2012年臨床助理醫(yī)師專業(yè)考試輔導(dǎo)：脊髓壓迫癥

　　診斷

　　一、是否為壓迫性脊髓病壓迫性脊髓病癥狀發(fā)展完全后診斷不難。慢性壓迫性脊髓病起病緩慢，逐漸進(jìn)展，病灶常從一側(cè)開始，早期有根痛癥狀，以后由脊髓部分受壓而發(fā)展至橫貫性脊髓損害癥狀;急性脊髓壓迫癥起病急，常在短期內(nèi)表現(xiàn)為脊髓橫貫性損害。脊髓壓迫癥常有椎管梗阻，并有各種影象學(xué)異常所見。

　　二、壓迫性脊髓病變的定位可根據(jù)臨床癥狀的發(fā)展過程，神經(jīng)系統(tǒng)的陽性體征以及有關(guān)輔助檢查的陽性所見進(jìn)行縱橫兩方面的定位。

　　1、縱定位：主要在于確定壓迫性病變的上界。其中以神經(jīng)根痛和感覺過敏的部位、感覺障礙的平面及脊柱壓痛部位參考價(jià)值最大，反射改變和肌萎縮也有一定意義。確切定位常需借助于脊柱折片和脊髓造影等神經(jīng)影象學(xué)診斷。

　　2、橫定位：主要在于區(qū)分髓外和髓內(nèi)病變。髓內(nèi)病變的根痛少見，痛溫覺障礙多自上向下發(fā)展，有時(shí)可有鞍區(qū)感覺保留，感覺分離，節(jié)段性肌肉癱瘓和萎縮多見，錐體束性癱瘓出現(xiàn)晚而輕，膀胱直腸障礙出現(xiàn)較早，椎管梗阻較晚，腦脊液蛋白含量可無異常。髓外病變的早期常有根痛，感覺障礙自下向上發(fā)展，無鞍區(qū)感覺保留，錐體束性癱瘓明顯，通常有由半橫貫發(fā)展到橫貫損害的過程，椎管梗阻早而明顯、腦脊液蛋白含量多有明顯增高。

　　三、壓迫性脊髓病變的定性

　　1、腫瘤：脊椎的惡性腫瘤或轉(zhuǎn)移癌常有劇痛，發(fā)病后進(jìn)展快，一般情況差，可找到原發(fā)病灶，脊椎X片有陽性發(fā)現(xiàn)。脊髓腫瘤起病緩慢，先有根痛，而后出現(xiàn)脊髓半橫貫及全橫貫損害癥狀。

　　2、炎癥：脊柱結(jié)核以胸椎最多見，有背痛、運(yùn)動(dòng)受限、脊椎壓痛，可突發(fā)癱瘓，X片可見椎體破壞，椎間隙變窄和椎旁寒性膿瘍陰影，以及身體其它部位的結(jié)核灶。硬脊膜外膿腫，病前常有皮膚或全身化膿性感染史，病程急或亞急性，有全身中毒癥狀，局部疼痛明顯，壓迫平面常迅速上升，腦脊液可有炎性改變，脊髓相應(yīng)節(jié)段硬脊膜外穿刺可發(fā)現(xiàn)膿液。脊髓蛛網(wǎng)膜炎好發(fā)于成年人，病前常有外傷、感染等歷史，一般起病較緩慢，病程遷延而常有反復(fù)，體征零亂、彌散而多樣化，脊髓造影可有燭淚狀表現(xiàn)。

　　3、脊柱、脊髓外傷：有明確外傷史，癥狀緊見于外傷之后。脊柱X線檢查可有相應(yīng)的陽性征象。

　　4、脊柱變性或先天畸形：頸椎病的骨質(zhì)增生和椎間孔狹窄，可產(chǎn)生神經(jīng)根壓迫癥狀;椎間盤變性椎間隙狹窄、突出的纖維環(huán)軟骨化或骨化、以及硬膜或黃韌帶增厚，可使椎管管腔狹窄而閣下脊髓壓迫癥狀，病人常有頸疼痛和活動(dòng)受限，X線檢查有助診斷。急性椎間盤脫出，以腰段最常見，頸段次之，胸段偶見，一般均在負(fù)重，扭傷后迅速起病。頸、胸段椎間盤脫出可產(chǎn)生頸髓或胸髓的壓迫癥狀，腰段中央型椎間盤脫出引起馬尾神經(jīng)根壓迫癥狀，脊椎CT等影象檢查可確診。脊柱發(fā)育畸形，脊柱來重后彎和側(cè)彎等也可引起脊髓受壓，可通過臨床檢查和X一拍片診斷。

　　5、脊髓血管�。杭顾柩�管畸形可引起短暫或持續(xù)的根性疼痛和癱瘓，常有明顯復(fù)發(fā)緩解，有時(shí)因突然脊髓網(wǎng)膜下腔出血而始被發(fā)現(xiàn)，脊髓血管造影可協(xié)助確診。

　　鑒別診斷

　　一、急性脊髓炎急性起病，呈橫貫性脊髓損傷癥狀、體征，數(shù)小時(shí)至2-3日達(dá)到高峰，急性期椎管內(nèi)有梗阻，CSF蛋白含量可增高，MRI顯示病變節(jié)段脊髓水腫增粗，酷似髓內(nèi)腫瘤，但對病情好轉(zhuǎn)水腫可完全消退。

　　二、脊髓空洞癥起病隱襲，病程長，病變多位于下頸段及上胸段，須與髓內(nèi)占位性病變鑒別。表現(xiàn)為病變水平以下分離性感覺障礙，下肢錐體束征。皮膚營養(yǎng)明顯改變，根痛少見。腰穿無梗阻現(xiàn)象，CSF檢查正常，MRI可顯示脊髓內(nèi)長條形空洞。

　　三、當(dāng)本病早期僅有神經(jīng)根痛時(shí)，應(yīng)注意與脊神經(jīng)根炎、神經(jīng)痛性肌萎縮、前斜角肌綜合征等區(qū)別。此外，胸膜炎、心絞痛、膽石癥、腎結(jié)石、胃十二指腸潰瘍等內(nèi)臟疾病也可誤認(rèn)為根痛，應(yīng)注意排除。

　　治療

　　一、根據(jù)病變部位和病變性質(zhì)決定治療方法。良性腫瘤者應(yīng)予腫瘤切除之;頸椎病和椎管狹窄者應(yīng)作椎管減壓，椎間盤突出者應(yīng)作髓核摘除;硬膜外轉(zhuǎn)移腫瘤或淋巴瘤者應(yīng)作放射治療或化學(xué)治療;髓內(nèi)腫瘤者應(yīng)視病灶邊界是否清楚予以腫瘤摘除或放射治療。

　　二、急性脊髓壓迫更需抓緊時(shí)機(jī)，在起病6小時(shí)內(nèi)減壓，如硬脊膜外膿腫應(yīng)盡其手術(shù)并給與足量抗生素，脊柱結(jié)核在根治術(shù)同時(shí)抗結(jié)核治療。

　　三、對癥治療：保持皮膚干燥，避免發(fā)生褥瘡，保持大小便通暢，防止尿路感染，對癱肢進(jìn)行按摩、鍛煉;如為高位癱瘓、注意護(hù)呼吸機(jī)能和預(yù)防肺部感染。

　　預(yù)后

　　脊髓壓迫癥的預(yù)后受多種因素影響，如病變性質(zhì)和受壓時(shí)間的長短。良性腫瘤病者腫瘤切除后預(yù)后良好;髓內(nèi)腫瘤和炎癥性壓迫癥者預(yù)后較差。壓迫的時(shí)間越短，脊髓功能損害越小，手術(shù)后預(yù)后良好;已有并發(fā)尿路感染，褥瘡者預(yù)后差。