其他肝硬化、慢性活動性肝炎、膽汁淤積包括原發(fā)性膽汁性肝硬化也可升高，因而診斷價值不大，但可用作隨診D-青霉胺治療效果的一指標(biāo)。

　　四、肝銅正常含量為15～55μg/g干重，未經(jīng)治療的Wilson病達(dá)250～3000μg/g干重，<250μg/g干重者可除外Wilson病。但是原發(fā)性膽汁性肝硬化、原發(fā)性硬化性膽管炎、肝外膽管阻塞、膽管閉鎖、肝內(nèi)膽汁淤積或其他膽道疾病均可致肝銅增高，因而肝銅增高本身對Wilson病診斷價值不大。

　　五、放射性核素銅滲入試驗在診斷困難的情況下，如Wilson病銅藍(lán)蛋白正常，雜合子有基因缺陷，其他疾病伴隨因而有K-F環(huán)，肝、尿銅都增加，而又不充許肝穿刺活檢時，可用此試驗�？诜�“Cu 2mg，于1、2、4、24、48h，測血清核素活力，正常人口服后1～2h出現(xiàn)高數(shù)，以后下降，隨后用64Cu參與銅藍(lán)蛋白合成而釋放至血液，在48h內(nèi)緩慢上升，Wilson病時，起始1～2h出現(xiàn)高峰，但下降后，64Cu很少或根本不能參與銅藍(lán)蛋白合成，因而血清放射活性不再加升。

　　診斷和鑒別診斷

　　對于兒童和青年的慢活肝、暴發(fā)性肝炎或肝硬化患者，須考慮除外本病。K-F環(huán)、血銅藍(lán)蛋白、尿銅測定是必要的診斷步驟。肝組織活檢一是觀察組織變化，二是測銅含量，因而多有確診價值，必要時作64Cu結(jié)合試驗。另外，應(yīng)用DNA限制性長度多態(tài)性連鎖分析對研究和發(fā)現(xiàn)雜合子，診斷Wilson病都有幫助。本病臨床表現(xiàn)復(fù)雜，應(yīng)注意與急性、慢性肝炎、肝硬化鑒別;表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀主要與小舞蹈病、青少年起病的Huntington 病、扭轉(zhuǎn)痙攣、帕金森和精神病等鑒別。

　　治療

　　治療的原則是低銅飲食、用藥物減少銅的吸收和增加銅的排出，治療越早越好，對癥狀前期患者也要及時治療。

　　一、低銅飲食含銅高的食物如貝殼類海產(chǎn)品、動物肝臟、硬果類、可可和巧克力等應(yīng)限制，使每日銅攝入低于1.5mg，飲用水應(yīng)軟化。高氨基酸、高蛋白飲食能促進(jìn)尿銅的排泄。

　　二、藥物治療

　　1、青霉胺為首選藥，成功的關(guān)鍵是早期診斷早期治療。初始劑量為每日1～2g，分4次餐前服用，可逆轉(zhuǎn)或減輕肝、神經(jīng)和精神病變。病變緩解快慢個體差異很大，可數(shù)星期迅速康復(fù)，也可數(shù)年不見好轉(zhuǎn)，有時甚至出現(xiàn)神經(jīng)癥狀加重，后者可加大青霉胺用量至每日4g，數(shù)年后，癥狀明顯改善，病情穩(wěn)定后可減至每日1g，終身服藥。副反應(yīng)有過敏反應(yīng)，白細(xì)胞和血小板減少，再生障礙性貧血，蛋白尿和紅斑狼瘡樣綜合征。如遇過敏反應(yīng)可脫敏后再用。

　　2、鋅制劑可抑制銅在腸道內(nèi)的吸收，鋅可促使腸道產(chǎn)生銅結(jié)合蛋白，使銅與腸粘膜隔離，用硫酸鋅或醋酸鋅制劑每次50mg，每日3次，餐間服。

　　3、其他絡(luò)合劑

　　(1)三乙基四胺：療效及藥理作用與D-青霉素基本相同。成人1.2g/d口服，副作用小，可用于青霉素毒性反應(yīng)患者，但價格昂貴。

　　(2)二巰基丁二酸鈉：為含巰基的低毒性高效重金屬絡(luò)合劑，可結(jié)合血中游離的銅、組織中與酶結(jié)合的銅離子。形成低毒性硫醇化合物經(jīng)尿中排出;10%葡萄糖液40ml緩慢靜注，1-2次每天，5-7天為一療程，可間斷用藥數(shù)療程，可有牙齦出血和鼻出血等副作用。

　　三、對癥治療

　　肌強(qiáng)直及震顫可用安坦或金剛烷胺，癥狀明顯者可用美多巴和息寧;精神癥狀明顯者給與抗精神病藥，智力減退者可用促智藥。補(bǔ)充維生素D、鈣劑。對于上消化道出血、食管胃底靜脈曲張、腹水等治療同其他原因所致的相同病變。

　　四、手術(shù)治療

　　嚴(yán)重脾功能亢進(jìn)導(dǎo)致長期白細(xì)胞和血小板顯著減少者，常容易出血和感染，青霉胺也可使白細(xì)胞和血小板減少，這類患者可行脾切除術(shù)，治療無效的嚴(yán)重病例可考慮肝移植。