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2012臨床助理醫(yī)師《實踐技能》輔導(dǎo):腹膜腔穿刺術(shù)

  一、腹膜腔穿刺術(shù)的術(shù)前準備

  腹膜腔穿刺術(shù)的適應(yīng)證

  1.診斷未明的腹部損傷、腹腔積液,可作診斷性穿刺。

  2.大量腹腔積液致腹部脹痛或呼吸困難時,可穿刺放液以緩解癥狀。

  3.某些疾病如腹腔感染、腫瘤、結(jié)核等可以腹腔給藥治療。

  腹膜腔穿刺術(shù)的術(shù)前準備

  1.了解、熟悉病人病情。

  2.與病人及家屬談話,交代檢查目的、大致過程、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等,并簽字。

  3.術(shù)前囑患者排尿以防穿刺損傷膀胱。

  4.器械準備:腹腔穿刺包、消毒劑、麻醉劑、無菌棉簽、手套、洞巾、注射器、紗布以及膠布。

  二、腹膜腔穿刺術(shù)的操作步驟

  1.根據(jù)病情和需要可取平臥位、半臥位或稍左側(cè)臥位,并盡量使病人舒適,以便能耐受較長手術(shù)時間。

  2.選擇適宜的穿刺點①左下腹部臍與髂前上棘連線的中、外1/3交點處,不易損傷腹壁動脈;②側(cè)臥位穿刺點在臍水平線與腋前線或腋中線交叉處較為安全,常用于診斷性穿刺;③臍與恥骨聯(lián)合連線的中點上方1.0cm,稍偏左或偏右1.0~1.5cm處,無重要器官且易愈合;④少數(shù)積液或包裹性積液,可在B超引導(dǎo)下定位穿刺。

  3.戴無菌手套,穿刺部位常規(guī)消毒及蓋洞巾,用2%利多卡因自皮膚至腹膜壁層做局部麻醉。

  4.術(shù)者用左手固定穿刺部皮膚,右手持針經(jīng)麻醉處垂直刺入腹壁,然后傾斜45°~60°,進1~2cm后再垂直刺于腹膜層,待感針峰抵抗感突然消失時,表示針頭已穿過腹膜壁層即可抽取腹水,并將抽出液放入試管中送檢。作診斷性穿刺時,可直接用20ml或50ml注射針及適當(dāng)針頭進行。大量放液時,可用8號或9號針頭,并在針座接一橡皮管,再夾輸液夾子以調(diào)節(jié)速度,將腹水引入容器中以備測量和化驗檢查。注意放液不宜過多過快,肝硬化患者一般一次不宜超過3000ml.

  5.放液后拔出穿刺針,覆蓋消毒紗布,以手指壓迫數(shù)分鐘,再用膠布固定。大量放液后,需束以多頭腹帶,以防腹壓驟降、內(nèi)臟血管擴張起血壓下降或休克。

  三、胸膜腔穿刺術(shù)的操作方法

  1.囑患者取坐位面向椅背,兩前臂置椅背上,前額伏于前臂上,自然呼吸。不能起床者可取半坐位,患側(cè)前臂上舉抱于枕部。

  2.穿刺點可行超聲波定位,或選在胸部叩診實音最明顯部位進行,胸液較多時一般常取肩胛線或腋后線第7~8肋間,有時也選腋中線第6~7肋間或腋前線第5肋間隙為穿刺點。包裹性積液可結(jié)合X線胸透或B型超聲檢查確定穿刺方向與深度,以確保穿刺成功。穿刺點用蘸甲紫(龍膽紫)的棉簽在皮膚上作標記。氣胸病人選擇鎖骨中線第二肋間或腋中線第4~5肋間。

  3.戴無菌手套,常規(guī)消毒皮膚,覆蓋消毒洞巾。

  4.選下一肋骨的上緣為穿刺點,用2%利多卡因局部麻醉,先注射皮下出現(xiàn)皮膚橘皮樣皮丘改變,然后自皮至胸膜層進行逐次麻醉。

  5.術(shù)者以左手指與中指固定穿刺部位的皮膚,右手將穿刺針在局麻部位緩緩刺入,當(dāng)針鋒抵抗感突然消失時,表明已穿入胸膜腔。助手用止血鉗協(xié)助固定穿刺針,以防刺入過深損傷肺組織。穿刺針可應(yīng)用三通穿刺針或較粗的長針后接膠皮管,穿刺前應(yīng)關(guān)閉三通針,先將膠皮管用止血鉗夾住,然后進行穿刺。穿入胸膜腔后再轉(zhuǎn)動三通活栓使其與外界相通,或松開膠皮管止血鉗,抽取胸腔積液。

  如用較粗的長穿刺針代替胸腔穿刺針時,應(yīng)先將針座后連接的膠皮管用血管鉗夾住,然后進行穿刺,進入胸腔后再接上注射器,松開止血鉗,抽吸胸腔內(nèi)積液,抽滿后再次用血管鉗夾閉膠管,爾后取下注射器,將液體注入彎盤,記量或送檢。

  6.抽液結(jié)束拔出穿刺針,覆蓋無菌紗布,稍用力壓迫片刻,用膠布固定后囑患者靜臥。

  四、腹膜腔穿刺術(shù)的注意事項

  1.腹腔穿刺前須告知患者排尿,排空膀胱,以防穿刺時損傷充盈膀胱。

  2.放液不宜過快過多,一次放液通常3000ml~4000ml.

  3.若腹腔積液流出不暢,可將穿刺針稍作移動或稍變換體位。

  4.術(shù)中應(yīng)隨時詢問病人有無頭暈、惡心、心悸等癥狀,并密切觀察病人呼吸、脈搏及面色等,若有異常應(yīng)停止操作,并作適當(dāng)處理。

  5.放液后應(yīng)拔出穿刺針,覆蓋消毒紗布,再用膠布固定。大量放液后應(yīng)束以多頭腹帶,以防腹壓驟降,內(nèi)臟血管擴張引起休克。

  6.對大量腹水病人,為防止漏出,可斜行進針,皮下行駛1~2cm后再進入腹腔。術(shù)后囑病人平臥,并使穿刺孔位于上方以免腹水漏出。若有漏出,可用蝶形膠布或火棉膠粘貼。

  7.作診斷性穿刺時,應(yīng)立即送驗腹腔積液常規(guī)、生化、細菌培養(yǎng)和脫落細胞檢查。

  腹膜腔穿刺術(shù)的禁忌證

  1.肝性腦病先兆:放腹腔積液可加速肝性腦病發(fā)作。

  2.結(jié)核性腹膜炎有粘連性包塊者。

  3.非腹腔積液患者,包括巨大卵巢囊腫,包蟲病性囊性包塊。

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