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臨床助理醫(yī)師考試

2013臨床助理醫(yī)師考試婦產(chǎn)科學(xué)復(fù)習(xí)重點(diǎn)(4)

  第四單元 妊娠診斷

  早期妊娠的診斷

  1.病史與癥狀

  (1)停經(jīng):生育年齡婦女,平時(shí)月經(jīng)周期規(guī)則,一旦月經(jīng)過期10日或以上,應(yīng)疑為妊娠。停經(jīng)是已婚婦女可能妊娠最早與最重要的癥狀狀。哺乳期婦女雖未恢復(fù)月經(jīng),仍可能再次妊娠。

  (2)早孕反應(yīng):約半數(shù)婦女于妊娠早期(停經(jīng)6周左右)出現(xiàn)頭暈、乏力、嗜睡、流涎、食欲不振、喜食酸物或厭惡油膩、惡心、晨起嘔吐等,稱為早孕反應(yīng)。惡心、晨起嘔吐與體內(nèi)HCG增多、胃酸分泌減少以及胃排空時(shí)間延長可能有關(guān),多于妊娠12周左右自行消失。

  (3)尿頻:于妊娠早期出現(xiàn)尿頻,系增大的前傾子宮在盆腔內(nèi)壓迫膀胱所致。

  2.檢查與體征

  (1)乳房的變化:乳房逐漸增大,孕婦自覺乳房輕度脹痛及乳頭疼痛。哺乳期婦女一旦受孕,乳汁常明顯減少。檢查見乳頭及其周圍皮膚(乳暈)著色加深,乳暈周圍有蒙氏結(jié)節(jié)顯現(xiàn)。

  (2)生殖器官的變化:于妊娠6~8周可見陰道壁及宮頸充血,呈紫藍(lán)色。雙合診檢查發(fā)現(xiàn)宮頸變軟,子宮峽部極軟,感覺宮頸與宮體似不相連,稱為黑加征。隨妊娠進(jìn)展,子宮體增大變軟,于妊娠5~6周子宮體呈球形,妊娠8周子宮體約為非孕子宮體的2倍,妊娠12周時(shí)約為非孕子宮體的3倍。當(dāng)子宮底超出骨盆腔時(shí),可在恥骨聯(lián)合上方觸及。

  3.輔助檢查

  (1)B型超聲顯像法:在增大的子宮輪廓中,見到來自羊膜囊的圓形光環(huán),妊娠環(huán)內(nèi)為液性暗區(qū)(羊水)。最早在妊娠5周時(shí)見到妊娠環(huán)。若在妊娠環(huán)內(nèi)見到有節(jié)律的胎心搏動(dòng)和胎動(dòng),可確診為早期妊娠活胎。

  (2)妊娠試驗(yàn):孕婦尿液含有HCG,用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè),若為陽性表明受檢者尿中含有HCG,可以協(xié)助診斷早期妊娠。

  (3)宮頸粘液檢查:宮頸粘液涂片干燥后光鏡下見到排列成行的橢圓體,則早期妊娠的可能性大。

  (4)黃體酮試驗(yàn):利用孕激素在體內(nèi)突然撤退能引起子宮出血的原理,每日肌注黃體酮注射液20mg,連用3日,停藥后觀察2~7日,若超過7日仍未出現(xiàn)陰道流血,則早期妊娠的可能性很大。

  (5)基礎(chǔ)體溫測(cè)定:具有雙相型體溫的婦女,停經(jīng)后高溫相持續(xù)18日不見下降,早期妊娠的可能性大。

  中期妊娠的診斷

  1.病史與癥狀

  有早期妊娠的經(jīng)過,并感到腹部逐漸增大。妊娠18~20周孕婦自覺胎動(dòng),經(jīng)產(chǎn)婦出現(xiàn)早些。正常胎動(dòng)每小時(shí)約3~5次。

  2.檢查與體征

  (1)子宮增大:腹部檢查時(shí)可見隆起的子宮,宮底隨妊娠進(jìn)展逐漸增高,手測(cè)宮底高度或尺測(cè)恥上子宮長度可以初步估計(jì)胎兒大小及孕周。正常情況下,宮底高度在孕滿36周時(shí)最高,至孕足月時(shí)略有下降。詳見下表:

  (2)胎動(dòng):胎兒在子宮內(nèi)的活動(dòng)稱為胎動(dòng)。孕婦于妊娠18~20周開始自覺胎動(dòng),胎動(dòng)每小時(shí)3~5次。

  (3)胎兒心音:妊娠18~20周用聽診器經(jīng)孕婦腹壁能聽到胎兒心音。每分鐘120~160次。妊娠24周以前,胎兒心音多在臍下正中或稍偏左、右聽到。于妊娠24周以后,胎兒心音多在胎背所在側(cè)聽得最清楚。子宮雜音為血液流過擴(kuò)大的子宮血管時(shí)出現(xiàn)的吹風(fēng)樣低音響。腹主動(dòng)脈音為咚咚樣強(qiáng)音響,兩種雜音均與孕婦脈搏數(shù)相一致。胎動(dòng)音為強(qiáng)弱不一的無節(jié)律音響。臍帶雜音為與胎心率一致的吹風(fēng)樣低音響。

  (4)胎體:于妊娠24周以后,觸診時(shí)已能區(qū)分胎頭、胎背、胎臀和胎兒肢體。胎頭圓而硬,有浮球感;胎背寬而平坦;胎臀寬而軟,形狀略不規(guī)則;胎兒肢體小且有不規(guī)則活動(dòng)。

  3.輔助檢查

  (1)超聲檢測(cè):B型超聲顯像法不僅能顯示胎兒數(shù)目、胎產(chǎn)式、胎先露、胎方位、有無胎心搏動(dòng)以及胎盤位置,且能測(cè)量胎頭雙頂徑等多條徑線,并可觀察有無胎兒畸形。超聲多普勒法能探出胎心音、胎動(dòng)音、臍帶血流音及胎盤血流音等。

  (2)胎兒心電圖:于妊娠12周以后即能顯示較規(guī)律的心電圖形。國內(nèi)常用間接法檢測(cè)。

  胎產(chǎn)式、胎先露、胎方位

  胎兒在子宮內(nèi)的姿勢(shì)(簡稱胎勢(shì))為:胎頭俯屈,頦部貼近胸壁,脊柱略前彎,四肢屈曲交叉于胸腹前,其體積及體表面積均明顯縮小,整個(gè)胎體成為頭端小,臀端大的橢圓形,以適應(yīng)妊娠晚期橢圓形宮腔的形狀。

  1.胎產(chǎn)式

  胎體縱軸與母體縱軸的關(guān)系稱為胎產(chǎn)式。兩縱軸平行者稱為縱產(chǎn)式,兩縱軸垂直者稱為橫產(chǎn)式。兩縱軸交叉呈角度者稱為斜產(chǎn)式,屬暫時(shí)性,在分娩過程中多數(shù)轉(zhuǎn)為縱產(chǎn)式,偶爾轉(zhuǎn)成橫產(chǎn)式。

  2.胎先露

  最先進(jìn)入骨盆入口的胎兒部分稱為胎先露。縱產(chǎn)式有頭先露及臀先露,橫產(chǎn)式為肩先露。頭先露因胎頭屈伸程度不同,又分為枕先露、前囟先露、額先露及面先露。臀先露因入盆的先露部分不同,又分為混合臀先露、單臀先露、單足先露和雙足先露。偶見頭先露或臀先露與胎手或胎足同時(shí)入盆,稱為復(fù)合先露。

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